血清同型半胱氨酸、血漿纖維蛋白原與尿微量白蛋白聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估臨床研究*

賀龍梅，王 禺，王 凌，劉海波，郭西偉， 靳 潔，李春夢(mèng)△

1.西安交通大學(xué)(西安 710061)；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安 710003)；3.西安市第一醫(yī)院(西安 710002)

腦血管疾病是一種嚴(yán)重威脅人類，特別是50歲以上中老年人健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病，具有“發(fā)病率高、致殘率高、病死率高、復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥多”即“四高一多”的特點(diǎn)。腦梗死(Cerebral infarction,CI)是腦血管疾病的常見(jiàn)類型，是腦卒中的總稱，約占全部腦卒中的60%～80%。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活水平的提高，缺血性腦血管疾病的發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的健康和生活質(zhì)量，給社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。WHO申明，根據(jù)目前趨勢(shì)，全球因?yàn)槟X卒中而死亡的人數(shù)將會(huì)達(dá)到650萬(wàn)，2030年甚至達(dá)到780萬(wàn)，并且發(fā)展中國(guó)家以及欠發(fā)達(dá)國(guó)家腦卒中的發(fā)生率相對(duì)更高。2008年中國(guó)居民死因調(diào)查顯示我國(guó)每年250萬(wàn)人初發(fā)腦卒中，750萬(wàn)人幸存，大約500萬(wàn)人致殘致能[1]。故早期干預(yù)治療對(duì)提高高危人群生存質(zhì)量及生命安全尤為重要，本研究旨在聯(lián)合檢測(cè)血清同型半胱氨酸(Homolysteine,Hcy)、血漿纖維蛋白原(Fibrinogen,FIB)、尿微量白蛋白(Microalbuminiuria,MAU)水平預(yù)測(cè)腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1 一般資料 選取我院腦內(nèi)科2017年10月至2018年12月收治的經(jīng)頭顱CT確診的腦梗死患者110例，男性78例，年齡42～78歲，女性33例，年齡58～76歲，為實(shí)驗(yàn)組，均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4界全國(guó)腦血管病研討會(huì)通過(guò)的“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷要點(diǎn)：①多中年以上患病，多有高血壓及動(dòng)脈硬化；②安靜休息時(shí)發(fā)病較多，常在睡醒后出現(xiàn)癥狀；③癥狀多在幾小時(shí)或數(shù)日內(nèi)逐漸加重；④多數(shù)患者意識(shí)清楚，而偏癱、失語(yǔ)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征明顯；⑤CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶明確診斷。選取90例健康體檢人群為對(duì)照組，男性51例，年齡42～78歲，女性39例，年齡58～76歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 研究方法

2.1 標(biāo)本處理：所有觀察對(duì)象均采集兩管空腹靜脈血各3～4 ml：一管為非抗凝血，測(cè)定Hcy；一管為3.8%枸櫞酸鈉抗凝血(抗凝劑與血液比例1∶9)，測(cè)定FIB，兩管血液均3000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上清液測(cè)定，標(biāo)本無(wú)脂血、無(wú)黃疸、無(wú)溶血，符合實(shí)驗(yàn)前標(biāo)本要求；所有研究對(duì)象留取晨尿8～10 ml，3000轉(zhuǎn)/min離心10 min，取上清液測(cè)定MAU。所有測(cè)定項(xiàng)目均嚴(yán)格按照操作說(shuō)明操作，并進(jìn)行當(dāng)日質(zhì)控測(cè)定，確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

2.2 Hcy測(cè)定:采用酶法測(cè)定，試劑由重慶中元生物技術(shù)有限公司提供，儀器為日立全自動(dòng)生化分析儀7600，以血清Hcy≥15.1 μmol/L為陽(yáng)性閾值。

2.3 FIB測(cè)定:采用凝血酶凝固法測(cè)定，試劑由北京思塔高新診斷產(chǎn)品貿(mào)易責(zé)任有限公司提供，儀器為stago全自動(dòng)血凝儀，以血漿FIB≥4.1 g/L為陽(yáng)性閾值。

2.4 MAU測(cè)定:采用散射比濁法測(cè)定，試劑由德國(guó)西門子醫(yī)學(xué)診斷產(chǎn)品有限公司提供，儀器為SIEMENS BNⅡ全自動(dòng)特蛋儀，以MAU≥30.1 mg/L為陽(yáng)性閾值。

結(jié) 果

1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清Hcy檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表1。實(shí)驗(yàn)組血清Hcy濃度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血清Hcy檢測(cè)結(jié)果

2 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血漿FIB檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表2。實(shí)驗(yàn)組血漿FIB濃度顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組血漿FIB檢測(cè)結(jié)果

3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組MAU檢測(cè)結(jié)果比較 見(jiàn)表3。實(shí)驗(yàn)組MAU濃度明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組MAU檢測(cè)結(jié)果

討 論

腦梗死又稱缺血性腦卒中是指局部腦組織血液循環(huán)障礙，導(dǎo)致缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。腦梗死是缺血性腦卒中的總稱，是腦血管疾病常見(jiàn)類型，約占全部腦卒中的60%～80%，依據(jù)腦梗死的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)通常分為腦血栓形成、腦栓塞、腔隙性腦梗死等，常見(jiàn)原因：腦血栓形成為動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎；腦栓塞為心源性和非心源性栓子；腔隙性腦梗死為高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化和微栓子等。腦梗死的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，長(zhǎng)期研究認(rèn)為腦血流阻斷的腦組織缺血、缺氧損害，繼之誘發(fā)的神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡是其主要的病理機(jī)制[2]。

Hcy又稱高半胱氨酸，1931年由膀胱結(jié)石中分離出同型半胱氨酸，是含有巰基(SH)的氨基酸，Hcy是脫硫醚和蛋氨酸轉(zhuǎn)硫化或甲基化代謝旁路中的中間產(chǎn)物，是蛋白質(zhì)合成過(guò)程中未被正常利用的一種氨基酸前體，為白色結(jié)晶，熔點(diǎn)為232～233℃，能溶于水及乙酸，微溶于乙醇，不溶于乙醚。其主要存在于細(xì)胞中，正常人每天產(chǎn)生0～15.0 μmon/L，大部分在細(xì)胞內(nèi)分解代謝，其中約1.5 μmol/L釋放到血漿中。同型半胱氨酸是一個(gè)總稱，其存在有兩種形式：氧化性99%和還原型1%。其中游離形式占20%，與蛋白質(zhì)結(jié)合形式占80%，游離形式及不穩(wěn)定，受溫度和貯存時(shí)間影響會(huì)迅速與蛋白質(zhì)結(jié)合。1969年，MuCully提出同型半胱氨酸增高可以引起動(dòng)脈粥樣硬化的學(xué)說(shuō)，學(xué)者普遍認(rèn)為Hcy增高導(dǎo)致腦卒中的機(jī)制有三種：第一種是高Hcy發(fā)生自身氧化生成Hcy硫化物以及各種氧自由基，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞；第二種機(jī)制Hcy在血中濃度增高損傷內(nèi)皮抑制凝血因子Ⅴ、阻礙血栓調(diào)控因子，引起血栓的形成；最后一種機(jī)制認(rèn)為高Hcy能導(dǎo)致動(dòng)脈平滑肌的增生，促進(jìn)低密度脂蛋白膽固醇的氧化，減弱高密度脂蛋白膽固醇的作用，使血管壁增厚，引起血管的栓塞，綜合以上三種機(jī)制，建議應(yīng)該盡早予以高危人群降低Hcy治療。Makris等研究證實(shí)，血液中增高的Hcy因?yàn)榇碳ぱ鼙谝饎?dòng)脈血管的損傷，導(dǎo)致炎癥和血管壁的斑塊形成，是動(dòng)脈硬化的高危險(xiǎn)因子，Hcy水平與腦血管疾病密切相關(guān)，高Hcy血癥是腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腦梗死、心肌梗死、深靜脈血栓及周圍血管病的危險(xiǎn)性與高Hcy密切相關(guān)；國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)Hcy在血中每升高5 μmol/L，腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)大約能增加50.2%，類似的研究顯示Hcy濃度升高5 μmol/L，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)能增加到59.42%，而相對(duì)的Hcy濃度降低3 μmol/L，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)能降低大約24%，Hcy增高的人群患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)能增高87%[3-4]。據(jù)研究顯示急性腦梗死患者1到3個(gè)月后Hcy再次增高對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)及預(yù)后康復(fù)有不利的影響。本研究結(jié)果顯示：腦梗死患者110例，其中87例血清Hcy水平明顯增高(血清Hcy≥15.1 μmol/L)，占79.1%，23例血清Hcy水平接近陽(yáng)性閾值線，占20.9%，分析其原因可能為營(yíng)養(yǎng)因素和遺傳因素：營(yíng)養(yǎng)因素即Hcy代謝輔助因子維生素B6、維生素B12和葉酸缺乏；遺傳因素如MTHFR、CBS的基因突變使酶活性降低等，均導(dǎo)致Hcy在體內(nèi)蓄積，此外生活習(xí)慣、藥物、年齡、種族和其他疾病等均影響血中Hcy的水平。健康體檢人群90例，其中87例血清Hcy水平明顯明顯低于陽(yáng)性閾值線(血清Hcy<15.1 μmol/L)，占96.7%，3例血清Hcy水平高于陽(yáng)性閾值線(血清Hcy≥15.0 μmol/L)，占3.3%。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組血中Hcy水平經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，高同型半胱氨酸血癥增加腦梗死的患病風(fēng)險(xiǎn)，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果基本一致。

FIB是一種分子量約340000道爾頓的糖蛋白，在肝臟(1.7～5.0 g/d)和巨噬細(xì)胞內(nèi)合成，其合成受編碼β鏈合成的基因控制,由于該基因的遺傳多態(tài)性，血漿中的FIB水平存在個(gè)體差異。FIB有6 條鏈組成：2Aa、2Bβ和2γ。凝血因酶(因子Ⅱa)將FIB分子裂解成兩個(gè)纖維蛋白肽A(FPA)片段和兩個(gè)纖維蛋白肽B(FPB)片段。由此產(chǎn)生的纖維蛋白單體聚合形成纖維蛋白。隨后被十三因子a穩(wěn)定。FIB半衰期3～5 d,FIB參與凝血、血小板聚集和纖溶等過(guò)程。史征瑞等臨床研究發(fā)現(xiàn)，高水平FIB是缺血性腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,是與腦梗死形成密切關(guān)系的指標(biāo)[5]；劉燚隆等研究表明腦梗死患者FIB明顯高于健康人，病情越重FIB升高越明顯，高水平FIB是急性腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，機(jī)制是FIB發(fā)揮急性反應(yīng)蛋白的反應(yīng)，較輕型和中型腦梗死，重型腦梗死形成后機(jī)體內(nèi)急性期反應(yīng)產(chǎn)物明顯升高，使炎性細(xì)胞的黏附、轉(zhuǎn)移作用增強(qiáng)，介導(dǎo)炎性反應(yīng)程度加重，導(dǎo)致腦梗死的惡化，從而加重腦損傷[6]。本研究結(jié)果顯示腦梗死患者110例，其中109例血漿FIB水平高于陽(yáng)性閾值線(血漿FIB≥4.1g/L)，占99.1%；健康體檢人群90例，88例血漿FIB水平明顯低陽(yáng)性閾值線(血漿FIB<4.0g/L)，腦梗死患者血漿FIB水平顯著高于健康體檢人群，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，有顯著差異(P<0.01),與相關(guān)研究結(jié)果吻合。

MAU是指尿常規(guī)蛋白定性實(shí)驗(yàn)陰性，尿白蛋白排泄率(UAER)達(dá)到20～200μg/min或24 h尿液中蛋白濃度為30～300mg，一次性尿白蛋白/尿肌酐比值(Mi-croalbuminuia/urinary creation rate,MACR)達(dá)到2.5～25 mg/mmol(男性)或3.5～35 mg/mmol(女性)，僅能用放射免疫或酶聯(lián)免疫等高敏感度方法才能測(cè)到尿中微量白蛋白。常用于判斷早期腎小球病變的指標(biāo)。但近年來(lái)大量研究資料顯示MAU也是血管內(nèi)皮損傷的早期指標(biāo)，MAU與血管疾病密切相關(guān)，是全身血管內(nèi)皮功能紊亂的敏感指標(biāo)[7]。也是內(nèi)皮細(xì)胞損傷的早期標(biāo)志。血管內(nèi)皮細(xì)胞是存在于血管平滑肌和血液之間的一層重要屏障，內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂時(shí)，血管的通透性增高，血漿蛋白通過(guò)受損的內(nèi)皮細(xì)胞滲透至內(nèi)膜下，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。MAU作為各種刺激引起的補(bǔ)體激活、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及內(nèi)皮激活等的最終表達(dá)與血管通透性增加相關(guān)[8]。它在血管外體液中的濃度可作為各種膜屏障完整性的良好指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)血管疾病的發(fā)病率和死亡率具有重要臨床意義。相關(guān)研究顯示腦梗死患者M(jìn)AU含量明顯升高[9]，劉慧麗等研究證實(shí)MAU與腦血管疾病有關(guān)，是一個(gè)了解腦血管患者腎損傷的指標(biāo)，對(duì)于制止和延緩腦卒中發(fā)生具有一定的臨床意義[10]。降蛋白治療本能有效改善其預(yù)后，對(duì)于有中風(fēng)或中風(fēng)危險(xiǎn)的患者是潛在的治療靶點(diǎn)。荊芳華研究顯示MAU可能是腦梗死復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子，與復(fù)發(fā)次數(shù)及病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果表明，腦梗死患者110例，其中87例MAU水平高于陽(yáng)性閾值，占70.9%，健康體檢人群90例，其中82例低于陽(yáng)性閾值，占91.%,腦梗死患者M(jìn)AU水平明顯高于健康體檢人群，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，二者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與上述相關(guān)研究結(jié)論基本一致。有關(guān)MAU升高幅度與腦梗死面積相關(guān)性本文未做深入研究，有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，腦梗塞患者血清Hcy、血漿FIB、MAU含量均明顯高于健康體檢者人群，此三項(xiàng)指標(biāo)的的升高通常是無(wú)任何可被患者察覺(jué)的癥狀，不易察覺(jué)。故建議，對(duì)于高危人群定期監(jiān)測(cè)此三項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)，以早期防治腦梗死疾病發(fā)生，具有重要臨床應(yīng)用價(jià)值。由于研究數(shù)據(jù)有限，仍需進(jìn)行大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)其作為腦梗死預(yù)測(cè)因子。