重癥監(jiān)護室老年患者肺部感染細菌耐藥性研究

賈晶晶，殷 娟，焦飛燕

1.陜西省老年病醫(yī)院檢驗科(西安 710002)；2.陜西省第四人民醫(yī)院檢驗科(西安 710043)

呼吸道感染是常見的院內(nèi)感染性疾病之一。重癥監(jiān)護室(ICU)住院患者各種危重原發(fā)病，住院期間的諸如機械通氣、輸液等有創(chuàng)操作，管道留置等均會對患者天然免疫屏障造成破壞，導致患者各類院內(nèi)感染疾病發(fā)病率較高，而肺部感染屬于發(fā)病率最高的下呼吸道感染性疾病[1]?，F(xiàn)代人生活節(jié)奏快，環(huán)境污染嚴重，這些均導致致病菌種類及分布變化迅速。為應(yīng)對新的治療難題，更高效的抗菌藥物不斷問世，使得抗生素亂用、濫用情況愈演愈烈，最終導致病原菌耐藥性不斷升高，耐藥種類不斷增加[2]。多重耐藥菌(Multi-drug resistant bacteria，MDR)出現(xiàn)不僅增加患者痛苦及經(jīng)濟負擔，且給治療帶來新的困難[3]。為有效控制ICU內(nèi)老年患者院內(nèi)肺部感染，高效合理使用抗菌藥物，筆者以ICU內(nèi)老年患者痰標本為測樣對象，對樣本中MDR菌檢出和藥敏試驗結(jié)果進行分析。

資料與方法

1 一般資料 選擇2017年1月至2018年6月在陜西省第二人民醫(yī)院ICU接受治療期間誘發(fā)肺部感染的238例老年患者作為研究對象。納入標準：年齡≥60歲；ICU入住時間≥72 h；符合醫(yī)院獲得性肺炎診斷標準[4]；痰液樣本合格，病原菌培養(yǎng)陽性。排除標準：預期生存時間≤24 h；不愿參與此類研究者。

2 研究方法

2.1 痰液樣本收集：未建立氣道的普通患者取痰液樣本前用清水反復漱口，隨后囑咐患者用力咳痰，并用無菌痰樣收集痰液；建立人工氣道者采用一次性痰液收集瓶或纖維支氣管鏡中配套的保護性毛刷收集痰液樣本。所取痰液樣本立即送往檢驗科進行檢驗。痰液樣本在病原菌培養(yǎng)前進行涂片篩查，低倍鏡下檢測白細胞>25個、鱗狀上皮細胞數(shù)目<10個則確定為樣本合格。

2.2 細菌種類鑒定：致病菌培養(yǎng)及藥敏試驗操作均由專人嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行。采用全自動細菌分析儀鑒定菌株；依據(jù)2018版《全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)技術(shù)方案》選擇相關(guān)細菌監(jiān)測藥物種類；選擇藥敏分析儀鑒定菌株的藥物敏感性。

3 統(tǒng)計學方法 選擇WHONET5.6統(tǒng)計軟件對此研究藥敏實驗結(jié)果進行統(tǒng)計處理。Excell辦公軟件記錄并計算主要MDR對各類抗菌藥物的耐藥率，以[例(%)]表示。

結(jié) 果

1 感染細菌檢出及分布特征 見表1。238份例老年患者的痰液樣本中共分離出462株病原菌，其中172株(37.23%)被鑒定為MDR。檢出的MDR以革蘭氏陰性菌為主，占比達79.07%(136/172)；革蘭陽性細菌占20.93%(36/172)。

表1入選的ICU老年患者肺部感染性細菌構(gòu)成特征[例(%)]

2 主要革蘭陰性菌株耐藥性分析 見表2。36株銅綠假單胞菌對哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、環(huán)丙沙星耐藥率>63%，哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、多粘菌素耐藥率較低，<22.22%。31株肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛耐藥率54.84%～74.19%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星、左氧氟沙星、替加環(huán)素及妥布霉素耐藥率<30%。27株鮑氏不動桿菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素耐藥率40.74%～55.56%，對左氧氟沙星、替加環(huán)素、米諾環(huán)素耐藥率<18.52%。21株大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢曲松、左氧氟沙星、復方新諾明耐藥率61.90%～100%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素<29%。12株嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶耐藥率58.33%；對復方新諾明、米諾環(huán)素、妥布霉素較敏感，耐藥性<16.67%。

3 主要革蘭陽性菌株耐藥性分析 見表3。11株金黃色葡萄球菌對頭孢西丁、青霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素耐藥率54.55%～100%，對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥率0，對利福平、阿米卡星、左氧氟沙星、復方新諾明耐藥率9.09%～27.27%；9株表皮葡萄球菌對頭孢西丁、青霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素和復方新諾明耐藥率>55%，替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥率0；8株肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥率>87%，對頭孢呋辛、頭孢曲松耐藥率12.50%，對萬古霉素、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸耐藥率為0。

表2主要革蘭陰性菌株耐藥性分析結(jié)果[例(%)]

注：“—”為未做藥敏試驗者

表3主要革蘭陽性菌株耐藥性分析結(jié)果[例(%)]

注：“—”為未做藥敏試驗者

討 論

病情嚴重、長期臥床、基礎(chǔ)疾病復雜、免疫功能低下、長時間機械通氣、氣道及各類管道管理、醫(yī)護人員手衛(wèi)生差等均會誘發(fā)ICU入住患者發(fā)生肺部感染。ICU患者感染呼吸系統(tǒng)疾病，不僅加重身體痛苦，而且會增加治療難度，提高死亡風險。了解病原菌分布及耐藥情況有助于ICU感染性疾病預防及臨床醫(yī)師合理用藥。筆者以ICU住院期間誘發(fā)肺部感染的238例患者痰液作為分析樣本，培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，誘發(fā)患者肺部感染的MDR主要是革蘭氏陰性菌依次為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌、嗜麥芽窄食單胞菌，主要革蘭陽性均依次為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌，該結(jié)果與以往報道[5-6]結(jié)果不盡相同，分析主要是地域差異性導致。

銅綠假單胞菌屬于產(chǎn)生物膜類致病菌，因此不易被呼吸道天然防御系統(tǒng)清除。目前，該類致病均表現(xiàn)嚴重的多耐藥、泛耐藥，甚至全耐藥性，感染患者具有極高病死率。李欣影等[7]測定顯示，銅綠假單胞菌對頭孢吡肟、氨曲南高耐，對阿米卡星、環(huán)丙沙星耐藥率較低。本研究分離的36株銅綠假單胞菌哌拉西林、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、環(huán)丙沙星耐藥率>63%，對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、多粘菌素耐藥率較低，<22.22%。表明，本地區(qū)銅綠假單胞菌對青霉素類、第三代頭孢類、β內(nèi)酰胺類、喹諾酮類抗菌藥耐藥性較高；對青霉素酶制劑、頭孢哌酮酶制劑、氨基糖苷和多肽類較敏感。肺炎克雷伯菌屬于醫(yī)院感染常見病原菌。大數(shù)據(jù)檢測結(jié)果顯示，克雷伯屬細菌中60%來源與呼吸道標本。研究顯示，在分離的肺炎克雷伯菌中34.27%～38.7%可產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBL)[8-9]。該類菌群對抗菌藥物耐藥性多數(shù)高于非產(chǎn)ESBL菌株。本研究結(jié)果顯示，其對青霉素酶制劑、第一二三代頭孢類抗菌藥物均有較高耐藥性；對哌拉西林酶制劑、頭孢西丁、第四代頭孢類、頭孢哌酮/舒巴坦和某些碳青霉烯類、氨基糖苷類、喹諾酮類、苷氨酰四環(huán)素類、廣譜四環(huán)素類較敏感。鮑氏不動桿菌可廣泛分布于口腔、呼吸系統(tǒng)、腸道等組織，具有很強的感染性，可通過接觸傳播。其對大多數(shù)抗菌藥物具有較高耐藥性，而對碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高，該結(jié)果與保勇等[10]報道的四川省6年內(nèi)檢測結(jié)果不相符。本研究中分離得到的27株菌株對某些青霉素酶制劑類、第四代頭孢類、碳青霉烯類、氨基糖苷類耐藥率較強；對第三代喹諾酮類、廣譜四環(huán)素類、苷氨酰四環(huán)素類較敏感，耐藥性<30%。大腸埃希菌分離最多的感染性病原菌。CHINET檢測結(jié)果顯示，10年間分離的大腸埃希菌中有75.5%來自于醫(yī)院；且耐藥性分析顯示，其對多種常用抗菌藥物具有較高耐藥率，但其對碳青霉烯類抗菌藥物具有較高敏感性[11]。本研究中分離得到的21株大腸埃希菌對亞胺培南較敏感，該結(jié)果與上述檢測不相符，這可能與地域、氣候及患者基礎(chǔ)疾病類型等有關(guān)。此外，其對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素耐藥性低于<29%。提示，某些碳青霉烯類、第二三四代頭孢類、氨基糖苷類及四環(huán)素類抗菌均可作為大腸埃希菌感染性疾病治療的經(jīng)驗用藥。ICU入住患者均為危重癥，患者病情危急，多需接受氣管插管、機械通氣等治療，且采用廣譜性抗菌藥物的幾率較高，因此屬于嗜麥芽窄食單胞菌感染的高危群體。張秀紅等統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，重癥醫(yī)學科患者中嗜麥芽窄食單胞菌分離菌株為各科室中構(gòu)成比最高者，達24.77%[12]。該菌可產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，可水解β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、頭孢類、碳青霉烯類及青霉素類抗菌藥物，導致其對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有高度耐藥性。不同地區(qū)省份致病菌對抗菌藥物耐藥性不盡相同，可能與感染類型、部位、程度及用藥習慣等差異有關(guān)。其中復方新諾明、替加環(huán)素、米諾環(huán)素、頭孢哌酮等為美國臨床和實驗室標準協(xié)會(CLSI)推薦用藥。本研究分離的12株菌對頭孢他啶和左氧氟沙星耐藥率分別為58.33%和41.67%；而對復方新諾明、米諾環(huán)素、妥布霉素較敏感，耐藥性<16.67%，因此，可作為本地區(qū)臨床經(jīng)驗用藥。

金黃色葡萄球菌是臨床最常見的革蘭陽性致病菌。院內(nèi)感染性金黃色葡萄球菌中12.4%分離自ICU患者。潘云軍等對金黃色葡萄球菌耐藥性分析顯示，分離菌株對青霉素、紅霉素、克林霉素均具有較高耐藥性，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌對青霉素類、喹諾酮類、四環(huán)素類、克林霉素及紅霉素等抗菌藥物耐藥性均顯著高于非耐甲氧西林類致病菌[13]；謝筱莉?qū)δ喜h人民醫(yī)院兩年內(nèi)金黃色葡萄球菌耐藥性分析得到上述同樣結(jié)果[14]。本研究分離到的11株金黃色葡萄球菌對頭孢西丁、青霉素類、紅霉素、慶大霉素、慶大霉素耐藥率高于54%。提示，分離菌株中耐甲氧西林者占比較高。表皮葡萄球菌在自然界空氣、塵埃及糞便中均由存在，可誘發(fā)醫(yī)院及社區(qū)感染。以往報道顯示，表皮葡萄球菌對β-內(nèi)酰胺及青霉素類抗菌藥物具有較高水平耐藥性[15]。本研究所得9株分離菌株對頭孢西丁、青霉素、紅霉素、克林霉素、慶大霉素和復方新諾明較耐藥，而對替考拉寧、萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素絕對敏感。肺炎鏈球菌可通過噴嚏或咳嗽傳播，且在人體內(nèi)潛伏期較長。研究顯示，約50%的重癥肺炎由肺炎鏈球菌引起[16]。肺炎鏈球菌具有多種血清類型，且近年來我國肺炎鏈球菌耐藥性呈明顯上升趨勢，導致臨床治療難度增加。大數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計分析顯示，分離的1013例肺炎鏈球菌中耐青霉素菌株占10.17%，青霉素敏感菌株達77.99%；分離菌株克林霉素、紅霉素高度耐藥，對喹諾酮類抗菌藥物敏感性>95%，對萬古霉素和利奈唑胺均對敏感[17]。本研究分離的8株肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、克林霉素耐藥性>87.00%；對頭孢呋辛和頭孢曲松耐藥性12.50%，但對萬古霉素、左氧氟沙星、阿莫西林/克拉維酸絕對敏感，該結(jié)果與馬莉等[18]對兒童肺炎分離菌株耐藥性的研究結(jié)果大體一致。表明，某些二三代頭孢類、萬古霉素、第三代喹諾酮類及阿莫西林酶抑制劑可作為治療肺部感的經(jīng)驗用藥。

綜上所述，ICU老年患者肺部感染類型主要為多重耐藥菌株的混合型，分離菌株以革蘭陰性菌為主，存在較大治療難度。臨床治療中應(yīng)加強ICU住院患者肺部感染預防工作，增強致病菌分布及耐藥性檢測，并依據(jù)藥敏結(jié)果合理使用抗菌藥，避免抗菌藥物濫用；同時強化醫(yī)護人員衛(wèi)生安全意識。