血栓彈力圖和常規(guī)凝血四項檢測在評估肝癌患者圍術(shù)期凝血功能中的應(yīng)用研究*

蘇艷麗，馮 軍

1.陜西省商洛市中心醫(yī)院檢驗科(商洛 726000)；2.陜西省商洛市中心醫(yī)院輸血科(商洛 726000)

肝癌患者由于腫瘤細胞在機體的轉(zhuǎn)移、侵襲等，對其自身凝血功能產(chǎn)生較大影響，血液常呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，極易導(dǎo)致血栓類疾病的發(fā)生，此外，肝癌患者血液的高凝狀態(tài)還可能會促進機體腫瘤細胞的分泌、生長等，因此，在肝癌手術(shù)中了解患者凝血功能的變化對于預(yù)后的改善非常重要[1]。常規(guī)凝血四項包括如下指標，即纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)IB)、凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)、凝血酶時間(Thrombin time，TT)以及活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，APTT)是目前檢測患者凝血功能的常用方法[2]。血栓彈力圖(Thromboela-stogram，TEG)是近年來由國外引入的對患者凝血功能檢測的新方法，主要檢測指標包括血凝時間(R值)、血塊形成時間(K值)、血凝速率(α值)和血塊強度(Maximum clot strength，MA)[3]。然而關(guān)于凝血功能四項和TEG圍術(shù)期的變化研究較少，因此本研究以肝癌患者47例為研究對象，研究了TEG和常規(guī)凝血四項在肝癌患者圍術(shù)期凝血功能檢測中的應(yīng)用。

資料與方法

1 一般資料 納入2017年5月至2018年12月入我院進行肝癌手術(shù)的患者47例作為手術(shù)組，其中男31例，女16例，年齡37～63歲，平均年齡(54.63±12.41)歲，ASA分級Ⅱ級26例，Ⅲ級21例，17例行半肝切除術(shù)，30例行肝葉切除術(shù)，同時以Edmondson-Steiner為依據(jù)，對患者肝癌等級進行分級，Ⅰ級8例，Ⅱ級23例，Ⅲ級19例，Ⅳ級7例。同時選取同時期入院進行體檢的健康人40例作為對照組，其中男27例，女13例，年齡34～65歲，平均年齡(55.62±11.79)歲，兩組患者在年齡、性別等一般資料中差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。納入標準：符合肝癌的診斷標準[4]；臨床資料完整；近期未服用過影響凝血功能的藥物；對本研究知情并同意。排除標準：嚴重凝血功能障礙者；妊娠或哺乳期婦女；肝癌手術(shù)禁忌證者；嚴重心臟、腎臟等除肝臟以外的臟器功能不全。

2 研究方法 ①凝血四項觀察： 使用sysmex全自動血凝分析儀cs-2000i(北京樂普朗醫(yī)療科技有限責(zé)任公司)對患者凝血四項(FIB、PT、TT和APTT)進行檢驗，抽取患者靜脈血，加入抗凝劑后，進行凝血四項的檢驗，于圍術(shù)期不同時間T0～T5對患者的凝血四項進行檢驗，其中不同圍術(shù)期時間包括T0術(shù)前，T1切皮時，T2肝門阻斷前，T3肝門開放時，T4術(shù)畢即刻，T5術(shù)后24 h共6個時點。②圍術(shù)期不同時間TEG的變化觀察：使用CFMS血栓彈力圖儀(北京樂普醫(yī)療科技有限責(zé)任公司)于圍術(shù)期不同時間T1～T5進行TEG的測定，測定指標包括R值、K值、α-Angle和MA。抽取患者靜脈血，加入抗凝劑后，將待檢測樣品置入含有高嶺土的試管中，混勻后將樣品倒入檢測杯中檢測。

3 觀察指標 ①比較術(shù)前手術(shù)組和對照組患者術(shù)前的凝血四項和TEG指標，包括FIB、PT、TT、APTT、R值、K值、α和Ma。②比較圍術(shù)期不同時間患者凝血四項(FIB、PT、TT、APTT)的變化。③比較圍術(shù)期不同時間患者TEG指標(R值、K值、α、MA)的變化。

結(jié) 果

1 兩組術(shù)前凝血四項和TEG指標的對比分析 手術(shù)組的凝血四項包括FIB、PT、TT和APTT與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)組的K值顯著低于對照組(P<0.05)，α和MA顯著高于對照組(P<0.05)，手術(shù)組和對照組R值相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。TEG圖像顯示，手術(shù)組47例肝癌患者中，85.11%(40/47)的肝癌患者為高凝狀態(tài)，6.38%(3/47)的患者表現(xiàn)為低凝狀態(tài)。凝血四項結(jié)果顯示，手術(shù)組47例肝癌患者中，89.36%(42/47)的患者與對照組相比，差異不顯著，10.64%(5/47)的患者表現(xiàn)為高凝狀態(tài)。見表1。

2 圍術(shù)期不同時間常規(guī)凝血四項的變化 與T0相比，F(xiàn)IB、PT、TT在T1～T5時變化均不顯著(P>0.05)。與T0相比，APTT在T3～T5時顯著降低(P<0.05)，在T1、T2的變化與T0相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

3 圍術(shù)期不同時間TEG的變化 與T0相比，T2和T3R值明顯縮短(P<0.05)，α在T2、T3時明顯增寬(P<0.05)，T5時明顯縮短(P<0.05)，MA在T1、T2、T3時明顯增寬(P<0.05)。與T0相比，K值在T2～T5時變化均不顯著(P>0.05)。見表3。

表1兩組術(shù)前凝血四項和TEG指標的對比分析

注：與對照組相比，*P<0.05

表2圍術(shù)期不同時間常規(guī)凝血四項的變化

注：與T0相比，*P<0.05

表3圍術(shù)期不同時間TEG的變化

注：與T0相比，*P<0.05

討 論

肝癌屬于我國臨床中多發(fā)疾病，隨著人們生活方式及水平的改變，肝癌發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢。肝臟不僅是機體中較為重要的解毒及代謝器官，更是凝血-纖溶平衡中多種因子形成的場所，研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者由于機體凝血因子合成障礙、內(nèi)毒素血癥等原因往往存在凝血功能障礙，因此可能導(dǎo)致預(yù)后不佳，患者康復(fù)進程減慢[5]。此外，在肝癌患者圍術(shù)期可能由于手術(shù)創(chuàng)傷以及麻醉的作用而使機體產(chǎn)生過度的氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而影響機體的凝血纖溶平衡，導(dǎo)致凝血功能障礙發(fā)生或者加重[6-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者往往發(fā)生凝血四項指標異常，包括FIB降低，PT、TT和APTT時間的延長，這提示了肝癌患者由于病情的進展，以及癌細胞的增殖、浸潤等，使患者免疫功能下降，抑制營養(yǎng)物質(zhì)吸收，進而對機體凝血因子的合成產(chǎn)生一定影響[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對患者的凝血四項檢查發(fā)現(xiàn)，雖然與對照組相比，手術(shù)組FIB降低，PT、TT和APTT延長，但兩組之間差異并不顯著，可能需要加大樣本進行更為深入的研究，以探討兩組之間凝血功能的差異，然而對兩組之間術(shù)前進行TEG檢測，結(jié)果表明，與對照組相比，手術(shù)組的R值和K值縮短，α和MA明顯延長，且 85.11%肝癌患者術(shù)前血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的風(fēng)險較高，而凝血四項結(jié)果提示僅10.64%(5/47)的患者表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，這提示凝血四項對機體高凝狀態(tài)的靈敏度可能低于TEG。

凝血四項(FIB、PT、TT和APTT)屬于對凝血功能的常規(guī)檢查方法，能夠?qū)Ω闻K的凝血功能進行反映，然而凝血四項檢測為對某一時間點血液凝聚狀態(tài)的檢測，使用的檢測樣本為離心后血漿，且對血小板與機體凝血功能之間的相關(guān)性不能進行反映，因此檢測結(jié)果可能會有所偏差[9]。TEG是通過使用全血樣本測定血凝塊穩(wěn)定性、強度、形成速率等特性，從而對機體凝血功能進行全面的了解，目前TEG在肝癌手術(shù)、體外循環(huán)手術(shù)中對患者凝血功能的動態(tài)監(jiān)測中應(yīng)用較廣[10]。TEG是以力學(xué)理論為基礎(chǔ)，對血凝塊和FIB的形成過程進行描繪，因此能夠?qū)C體的凝血和纖溶功能進行動態(tài)監(jiān)測[11]。此外，TEG能夠?qū)颊叩睦w溶亢進情況進行較為直觀的反應(yīng)，因此在臨床中能夠?qū)斞M行指導(dǎo)，從而有效的避免了輸血的盲目性[12]。TEG的常用檢測指標包括R值、K值、α、MA，其中R值能夠?qū)C體凝血因子的活性進行反映，同時能夠?qū)ρ獕K振幅到達2 mm的時間進行測定，機體R值的延長往往反映了機體凝血因子合成障礙，K值能夠反應(yīng)機體的FIB和血小板狀態(tài)，α是指血凝塊形成時曲線中最大弧度處作一切線，該切線與水平線之間所成的夾角MA則能夠?qū)ρ龎K的強度或者穩(wěn)定性作出評估[13]。唐曉春[14]研究了肝癌患者TEG與凝血四項的相關(guān)性，結(jié)果表明，TEG指標與PT、APTT等均有一定的相關(guān)性，且與凝血四項相比，TEG在臨床中能夠用于指導(dǎo)肝癌患者的輸血，有利于減少對于患者的輸血量，降低輸血出血時間，臨床應(yīng)用價值較高。

本研究對機體圍術(shù)期凝血四項指標的變化進行了分析，結(jié)果表明，與術(shù)前相比，F(xiàn)IB、PT、TT、APTT在圍術(shù)期不同手術(shù)時間均呈現(xiàn)先升高后降低的趨勢，然而變化并不顯著， APTT的變化T3-T5時呈現(xiàn)下降趨勢，提示手術(shù)早期患者的血液高凝狀態(tài)升高，然而隨著手術(shù)的進展，高凝狀態(tài)發(fā)生降低。此外，本研究對機體圍術(shù)期TEG指標的變化進行了分析，結(jié)果表明，與術(shù)前相比，手術(shù)前期R值和K值縮短，α、MA明顯增寬，隨著手術(shù)進展，R值和K值延長，α、MA明顯降低，雖然K值未發(fā)生顯著性變化，R值、α和MA均發(fā)生了較為明顯的變化，這與凝血四項指標的變化趨勢相一致，然而卻也間接證明了圍術(shù)期肝癌患者TEG指標的變化更為敏感。關(guān)于手術(shù)后期肝癌患者高凝狀態(tài)下降，其原因可能歸結(jié)于術(shù)中患者出血的發(fā)生，以及凝血因子等在手術(shù)中不斷消耗等。

綜上所述，肝癌患者的血液多數(shù)處于高凝狀態(tài)，TEG和常規(guī)凝血四項均能對肝癌患者圍術(shù)期血液的高凝狀態(tài)進行分析，然而TEG的變化更為敏感，值得在臨床中進行推廣應(yīng)用。