分級(jí)診療制度下區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)能力現(xiàn)狀調(diào)查及對(duì)策研究

石靜華 楊平 羅昌韋 王守銀

563002貴州省遵義市第一人民醫(yī)院1

563000貴州省遵義市匯川區(qū)人民醫(yī)院2

為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)指導(dǎo)意見(jiàn)》的精神，準(zhǔn)確掌握某區(qū)域基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)能力的現(xiàn)狀，課題組于2017年12月-2018年5月對(duì)區(qū)域內(nèi)13 個(gè)基層衛(wèi)生院護(hù)理人員基本情況和服務(wù)能力進(jìn)行實(shí)地查看和走訪，發(fā)現(xiàn)在護(hù)理管理、內(nèi)涵建設(shè)方面均存在一些問(wèn)題，現(xiàn)將存在的問(wèn)題及下一步的工作思路進(jìn)行匯總。

存在問(wèn)題

護(hù)理管理方面：①護(hù)理管理制度不健全：區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院護(hù)理管理制度陳舊，護(hù)理管理者沒(méi)有結(jié)合實(shí)際情況制定科學(xué)、合理的護(hù)理管理制度，對(duì)護(hù)理工作的所有流程沒(méi)有明確，缺乏相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行評(píng)估、考核，獎(jiǎng)懲措施落實(shí)不到位。②護(hù)士長(zhǎng)管理能力有待提高：護(hù)士長(zhǎng)是學(xué)科帶頭人，護(hù)理質(zhì)量的優(yōu)劣與護(hù)士長(zhǎng)的管理能力有很大關(guān)系。調(diào)研發(fā)現(xiàn)基層護(hù)士長(zhǎng)科學(xué)化管理知識(shí)和管理經(jīng)驗(yàn)欠缺，風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)不強(qiáng)，多數(shù)時(shí)間忙于事務(wù)性工作，抓護(hù)理質(zhì)量的時(shí)間、精力和能力不夠[1]，使得護(hù)理質(zhì)量受到較大影響。③護(hù)理質(zhì)量控制體系不健全：調(diào)研發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院沒(méi)有規(guī)范的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，科室沒(méi)有開(kāi)展質(zhì)量控制工作，護(hù)士每天忙于打針輸液，沒(méi)有對(duì)存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論分析，對(duì)質(zhì)量安全意識(shí)薄弱，以至于護(hù)理問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量難以提高。④管理人員不重視在職培訓(xùn)教育：基層醫(yī)院由于人力資源的原因，護(hù)士長(zhǎng)只注重護(hù)士的常規(guī)工作完成情況，沒(méi)有時(shí)間進(jìn)行在職培訓(xùn)工作，沒(méi)有多余的人員外派學(xué)習(xí)，導(dǎo)致護(hù)士在業(yè)務(wù)技術(shù)提升方面受到很大的限制。

護(hù)理人力資源不足，配置不合理：2017年全區(qū)護(hù)士總數(shù)146 人，其中在編護(hù)士占護(hù)士總數(shù)的26%，30 歲以下護(hù)理人員占67%；中級(jí)以上職稱占9%，初級(jí)職稱占91%；中專學(xué)歷占27%，大專學(xué)歷占37%，本科占36%。護(hù)理人員除了完成治療護(hù)理工作外，還從事許多非護(hù)理工作。除此之外，許多基層醫(yī)院行政辦公室、醫(yī)保中心、結(jié)算中心等的工作人員大多數(shù)是護(hù)理人員擔(dān)任，這部分人雖然在管理崗位，但占用了護(hù)理編制，在職稱評(píng)審及聘任時(shí)占取的是護(hù)理人員指標(biāo)，這樣既浪費(fèi)了護(hù)理人力資源，也不利于護(hù)理工作的發(fā)展[2]。

護(hù)士安全意識(shí)薄弱：護(hù)士在工作中沒(méi)有認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)范和核心制度，各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位，隨意性較大，存在很大的安全隱患。

護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平有限：2018年5月衛(wèi)生行政主管部門抽查每家醫(yī)院4～5名護(hù)士進(jìn)行基礎(chǔ)理論和技能操作考核，考核之前1 個(gè)月下發(fā)考試范圍(基礎(chǔ)護(hù)理第五版)，考試成績(jī)80分為合格。通過(guò)成績(jī)反饋出護(hù)理人員操作欠規(guī)范，理論知識(shí)掌握不好，基層醫(yī)院護(hù)士操作技能和業(yè)務(wù)知識(shí)亟待提高。比賽成績(jī)，見(jiàn)表1。

護(hù)理人員薪酬待遇低，人員流失比較嚴(yán)重：醫(yī)院為了穩(wěn)定隊(duì)伍，提升業(yè)務(wù)量，制定了相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。但是在運(yùn)行過(guò)程中，不少護(hù)理人員普遍認(rèn)為，其付出與得到不相匹配，經(jīng)常有護(hù)士考取其他醫(yī)院，或辭職轉(zhuǎn)行，醫(yī)院存在人力資源緊缺的情況。

表1 護(hù)士理論和技能比賽成績(jī)(n)

對(duì) 策

為了進(jìn)一步提升基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)能力，區(qū)域衛(wèi)生行政主管部門確定成立區(qū)域護(hù)理質(zhì)控中心，通過(guò)質(zhì)控中心專家的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，不斷提升基層醫(yī)院護(hù)理服務(wù)能力，具體實(shí)施方法如下。

成立區(qū)域護(hù)理質(zhì)量控制中心管理機(jī)構(gòu)：設(shè)置專業(yè)質(zhì)控中心主任、副主任、秘書(shū)以及普通職員等，質(zhì)控人員由具備豐富護(hù)理專業(yè)知識(shí)、技術(shù)，具備創(chuàng)新精神的護(hù)理人員擔(dān)任。

建立健全質(zhì)量管理制度，完善規(guī)章制度：區(qū)域護(hù)理質(zhì)控中心根據(jù)基層醫(yī)院的實(shí)際情況，按照市護(hù)理質(zhì)控中心的要求制定和完善護(hù)理質(zhì)量管理制度和規(guī)章制度，細(xì)化質(zhì)量控制指標(biāo)，規(guī)范護(hù)理人員行為，讓基層護(hù)士做到有章可循，有據(jù)可依。

指導(dǎo)基層醫(yī)院開(kāi)展規(guī)范化護(hù)理質(zhì)量控制工作：指導(dǎo)基層醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)控組，由分管院長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng)，科室人員分別擔(dān)任護(hù)理文件書(shū)寫、病房管理、護(hù)理安全管理、消毒隔離組、藥物品管理組的成員，每個(gè)月召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量工作會(huì)議，每季度召開(kāi)護(hù)理質(zhì)量安全分析會(huì)，對(duì)不良事件、安全隱患進(jìn)行討論，提出整改措施，在全院規(guī)范執(zhí)行。質(zhì)控中心定期在基層醫(yī)院進(jìn)行檢查、指導(dǎo)。基層醫(yī)院有必要在檢查后，針對(duì)護(hù)理管理工作的不足，采取有效措施，進(jìn)而使基層醫(yī)院管理工作符合規(guī)范化質(zhì)控管理的要求[3]。

利用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)對(duì)基層護(hù)士進(jìn)行遠(yuǎn)程培訓(xùn)：在區(qū)衛(wèi)生行政主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，由區(qū)人民醫(yī)院通過(guò)遠(yuǎn)程視頻對(duì)基層醫(yī)院的護(hù)士進(jìn)行理論、技能培訓(xùn)并考核。與此同時(shí)質(zhì)控中心建立基層醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量交流群，提供交流平臺(tái)，專家們隨時(shí)回答護(hù)士長(zhǎng)們提出的問(wèn)題，幫助其解決工作中存在的問(wèn)題和難點(diǎn)。

定期派護(hù)理骨干下鄉(xiāng)指導(dǎo)工作：①走下去幫教：由本院護(hù)理骨干定期到基層醫(yī)院，通過(guò)質(zhì)量評(píng)估、主持查房、護(hù)理會(huì)診、疑難病例討論，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)傳、幫、帶。②請(qǐng)上來(lái)培養(yǎng)：邀請(qǐng)基層醫(yī)院護(hù)理人員到區(qū)人民醫(yī)院免費(fèi)跟班進(jìn)修學(xué)習(xí)，參加短期培訓(xùn)和學(xué)術(shù)講座等多種形式的培訓(xùn)。③全天候指導(dǎo)：基層醫(yī)院遇到解決不了的護(hù)理疑難問(wèn)題，專科護(hù)士隨叫隨到。④互動(dòng)式交流[4]。

建立完善的激勵(lì)機(jī)制：為充分調(diào)動(dòng)基層醫(yī)院護(hù)理人員工作積極性，在績(jī)效機(jī)制方面，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)向臨床護(hù)士給予一定的傾斜，提高臨床護(hù)士的薪酬待遇。臨床科室應(yīng)根據(jù)護(hù)士的工作量、技術(shù)難度、職稱、護(hù)理質(zhì)量以及患者滿意度進(jìn)行績(jī)效考核，績(jī)效考核分?jǐn)?shù)直接與獎(jiǎng)金掛鉤，直接關(guān)系到護(hù)理人員的切身利益。通過(guò)績(jī)效反饋也能夠使護(hù)理人員明確到自己與他人的差距，從而更加努力學(xué)習(xí)進(jìn)步，激發(fā)了學(xué)習(xí)動(dòng)力，形成整個(gè)科室更好的學(xué)習(xí)氛圍。

通過(guò)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前基層醫(yī)院護(hù)士服務(wù)理念陳舊，創(chuàng)新意識(shí)不強(qiáng)，護(hù)理工作處于功能制模式，護(hù)士的?？评碚?、操作技術(shù)水平亟待提高，管理模式需要進(jìn)一步改善。筆者認(rèn)為，區(qū)域護(hù)理質(zhì)控中心以分級(jí)診療制度為契機(jī)，將護(hù)理優(yōu)質(zhì)資源下沉，認(rèn)真開(kāi)展對(duì)口幫扶工作，同時(shí)在全區(qū)建立一系列規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化的同質(zhì)化管理體系，推動(dòng)護(hù)理服務(wù)工作，不斷提升基層醫(yī)院護(hù)理水平和服務(wù)能力。