急性腦卒中靜脈溶栓后出血的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素分析

鄧夢(mèng)琳

400052重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶

急性腦卒中患者在溶栓時(shí)間窗口內(nèi)進(jìn)行溶栓治療是提高搶救成功率的重要路徑，但是部分患者經(jīng)靜脈溶栓治療后仍會(huì)出現(xiàn)腦出血并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重威脅患者生命安全，同時(shí)也是引起醫(yī)患糾紛的重要因素。因此，如何在急性腦卒中靜脈溶栓治療后預(yù)防腦出血成為臨床醫(yī)務(wù)工作者亟需關(guān)注和解決的問(wèn)題。本研究回顧性分析30 例急性腦卒中靜脈溶栓后腦出血患者的病例資料，總結(jié)影響相關(guān)危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年2月收治急性腦卒中行溶栓治療后出血患者30例納入觀察組，同時(shí)選取同期靜脈溶栓治療但未發(fā)生出血患者30例納入對(duì)照組。對(duì)照組男15 例，女15 例，年齡52～79 歲，平均(63.24±3.97)歲；體重指數(shù)18～28 kg/m2，平均(26.5±1.5)kg/m2。觀察組男18 例，女12 例，年齡50～78 歲，平均(63.12±4.05)歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均(26.9±1.1)kg/m2。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者均知情同意，同時(shí)本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦卒中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有急性腦卒中靜脈溶栓治療指征；③年齡≤80 歲；④靜脈溶栓治療后頭顱CT 檢查或MRI 證實(shí)腦出血評(píng)分增加＞4 分，且腦出血與腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分增加存在時(shí)間關(guān)聯(lián)性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3 個(gè)月內(nèi)有腦出血、腦卒中及腦外傷病史；②既往顱內(nèi)腫瘤、腦動(dòng)脈畸形；③合并蛛網(wǎng)膜下腔出血；④靜脈溶栓前血壓＞185/110 mmHg；⑤半年內(nèi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史。

表1 溶栓后出血危險(xiǎn)因素的多元Logistic回歸分析

觀察指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組一般資料、體重指數(shù)、發(fā)病至溶栓治療時(shí)間、慢性病、心房顫動(dòng)、腦白質(zhì)疏松、溶栓前NIHSS評(píng)分以及日常吸煙、飲酒情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0 軟件分析；計(jì)數(shù)資料以(%)或頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多元線性Logistic回歸分析；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

溶栓后出血危險(xiǎn)因素單因素分析：?jiǎn)我蛩胤治鲲@示，蛋白尿(χ2=8.297，P=0.004)、糖 尿病(χ2=5.455，P=0.020)、腦白質(zhì)疏松(χ2=9.774，P=0.002)、溶栓前NIHSS評(píng)分＞22 分(χ2=7.200，P=0.007)是溶栓后出血的危險(xiǎn)因素。年齡、性別、體重指數(shù)、高脂血癥、發(fā)病至溶栓時(shí)間、吸煙、心房顫動(dòng)、高血壓、溶栓前空腹血糖等均與溶栓后出血無(wú)顯著關(guān)聯(lián)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

溶栓后出血危險(xiǎn)因素多元Logistic 回歸分析：以是否腦出血(是=1，否=0)作為因變量，將上述單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量設(shè)為自變量并進(jìn)行Logistic 回歸分析，按照向前逐步回歸法進(jìn)行，研究結(jié)果顯示蛋白尿、腦白質(zhì)疏松、溶栓前NIHSS 評(píng)分＞22 分是急性腦卒中靜脈溶栓后腦出血的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表1。

討 論

腦出血是急性腦卒中患者靜脈溶栓治療后出現(xiàn)的危險(xiǎn)并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命健康。靜脈溶栓后出血一般發(fā)生在溶栓治療24 h 內(nèi)，因此全面掌握靜脈溶栓后出血的危險(xiǎn)因素對(duì)于提高治療成功率，降低病死率具有重要意義。本研究結(jié)果表明，蛋白尿、腦白質(zhì)疏松及NIHSS 評(píng)分＞22 分是急性腦卒中靜脈溶栓后腦出血的危險(xiǎn)因素。

新近相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為，合并腦白質(zhì)疏松腦卒中患者核磁檢查結(jié)果中出現(xiàn)白質(zhì)損害，這可能是腦部小血管疾病的一種表現(xiàn)形式[1]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，腎功能障礙與腦部小血管疾病密切相關(guān)，患者卒中預(yù)后效果較差[2]。蛋白尿及腎小球率過(guò)濾增加是腦部小血管病變的重要標(biāo)志。腦部小血管病變是腦卒中溶栓后出血的危險(xiǎn)因素之一，研究證實(shí)中度腦白質(zhì)疏松溶栓后出血的發(fā)生率大約在10%以上。溶栓后出血與血管壁被破壞有密切關(guān)聯(lián)[3]，而腦部小血管病變經(jīng)常存在血腦屏障破壞及彌漫性血管損傷，腦卒中發(fā)生后血管壁破壞程度增大，細(xì)胞外基質(zhì)和血腦屏障的通透性增加，導(dǎo)致水腫和血漿成分外滲，因此溶栓后發(fā)生出血的可能性更高。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)當(dāng)高度警惕合并蛋白尿、腦白質(zhì)疏松的腦卒中，在溶栓治療期間也應(yīng)嚴(yán)密觀察，預(yù)防腦出血。

NIHSS 評(píng)分高是主要由于大面積腦卒中。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為，大面積腦卒中的誘因?yàn)橹鞲裳荛]塞[4]，主干血管閉塞會(huì)導(dǎo)致大血管基膜出現(xiàn)損傷，溶栓治療后主干血管恢復(fù)通暢，血液會(huì)從基膜損傷部位大量滲出，進(jìn)而形成血腫。目前腦卒中治療臨床指南認(rèn)為NIHSS 評(píng)分＞22 分的患者靜脈溶栓后預(yù)后較差，但仍然有一定的治療效應(yīng)[5]，鑒于此臨床醫(yī)生面對(duì)NIHSS 評(píng)分＞22 分的急性腦卒中患者靜脈溶栓治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意與患者及家屬進(jìn)行充分溝通交流，告知其溶栓治療的潛在危險(xiǎn)，盡可能消除醫(yī)患糾紛。新近文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，心房顫動(dòng)導(dǎo)致腦卒中溶栓后出血的可能性是其他原因的14 倍以上[6]。但也有學(xué)者研究認(rèn)為，心源性腦卒中患者溶栓后出血并不能全部認(rèn)為是溶栓所致，目前臨床溶栓指南中也沒(méi)有將心房顫動(dòng)作為排除標(biāo)準(zhǔn)[7]。本研究結(jié)果顯示，心房顫動(dòng)不是急性腦卒中溶栓治療后出血的危險(xiǎn)因素，這提示臨床醫(yī)生對(duì)于符合溶栓標(biāo)準(zhǔn)的合并心房顫動(dòng)患者可開(kāi)展溶栓治療。

綜上所述，NIHSS 評(píng)分＞22 分、蛋白尿、腦白質(zhì)疏松是急性腦卒中溶栓后出血的危險(xiǎn)因素。臨床醫(yī)生在對(duì)這些患者進(jìn)行溶栓治療時(shí)要格外小心謹(jǐn)慎，要與患者及家屬進(jìn)行溝通交流，告知溶栓治療出血的發(fā)生比例及預(yù)后效果，提高患者及家屬對(duì)溶栓治療的正確認(rèn)知，盡可能消除醫(yī)患糾紛。同時(shí)對(duì)急性腦卒中溶栓出血危險(xiǎn)因素的分析也有助于臨床醫(yī)生把握相關(guān)溶栓治療納入標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)存在溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者加強(qiáng)觀察和監(jiān)測(cè)，積極提高治療成功率。