5-氨基酮戊酸光動(dòng)力治療高危型人乳頭狀瘤病毒宮頸持續(xù)感染療效觀察

李 瑞，葛 靜，周迪蘭，王文英，秦 琳

解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科(北京 100048)

近些年隨著宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(Cervical intraepithelial neoplasia，CIN)和宮頸癌發(fā)病率有逐漸升高和發(fā)病人群年輕化轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)，關(guān)于宮頸人乳頭狀瘤病毒感染(HPV)的防治研究進(jìn)一步引起醫(yī)學(xué)的高度重視[1]。一般來說，HPV感染的潛伏期為6周至2年，早期可無癥狀或癥狀不明顯，比如體表皮膚或生殖器上有肉眼可見的良性疣。普遍認(rèn)為，宮頸持續(xù)存在的高危型人乳頭狀瘤病毒(High-risk human papillomavirus，HR-HPV)感染和宮頸惡性疾病發(fā)生進(jìn)展緊密相關(guān)，比如HPV 16、18感染等，因此加強(qiáng)宮頸HPV篩查和及時(shí)阻斷HPV感染是預(yù)防CIN、宮頸癌等婦科惡性疾病的重要環(huán)節(jié)[2-3]。目前醫(yī)學(xué)上尚無根治HPV感染的特效療法或藥物，臨床治療HPV感染以緩解癥狀、治療疣體為主要原則，比如常用的干擾素療法[4]。5-氨基酮戊酸光動(dòng)力(ALA-PDT)療法目前已成功用于尖銳濕疣的臨床治療[5]，但在婦科特別是宮頸疾病領(lǐng)域尚處于起步階段。本研究旨在探討ALA-PDT療法對(duì)高危型HPV宮頸持續(xù)感染的治療效果，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集本院2016年6月至2018年9月期間收治的86例HR-HPV宮頸持續(xù)感染患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：均接受常規(guī)婦科檢查、第二代雜交復(fù)活實(shí)驗(yàn)(HC-II)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及必要的陰道鏡下病理活檢等明確HR-HPV宮頸持續(xù)感染，且感染病程至少超過1年；患者對(duì)本研究知曉并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：陰道鏡下活檢提示宮頸鱗狀上皮內(nèi)瘤變(CIN)或?qū)m頸癌；對(duì)本研究所用藥物和ALA-PDT過敏者；哺乳、妊娠期婦女；CIN II～I(xiàn)II級(jí)；宮頸表面存在疣體；合并嚴(yán)重的器質(zhì)性病變、HIV感染、淋病、宮頸炎、非淋菌性尿道炎、精神疾患、自身免疫性疾病或精神疾患者；入組前3個(gè)月內(nèi)沒有接受過任何HPV相關(guān)治療。采用單盲隨機(jī)數(shù)表法分為兩組各43例，重組人干擾素組和ALA-PDT療法組人口學(xué)資料見表1，兩組在年齡、身高、體重、婚姻史、性生活史和相關(guān)疾病史方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1兩組HR-HPV宮頸持續(xù)感染患者相關(guān)資料比較

2 治療方法 重組人干擾素組：月經(jīng)干凈3 d后給予重組人干擾素α-2b陰道泡騰膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字S20050075)宮頸給藥治療，每晚清潔外陰后置于陰道深部，80萬IU/次，每個(gè)月經(jīng)周期共治療20次，持續(xù)治療3個(gè)月。ALA-PDT組：患者月經(jīng)干凈3～5 d開始治療，治療儀器和光敏劑采用光動(dòng)力治療儀(LED IB型)、半導(dǎo)體激光治療儀(LD600-C)和5--氨基酮戊酸(5-ALA)，用溫敏凝膠溶解(118 mg/支5-氨基酮戊酸加入0.5 ml)配置成濃度為20%的溶液。宮頸及宮頸管內(nèi)應(yīng)用藥液浸濕制備的薄棉片覆蓋，用外套避孕套的無菌紗卷塞入陰道封包，持續(xù)敷藥時(shí)間不少于3 h，進(jìn)行ALA治療。先在患者宮頸外口出使用點(diǎn)光照射30 min，劑量為100J/cm2，再將柱狀光纖插入宮頸口進(jìn)行10 min的照射，劑量為80J/cm2。每周治療1次，連續(xù)3次。

3 觀察指標(biāo) 所有患者均建立詳細(xì)的研究檔案，通過來院治療、門診復(fù)查、電話等方式隨訪至治療結(jié)束后3個(gè)月，記錄HR-HPV檢測(cè)結(jié)果，包括宮頸HPV轉(zhuǎn)陰率、HPV負(fù)荷量。檢測(cè)方法：檢測(cè)試劑和儀器均購(gòu)自于美國(guó)Digene公司，分別于治療前、治療后3個(gè)月時(shí)采用專用HPV取樣器，輕緩插入子宮頸外口，同一方向旋轉(zhuǎn)5圈后輕緩取出取樣器，放入有保存液的小瓶中，由專業(yè)人員嚴(yán)格按照HC-II HPV DNA檢測(cè)試劑盒說明書檢測(cè)，檢測(cè)樣本的HPV DNA含量即HPV負(fù)荷量。根據(jù)檢測(cè)樣本相對(duì)發(fā)光單位(RLU)/標(biāo)準(zhǔn)陽性對(duì)照(CO)的比值判斷陽性(≥1.0)和陰性(<1.0)，比值越高，表示檢測(cè)樣本中HPV DNA負(fù)荷量越高。

結(jié) 果

1 兩組患者宮頸HPV轉(zhuǎn)陰效果 兩組均成功完成治療，且治療后隨訪3個(gè)月無失訪、中途退出病例。ALA-PDT組治療后3個(gè)月HPV轉(zhuǎn)陰率為62.79%(27/43)，明顯高于重組人干擾素組34.88%(15/43)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組HR-HPV宮頸持續(xù)感染患者治療后3個(gè)月HPV轉(zhuǎn)陰效果比較

2 兩組患者HPV DNA負(fù)荷量變化比較 重組人干擾素組、ALA-PDT組治療前宮頸HPV DNA負(fù)荷量平均負(fù)荷為596.27、603.51，治療后3個(gè)月分別下降至238.17、159.60。ALA-PDT組治療后3個(gè)月宮頸HPV DNA負(fù)荷量下降幅度≥90%和≥50%的比重均高于重組人干擾素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組宮頸宮頸HPV DNA負(fù)荷量下降幅度0～50%和上升比重比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3兩組HR-HPV宮頸持續(xù)感染患者治療后3個(gè)月HPV DNA負(fù)荷量變化比較[例(%)]

3 兩組患者治療安全性評(píng)價(jià) 重組人干擾素組用藥平穩(wěn)，未出現(xiàn)明顯不適癥狀。ALA-PDT組治療期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不適癥狀，僅有6例患者主訴光照過程中陰道有輕微灼熱不適感，但可耐受，不影響治療。治療隨訪期間有3例主訴陰道分泌物增多，但在5～7 d內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)。

討 論

宮頸癌作為最常見的婦科惡性腫瘤，原位癌高發(fā)年齡30～35歲，浸潤(rùn)癌為45～55歲，具有發(fā)病率高、易進(jìn)展、病死率高等特點(diǎn)。盡管近十幾年來隨著宮頸細(xì)胞學(xué)篩查的推廣應(yīng)用和女性對(duì)婦科疾病的防治意識(shí)有一定提高，但宮頸癌的發(fā)病率尤其是發(fā)展中國(guó)家仍處于較高水平，其預(yù)后生存情況仍比較嚴(yán)峻，造成嚴(yán)重的社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)[6]。據(jù)報(bào)道顯示[7]，宮頸癌發(fā)病率和病死率在全球范圍內(nèi)居女性惡性腫瘤的第4位，其中發(fā)展中國(guó)家占宮頸癌死亡人數(shù)的90%左右，我國(guó)作為人口基數(shù)龐大的發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌發(fā)病例數(shù)占亞洲國(guó)家宮頸癌總例數(shù)的22%左右。

隨著分子生物學(xué)、流行病學(xué)的深入發(fā)展，國(guó)際上公認(rèn)HPV感染是CIN、宮頸癌發(fā)病和進(jìn)展的重要原因[8]。雖然大多數(shù)HPV感染在潛伏期內(nèi)(2年內(nèi))在自身機(jī)體免疫系統(tǒng)作用下可逐漸清除病毒，但持續(xù)性的HPV感染也不少見，對(duì)于宮頸HPV感染持續(xù)時(shí)間超過1年的高危患者需引起高度重視，及時(shí)積極治療促進(jìn)HPV轉(zhuǎn)陰、減少HPV DNA負(fù)荷量是預(yù)防CIN發(fā)生進(jìn)展和宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵[9]。HPV作為一種封閉的雙鏈環(huán)狀DNA病毒，DNA有8個(gè)開放閱讀框架(ORF)，其中E1～E7在感染初期表達(dá)，L1～L2在感染后期表達(dá)。E1、E2雖然沒有參與HPV的復(fù)制過程，但和其DNA復(fù)制有緊密關(guān)系。E6、E7作為癌基因蛋白類，當(dāng)E1、E2減少時(shí)，會(huì)刺激E6、E7在宿主DNA內(nèi)表達(dá)，E6、E7的表達(dá)迅速升高會(huì)抑制抑癌基因p53、PRb的表達(dá)，顯著增加癌變風(fēng)險(xiǎn)[10]。干擾素具有抗腫瘤、抗病毒和調(diào)節(jié)免疫等多種生物學(xué)作用，能抑制E6、E7基因表達(dá)和促進(jìn)宮頸癌Caski細(xì)胞凋亡，因此常用于治療HPV感染，但臨床實(shí)踐表明，干擾素也存在HPV轉(zhuǎn)陰率偏低、用藥時(shí)間長(zhǎng)等不足[11]。

ALA-PDT是一種在激光、光敏劑和氧的相互作用下治療皮膚黏膜腫瘤或癌前病變的新型治療手段，其中ALA作為第二代光敏劑，和第一代光敏劑相比，克服了組織選擇性差、光動(dòng)力損傷穩(wěn)定性差、體內(nèi)滯留時(shí)間長(zhǎng)等缺陷，具有毒性低、代謝快和療效好的優(yōu)點(diǎn)，可參與體內(nèi)血紅素的生物合成，在ALA脫水酶等作用下生成原卟啉IX。原卟啉IX作為血紅素的前體物質(zhì)，具有強(qiáng)光敏作用。光照部位均勻涂抹ALA后，能被HPV感染的活躍細(xì)胞選擇性吸收，在激光輻射下產(chǎn)生光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，生成具有殺傷細(xì)胞作用的單態(tài)氧，起到促進(jìn)HPV感染細(xì)胞死亡、促進(jìn)HPV轉(zhuǎn)陰的治療效果。此外ALA具有很強(qiáng)的特異性，原因在于ALA只能被光照部位的皮膚、黏膜吸收，不僅確保ALA-PDT治療的效果，而且毒性作用較低。

本研究中兩組高危型HPV宮頸持續(xù)感染患者治療后3個(gè)月HC-II檢測(cè)顯示：ALA-PDT組有62.79%患者HPV轉(zhuǎn)陰，宮頸HPV DNA負(fù)荷量也下降至159.60，下降幅度≥50%者達(dá)76.74%，而重組人干擾素組HPV轉(zhuǎn)陰率僅為34.88%，HPV DAN負(fù)荷量降至為238.17，下降幅度≥50%者為55.81%?？梢钥闯觯珹LA-PDT療法對(duì)促進(jìn)高危型HPV宮頸持續(xù)感染轉(zhuǎn)陰、降低HPV DAN負(fù)荷量效果更優(yōu)，和文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)論相吻合。此外ALA-PDT組治療觀察期間未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅有少量輕度陰道灼熱不適感和分泌物增多，但均可耐受且自行好轉(zhuǎn)，安全性較好。

本研究也有些許不足，比如研究例數(shù)偏少，ALA-PDT

用藥次數(shù)少以及隨訪觀察時(shí)間偏短，對(duì)遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)陰率以及降低癌變率等缺乏大量本數(shù)據(jù)比較，需要在日后實(shí)踐中摸索ALA-PDT的更好的用藥方式。但總的來說，ALA-PDT療法具有療效顯著、安全性好、無創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，是及時(shí)阻斷高危型HPV宮頸持續(xù)感染的有效方法，對(duì)降低此類患者癌變率、改善預(yù)后生活質(zhì)量具有重要意義。