宮腔鏡聯(lián)合曼月樂手術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉療效觀察

王 麗 ，朱紅英,張群昌

1.西電集團(tuán)醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710077)；2. 陜西省咸陽彩虹醫(yī)院婦產(chǎn)科(咸陽712021)

子宮內(nèi)膜息肉(Endometrial polyps，EP)是育齡婦女及更年期女性常見的子宮內(nèi)膜病變之一，發(fā)病率約為 26%[1]。臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、 經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、貧血、繼發(fā)不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]?，F(xiàn)已確切表明，EP是育齡婦女致不孕的非常常見原因之一，許多研究發(fā)現(xiàn)EP與不孕癥關(guān)系密切[3]。且EP治療后易復(fù)發(fā)，有一定的惡變率，可發(fā)展為非典型增生甚至癌。子宮內(nèi)膜息肉與雌激素關(guān)系密切，作為子宮內(nèi)膜癌發(fā)病高危因素，在大于45歲的絕經(jīng)前子宮內(nèi)膜癌患者中占13.5%，應(yīng)高度警惕，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜息肉異常出血，應(yīng)積極行治療且定期隨訪[4]。子宮內(nèi)膜息肉惡變的分子學(xué)機(jī)制與其組織中p53突變的高表達(dá)、PTEN蛋白的表達(dá)缺失等相關(guān)[5]。

宮腔鏡檢查可直接觀察到的全面子宮內(nèi)膜、 從而易發(fā)現(xiàn)被漏掉的微小的子宮內(nèi)膜息肉；在治療上宮腔鏡手術(shù)定位準(zhǔn)確，損傷子宮內(nèi)膜小。因此，宮腔鏡目前已經(jīng)被譽(yù)為臨床診斷及治療EP的“金標(biāo)準(zhǔn)”[6]。它觀察直徑<5 mm子宮內(nèi)膜息肉明顯優(yōu)于B超檢查。有研究表明宮腔鏡電切息肉術(shù)后使用孕激素可預(yù)防EP復(fù)發(fā)[7]，曼月樂又稱左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(Levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS)，是一種含左炔諾孕酮的宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，在宮腔局部以20 μg/d持續(xù)微量釋放高濃度左炔諾孕酮，局部作用于子宮內(nèi)膜腺體，使腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化，對(duì)抗雌激素，抑制內(nèi)膜增生，減少月經(jīng)甚至閉經(jīng)，有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)、癌變。本研究旨在探討宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后宮腔放置曼月樂或口服避孕藥屈螺酮炔雌醇片預(yù)防EP復(fù)發(fā)的臨床療效。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2015年3月至2017年12月間經(jīng)陰道B超、宮腔鏡檢查以及術(shù)后病理檢查確診為子宮內(nèi)膜息肉患者120例，均為已婚非絕經(jīng)婦女，年齡20～45歲，平均(32.23±4.51)歲，均有異常子宮出血癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后根據(jù)病史、臨床癥狀 、輔助檢查明確診斷為子宮內(nèi)膜息肉；②有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證；③排除有激素治療史及妊娠者；④排除合并子宮肌瘤、子宮腺肌病等其它疾??；⑤排除合并有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等內(nèi)科疾病者。根據(jù)子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)后采取治療方式的不同，分為曼月樂組、避孕藥組和對(duì)照組，每組40例。各組患者年齡、貧血程度、子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)量及經(jīng)期等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法 陰道超聲儀器采用Philips非凡彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率6～7.5MHz，患者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，經(jīng)陰道B超檢查，對(duì)子宮行橫、縱、斜面多切面掃查，測(cè)量記錄子宮大小、內(nèi)膜厚度，仔細(xì)觀察內(nèi)膜聲像圖改變，測(cè)量記錄宮腔內(nèi)異常回聲大小、位置。檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)參考經(jīng)陰道超聲診斷學(xué)[8]。采用Karl-Storz公司10 mm宮腔電切鏡配合電切環(huán)。曼月樂組、避孕藥組和對(duì)照組所有患者積極完善術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌，于月經(jīng)干凈第3～7 天進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前2 h使用卡前列甲酯栓軟化宮頸，靜脈麻醉后，常規(guī)外陰、陰道消毒、鋪巾，暴露宮頸，置入宮腔鏡，膨?qū)m介質(zhì)為5%葡萄糖，膨?qū)m壓力100～150 mmHg。 觀察宮底、宮腔形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開口、息肉及宮頸管情況。設(shè)置電切功率為80W，電凝功率為40W，用單極電切環(huán)完整電切子宮內(nèi)膜息肉至基底部，息肉蒂部稍電凝止血。術(shù)中仔細(xì)操作、動(dòng)作輕柔，預(yù)防子宮穿孔，減少出血。切除之息肉組織全部送病理檢查。圍術(shù)期按照抗生素使用原則預(yù)防感染，密切觀察患者生命體征及子宮出血情況。術(shù)后病檢確診子宮內(nèi)膜息肉，曼月樂組于術(shù)后7 d內(nèi)宮內(nèi)放置曼月樂；避孕藥組在手術(shù)后檢查乳腺B超無乳腺腫塊，無血栓病史，肝腎功能正常，予患者口服屈螺酮炔雌醇(批準(zhǔn)文號(hào)：J20080085，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg)，1片/d，連續(xù)服用21 d，停藥7 d后不管是否來月經(jīng)或月經(jīng)是否結(jié)束，繼續(xù)開始服用下1個(gè)周期，共服藥3 個(gè)周期；對(duì)照組術(shù)后不采取預(yù)防措施，僅僅給予簡單對(duì)癥處理。術(shù)后 3、6、12個(gè)月隨訪月經(jīng)情況、子宮內(nèi)膜厚度、息肉復(fù)發(fā)情況。隨訪時(shí)每位患者行經(jīng)陰道B超檢查，如B超提示子宮腔內(nèi)異?；芈暬蜃訉m內(nèi)膜不均勻增厚，臨床表現(xiàn)月經(jīng)淋漓不凈、經(jīng)期延長，再次行宮腔鏡及病理確診為子宮內(nèi)膜息肉，為子宮內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 觀察指標(biāo) 宮腔鏡電切術(shù)后給予不同治療隨訪12個(gè)月，觀察:①月經(jīng)改善情況(依據(jù)月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量判定是否較術(shù)前改善至正常)；②陰道B超測(cè)子宮內(nèi)膜厚度；③根據(jù)癥狀行經(jīng)陰道B超及宮腔鏡檢查，判斷子宮內(nèi)膜息肉有無復(fù)發(fā)。

結(jié) 果

1 患者治療后月經(jīng)改善情況比較 三組患者月經(jīng)周期、經(jīng)期、月經(jīng)量均較治療前有不同程度改善。曼月樂組及避孕藥組大多數(shù)患者經(jīng)量減少、經(jīng)期明顯縮短，周期規(guī)律，曼月樂組患者月經(jīng)量明顯少于避孕藥組及對(duì)照組。其中2例患者置出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，持續(xù)1周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)節(jié)育器下移，消毒后重新推入宮腔正常位置，好轉(zhuǎn)。曼月樂避孕藥組口服優(yōu)思明3個(gè)月后10例、對(duì)照組15例月經(jīng)淋漓不凈、經(jīng)期延長，但月經(jīng)量無明顯增加。三組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0. 05)。見表1。

2 患者治療后子宮內(nèi)膜厚度比較 隨訪12個(gè)月，曼月樂組子宮內(nèi)膜厚度比避孕藥組及對(duì)照組薄，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表 2。

表1三組患者月經(jīng)改善情況比較[例(%)]

注：兩組與對(duì)照組分別比較，*P<0.05

表2三組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較(cm)

注：各組治療前后比較及與對(duì)照組比較，P<0.05

3 息肉復(fù)發(fā)率比較 治療后隨訪12個(gè)月，曼月樂組無復(fù)發(fā)，避孕藥組4例復(fù)發(fā)，對(duì)照組12例復(fù)發(fā)，曼月樂組、避孕藥組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；曼月樂組和避孕藥組比較，曼月樂組復(fù)發(fā)率明顯低于避孕藥組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

討 論

EP是一種常見婦科疾病，是引起異常子宮出血的第二位原因，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未明確，并且發(fā)病率隨年齡增長有升高趨勢(shì)[9]。有研究認(rèn)為，EP的發(fā)病機(jī)制分為雌激素依賴性及非雌激素依賴性，或兩種機(jī)制共同發(fā)揮作用[10]； 具體機(jī)制可能與子宮內(nèi)膜局部雌、孕激素受體比例失調(diào)、高水平單一雌激素長期刺激有關(guān)[11]。也有人認(rèn)為與內(nèi)膜局部細(xì)胞凋亡下降(Bcl-2高表達(dá))、有絲分裂旺盛(Ki-67高表達(dá))有關(guān)，另外炎癥、長期服用他莫昔芬、晚絕經(jīng)、絕經(jīng)后雌激素補(bǔ)充治療也增加EP的發(fā)生[12]。

近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，宮腔鏡以其清晰、定位準(zhǔn)確、保護(hù)子宮內(nèi)膜等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為子宮內(nèi)膜息肉治療的首選。研究表明，經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)可顯著提高輸卵管性不孕、男性不孕或輸卵管性不孕+男性不孕并同時(shí)伴有子宮內(nèi)膜息肉的不孕癥患者的臨床妊娠率[13]。子宮內(nèi)膜息肉來源于子宮內(nèi)膜基底層，而基底層在內(nèi)膜修復(fù)中起決定作用。 手術(shù)如宮腔鏡電切淺，治療不徹底，術(shù)后息肉復(fù)發(fā)可能性大；如電切深，則破壞內(nèi)膜基底層，導(dǎo)致內(nèi)膜破壞，術(shù)后宮腔粘連、繼發(fā)不孕可能。因此，對(duì)于年輕患者，尤其有生育要求者，宮腔鏡下電切息肉至內(nèi)膜功能層，盡可能的保護(hù)內(nèi)膜的完整性，保護(hù)患者的生育功能。

不管是發(fā)病因素還是治療方式，兩方面均決定了EP術(shù)后易復(fù)發(fā)，因此術(shù)后預(yù)防EP復(fù)發(fā)尤為重要。從病因出發(fā)，術(shù)后給予孕激素對(duì)抗雌激素治療，使子宮內(nèi)膜萎縮變薄，可抑制EP復(fù)發(fā)。曼月樂為一個(gè)“T”形支架的帶孕激素的新型宮內(nèi)節(jié)育器，在縱臂的激素儲(chǔ)存庫內(nèi)含 52 mg 左炔諾孕酮，在宮腔局部每日定量釋放20 μg，在子宮內(nèi)膜組織的濃度(470～1600 ng/ml)遠(yuǎn)高于血漿濃度(0.1～0.2 ng/ml)，局部作用強(qiáng)，全身吸收少，明顯降低全身副反應(yīng)[14]。抑制子宮內(nèi)膜增生、促進(jìn)局部細(xì)胞凋亡，使子宮內(nèi)膜腺體萎縮和間質(zhì)蛻膜化、內(nèi)膜變??；同時(shí)調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平避孕，抑制EP生長及復(fù)發(fā)；減少月經(jīng)量甚至閉經(jīng)，可有效預(yù)防子宮內(nèi)膜息肉復(fù)發(fā)。術(shù)后宮內(nèi)放置曼月樂治療，放置后可持續(xù)作用 5 年，費(fèi)用低，患者可在門診放置，帶尾絲，取出容易，創(chuàng)傷小，副作用小。

屈螺酮炔雌醇是屈螺酮與炔雌醇的復(fù)方制劑，一種新型的口服避孕藥，其中的屈螺酮是17α-螺內(nèi)酯衍生物，有著強(qiáng)效的孕激素活性，它的藥理學(xué)活性與接近天然的孕酮，對(duì)子宮內(nèi)膜增生有明顯的抑制作用，從而減少了內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)率[15]。

本研究中所有病例均先行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)，曼月樂組術(shù)后放置左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)，避孕藥組術(shù)后口服優(yōu)思明3個(gè)月治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度、息肉有無復(fù)發(fā)以及月經(jīng)恢復(fù)情況。曼月樂組經(jīng)量明顯減少、多數(shù)患者經(jīng)期明顯縮短，內(nèi)膜萎縮變薄，大多數(shù)患者3個(gè)月后閉經(jīng)，其中2例患者出現(xiàn)點(diǎn)滴出血，持續(xù)1周后復(fù)查發(fā)現(xiàn)節(jié)育器下移，處理后好轉(zhuǎn)；多數(shù)患者貧血得到糾正，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，擺脫了息肉所致長期淋漓不凈出血。其中在月經(jīng)改善上明顯優(yōu)于避孕藥組及對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；曼月樂組無復(fù)發(fā)，比較復(fù)發(fā)率明顯低于避孕藥組和對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

放置曼月樂后的最初6個(gè)月內(nèi)，少部分患者出現(xiàn)點(diǎn)滴出血現(xiàn)象，分析子宮內(nèi)膜可能在曼月樂作用下，出現(xiàn)類似于妊娠早期蛻膜，而這些“假蛻膜化細(xì)胞”產(chǎn)生某些因子，損傷局部血管導(dǎo)致異常出血；也可能由于節(jié)育器的機(jī)械性壓迫及環(huán)與宮腔大小不相符導(dǎo)致?lián)p傷內(nèi)膜和血管，或者是因?yàn)樽笕仓Z酮對(duì)子宮內(nèi)膜局部抑制作用較強(qiáng)，子宮壁充血、血管外膜受損引起出血[16]。但是這種異常點(diǎn)滴出血是暫時(shí)的，一般不會(huì)嚴(yán)重影響生活，多數(shù)患者半年后好轉(zhuǎn)，逐漸出現(xiàn)經(jīng)期縮短、經(jīng)量減少甚至閉經(jīng)。不會(huì)導(dǎo)致貧血，多數(shù)患者術(shù)前的貧血得到糾正，癥狀明顯改善，可以被患者接受。

綜上所述，宮腔鏡是EP診治的“金標(biāo)準(zhǔn)”， 宮腔鏡電切術(shù)后7 d內(nèi)宮腔內(nèi)放置曼月樂或口服優(yōu)思明3月，對(duì)殘留內(nèi)膜腺體進(jìn)一步抑制，使內(nèi)膜萎縮，明顯改善了患者月經(jīng)情況，降低了子宮內(nèi)膜厚度，有效預(yù)防了EP的復(fù)發(fā)，具有顯著臨床治療效果。