血栓彈力圖指導(dǎo)臨床輸血與用藥的研究

何利紅

【摘要】 血栓彈力圖是上20世紀(jì)40年代由一位德國(guó)人發(fā)明， 在80年代才開(kāi)始在臨床中正式使用， 并在指導(dǎo)術(shù)中輸血工作方面達(dá)到了較好效果。心臟外科則是在20世紀(jì)90年代正式使用， 主要用來(lái)對(duì)患者體外循環(huán)的凝血功能進(jìn)行檢測(cè)。目前來(lái)看， 血栓彈力圖已經(jīng)成為對(duì)輸血與凝血相關(guān)藥物使用進(jìn)行分析的重要指導(dǎo)技術(shù)， 也是圍術(shù)期內(nèi)對(duì)凝血功能進(jìn)行檢測(cè)的一項(xiàng)重要手段。本文以血栓彈力圖作為切入點(diǎn)， 就其在臨床輸血和用藥中的指導(dǎo)情況展開(kāi)研究。

【關(guān)鍵詞】 血栓彈力圖;臨床輸血;用藥;指導(dǎo)研究

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.21.101

【Abstract】 Thromboelastography was invented by a German in the 1940s. It was officially used in clinical practice in the 1980s and achieved good results in guiding intraoperative blood transfusion. Cardiac surgery was formally used in the 1990s， mainly to detect the coagulation function of patients undergoing cardiopulmonary bypass. At present， thromboelastography has become an important guiding technology for the analysis of the use of blood transfusion and coagulation-related drugs， as well as an important means for the detection of coagulation function during perioperative period. In this paper， thromboelastogram is used as a starting point to study its guidance in clinical blood transfusion and medication.

【Key words】 Thromboelastography; Clinical blood transfusion; Medication; Guidance studies

目前來(lái)看， 佛山地區(qū)各家醫(yī)院凝血功能的監(jiān)測(cè)主要依賴凝血四項(xiàng)檢查以及血常規(guī)（BCA）的血小板計(jì)數(shù)， 但傳統(tǒng)項(xiàng)目的檢測(cè)只能提供整個(gè)凝血過(guò)程的一些片段信息， 或反映的內(nèi)容僅為單純數(shù)量， 不能對(duì)凝血過(guò)程進(jìn)行整體評(píng)估， 無(wú)法提供整體凝血功能的狀態(tài)。醫(yī)院目前還沒(méi)有準(zhǔn)確評(píng)估肝素類藥物療效和判斷肝素抵抗的相關(guān)試驗(yàn)， 用藥基本靠醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)。傳統(tǒng)的血小板聚集儀和流式細(xì)胞學(xué)檢查耗時(shí)長(zhǎng)， 臨床相關(guān)性一般， 重復(fù)性較差， 操作者對(duì)數(shù)據(jù)影響較大。

1 血栓彈力圖的指導(dǎo)依據(jù)

血栓彈力圖是借助血栓彈力儀的作用描繪的一種特殊圖形。就血栓彈力儀來(lái)講， 其主要包括了可以自動(dòng)完成恒溫調(diào)節(jié)的不銹鋼盛血杯、能夠插入到盛血杯中的不銹鋼小圓柱體、可以同圓柱體進(jìn)行連接的傳感器[1]。盛血杯的安置， 能夠在一定角度內(nèi)通過(guò)來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)的方式置于反應(yīng)池之上， 在圓柱體和杯壁之間容放一定的血液， 當(dāng)血液標(biāo)本呈現(xiàn)出液態(tài)狀態(tài)時(shí)， 通過(guò)來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)盛血杯的方式， 無(wú)法將圓柱體帶動(dòng)起來(lái)， 在傳感器的作用下， 其反映到描圖紙上方的信號(hào)是以一條直線的方式呈現(xiàn)出來(lái)的。當(dāng)樣本血液開(kāi)始凝固時(shí)， 盛血杯和圓柱體之間會(huì)因?yàn)槔w維蛋白本身粘附性的作用出現(xiàn)阻力， 此時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)盛血杯可以帶動(dòng)圓柱體共同運(yùn)動(dòng)， 伴隨纖維蛋白的增加， 其本身遭遇的阻力也在不斷增大， 盛血杯帶動(dòng)圓柱體發(fā)生的運(yùn)動(dòng)模式也在隨之發(fā)生改變。信號(hào)通過(guò)傳感器在圖紙上顯示為特殊圖形， 血栓彈力圖也就此形成。從整體上來(lái)看， 血栓彈力圖就是借助物理方法對(duì)人體內(nèi)部從啟動(dòng)凝血因子、形成纖維蛋白原、聚集血小板到纖維蛋白原的溶解這一凝血過(guò)程， 即將患者凝血-纖溶的真實(shí)面貌全面呈現(xiàn)。再借助幾個(gè)關(guān)鍵性的指標(biāo)， 參與到整個(gè)過(guò)程中血小板、凝血因子、纖溶因子所發(fā)揮功能的評(píng)估之中， 對(duì)臨床診斷、成分輸血和藥物的使用做出指導(dǎo)。

2 在輸血方面的指導(dǎo)

應(yīng)用血栓彈力圖普通杯檢測(cè)評(píng)估凝血全貌， 判斷凝血狀態(tài);指導(dǎo)成分輸血;區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn);判斷促凝和抗凝等藥物的療效如華法林、比伐盧定、重組活化Ⅶ因子等;評(píng)估血栓發(fā)生幾率， 預(yù)防血栓發(fā)生。血栓彈力圖在展示患者凝血狀況的全貌和血凝塊形成的速率、血凝塊的強(qiáng)度， 血凝塊的纖溶水平， 評(píng)估抗血小板藥物療效等方面擁有其他傳統(tǒng)檢測(cè)項(xiàng)目無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[2]。隨著“精準(zhǔn)治療”、“個(gè)體化治療”等觀念以及“成分輸血”、“合理用血”等要求逐漸加深， 血栓彈力圖在輸血科、麻醉科和心外科等科室的應(yīng)用勢(shì)必越來(lái)越廣， 并將成為患者檢測(cè)凝血狀態(tài)不可或缺的手段。就血栓彈力圖來(lái)講， 其可將患者凝血狀態(tài)準(zhǔn)確判斷出來(lái)， 明確患者是高凝血、低凝血還是纖溶亢進(jìn)情況， 這也是對(duì)各類成分的輸血進(jìn)行判定的一個(gè)重要依據(jù)。作為醫(yī)務(wù)工作者， 其在日常工作中可以根據(jù)形成的血栓彈力圖， 判斷患者屬于繼發(fā)性還是原發(fā)性的纖溶亢進(jìn)， 以此來(lái)對(duì)彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）階段做出準(zhǔn)確的判定。并以此為基礎(chǔ)， 判斷患者發(fā)生或者是再次出現(xiàn)血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)幾率， 預(yù)防患者在手術(shù)后出現(xiàn)血栓， 對(duì)于術(shù)后檢測(cè)工作來(lái)講， 血栓彈力圖的應(yīng)用可以對(duì)患者術(shù)后出血的原因是否是因?yàn)槟獧C(jī)制異常而引起進(jìn)行判定， 了解患者產(chǎn)生高凝或者是低凝問(wèn)題的原因， 以及患者的纖維蛋白原、凝血因子、血小板數(shù)量、各項(xiàng)功能等是否存在異常情況， 以便更好的對(duì)輸血工作做出正確的指導(dǎo)[3]。

從醫(yī)療費(fèi)用上來(lái)看， 借助血栓彈力圖的作用， 能夠有效降低患者在輸血方面的醫(yī)療成本， 降低患者因?yàn)檩斎牒妥⑷胙破返脑驇?lái)的各類風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題， 提升患者痊愈的速度， 使醫(yī)院內(nèi)部床位的周轉(zhuǎn)速率可以由此得到明顯的提升。而住院時(shí)間的縮短和醫(yī)療費(fèi)用的減少， 對(duì)于改善和調(diào)節(jié)現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系也可以起到一定的幫助。

3 在用藥方面的指導(dǎo)

血栓彈力圖具有反映凝血全貌、準(zhǔn)確評(píng)估肝素殘留、評(píng)估抗血小板藥物藥效三大功能， 而且具有檢測(cè)時(shí)間短、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。血栓彈力圖血小板杯可以評(píng)估抗血小板藥物療效， 預(yù)測(cè)患者的出血和血栓風(fēng)險(xiǎn)， 有助于指導(dǎo)個(gè)體化抗血小板治療， 從而降低血栓和出血性風(fēng)險(xiǎn)[4]。從醫(yī)生的角度來(lái)看， 可以根據(jù)血栓彈力圖的具體圖形， 對(duì)注射用重組人凝血因子Ⅶa（諾其）、組織纖溶酶原激活劑（tPA）、華法林、止血環(huán)酸等凝血類藥物， 以及各種不同類型的低分子肝素、肝素、類肝素的使用效果做出準(zhǔn)確的判斷。同時(shí)， 醫(yī)生還可以借助該彈力圖判定患者體內(nèi)肝素和魚(yú)精蛋白殘留的效果， 判斷肝素是否會(huì)導(dǎo)致患者低凝狀態(tài)[5]。

此外， 對(duì)于需要長(zhǎng)時(shí)間服用肝素和抗血小板藥物的患者來(lái)講， 血栓彈力圖的使用能夠?yàn)榛颊叻幍陌踩耘c有效性提供一定的保障[6-9]， 縮短患者用藥治療的時(shí)間以及需要施行大型手術(shù)治療的次數(shù)， 或者是在體內(nèi)安放支架的數(shù)量等。

4 在用藥方面的具體指導(dǎo)——以阿司匹林為例

血栓彈力圖可以對(duì)抗血小板藥物如阿司匹林、各類抑制劑等藥物對(duì)血小板的抑制效果進(jìn)行判定， 幫助醫(yī)生確定患者血小板相關(guān)疾病的個(gè)性化治療方案[10-14]。作者就血栓彈力圖在阿司匹林用藥指導(dǎo)中的應(yīng)用進(jìn)行觀察：當(dāng)動(dòng)脈血栓性疾病患者在進(jìn)行冠脈介入治療后， 在給予患者低鹽低脂、受體拮抗劑及他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上， 還需給予患者阿司匹林治療， 需服用阿司匹林100 mg/d， 在服用阿司匹林后， 使用血栓彈力圖對(duì)患者的血小板高反應(yīng)性進(jìn)行觀察， 發(fā)現(xiàn)男性患者在服用阿司匹林后， 出現(xiàn)的血小板高反應(yīng)性要多于女性。由此可以發(fā)現(xiàn)， 使用血栓彈力圖對(duì)血小板臨床治療中阿司匹林使用效果進(jìn)行評(píng)估具有較好的應(yīng)用前景， 能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者對(duì)阿司匹林的抵抗性， 以便更好的制定相應(yīng)的措施進(jìn)行處理， 有效降低心腦血管類疾病醫(yī)療事故問(wèn)題發(fā)生的幾率， 同時(shí)降低盲目用藥與藥物使用后不良反應(yīng)問(wèn)題的發(fā)生幾率， 為構(gòu)建個(gè)體化的抗血小板治療模式奠定良好的基礎(chǔ)[15]。血栓彈力圖肝素酶杯檢測(cè)通過(guò)對(duì)比肝素酶中和肝素后以及未中和肝素兩者的血栓彈力圖的圖譜， 可獲知受檢者體內(nèi)肝素是否起效。血栓彈力圖血小板杯可激活血小板AA途徑或（和）ADP途徑， 并通過(guò)計(jì)算獲知受檢者抗血小板藥物的藥效[16-19]。

5 小結(jié)

對(duì)血栓彈力圖來(lái)講， 其應(yīng)用可以幫助醫(yī)生判斷患者的凝血狀態(tài)， 直接給出診斷， 讓醫(yī)生第一時(shí)間做出準(zhǔn)確判斷， 迅速制定治療方案。在臨床輸血和用藥中對(duì)于血栓彈力圖進(jìn)行有效的應(yīng)用， 能夠進(jìn)一步完善醫(yī)院現(xiàn)有凝血監(jiān)測(cè)手段， 增強(qiáng)診療水平。此外， 深入挖掘和利用血栓彈力圖的作用， 對(duì)醫(yī)院申請(qǐng)承擔(dān)更多科研項(xiàng)目， 如教育部科研項(xiàng)目、國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目等， 還可以創(chuàng)造更加有利的條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉帥， 張婧婧， 彭小婉， 等. 血栓彈力圖與常規(guī)凝血檢測(cè)指導(dǎo)臨床輸血的相關(guān)性分析. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2016， 13（11）：37-40.

[2] 侯濤， 趙廣超， 邵小寶，等. 血栓彈力圖與常規(guī)凝血試驗(yàn)指導(dǎo)臨床輸血的對(duì)比. 臨床檢驗(yàn)雜志， 2016， 34（10）：739-741.

[3] 邵樹(shù)軍， 蒙博， 王斯雅， 等. 血栓彈力圖在指導(dǎo)肝癌患者術(shù)后臨床輸血中的意義. 中國(guó)輸血雜志， 2016， 29（5）：500-502.

[4] 樊瑞軍， 劉波， 李東杰， 等. 血栓彈力圖指導(dǎo)圍手術(shù)期臨床輸血的應(yīng)用價(jià)值. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2016（11）：1253-1256.

[5] 李孟靜， 蘆漾， 劉龍. 血栓彈力圖（TEG）對(duì)危重癥患者臨床合理用血的指導(dǎo)作用研究. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2016， 26（4）：44.

[6] 孫阿林， 龐軍濤， 張振，等. 血栓彈力圖在老年急性冠脈綜合征患者抗血小板藥物治療中的應(yīng)用. 臨床心血管病雜志， 2017（5）：431-434.

[7] 劉會(huì)娟， 耿樹(shù)巖. 結(jié)合血栓彈力圖應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防下肢深靜脈血栓. 系統(tǒng)醫(yī)學(xué)， 2017， 2（4）：31-33.

[8] 來(lái)集富， 許文娜， 楊光唯，等. 血栓彈力圖檢測(cè)抗血小板藥物療效與下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療后再缺血關(guān)系的研究. 中華普通外科雜志， 2018， 33（2）：126-129.

[9] 李鵬， 林萍， 吳佳麗. 血栓彈力圖對(duì)老年患者抗血小板藥物治療的反應(yīng)性評(píng)價(jià). 中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志（電子版）， 2017， 10（3）：197-199.

[10] 王金嶺. 血栓彈力圖在冠狀動(dòng)脈介入治療患者抗血小板治療中的應(yīng)用分析. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘， 2018， 18（66）：71.

[11] 王曦， 于茜， 陳永增， 等. 血栓彈力圖評(píng)價(jià)抗血小板治療的療效及相關(guān)因素分析. 中華老年心腦血管病雜志， 2017， 19（2）：144-147.

[12] 劉瑩， 董艷娟， 魏微. 血栓彈力圖在缺血性腦卒中患者抗血小板藥物選擇中的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備， 2017， 14（8）：95-98.

[13] 李雪艷， 李海妹， 裘雪艷，等. 抗血小板藥物抵抗的個(gè)體化治療在預(yù)防缺血性腦卒中再發(fā)作中的應(yīng)用研究. 智慧健康， 2018， 4（4）：167-168.

[14] 李季， 王策， 呂心可， 等.血栓彈力圖對(duì)大面積腦梗死不同劑量抗血小板聚集藥物療效的評(píng)估價(jià)值. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2017， 37（19）：4780-4782.

[15] 韋俐， 錢新瑜， 周鵬. 血栓彈力圖評(píng)價(jià)缺血性卒中患者口服抗血小板藥物療效的研究. 中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)， 2016， 26（14）：17.

[16] Bolliger D， Seeberger M D， Tanaka KA. Principles and practice of thromboelastography in clinical coagulation management and transfusion practice.. Transfusion Medicine Reviews， 2012， 26（1）：1-13.

[17] Wang S C， Shieh J F， Chang K Y， et al. Thromboelastography-guided transfusion decreases intraoperative blood transfusion during orthotopic liver transplantation： randomized clinical trial. Transplantation Proceedings， 2010， 42（7）：2590-2593.

[18] Katok A. Optimization of thromboelastography-guided platelet transfusion in cardiovascular surgery.. Gen Thorac Cardiovasc Surg， 2012， 60（7）：411-416.

[19] Xin X， Liu Z， Jian C， et al. The role of thromboelastography in predicting bleeding risk and guiding the administration of platelet transfusions in hematological patients： a cohort study. Annals of Hematology， 2016， 95（7）：1163-1168.

[收稿日期：2019-02-20]