醫(yī)保支付方式改革“羅湖模式”顯成效

文/宮芳芳 孫喜琢

深圳羅湖區(qū)探索建立以健康效果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革，試點(diǎn)“總額管理，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”醫(yī)保支付方式改革，取得了顯著成效。

2015年，羅湖區(qū)正式開啟以居民健康為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，并且始終堅(jiān)持和貫徹“讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的改革目標(biāo)，在保障居民健康方面進(jìn)行了有益的探索，經(jīng)過近4年的努力，改革取得了階段性成效，2018年，世界衛(wèi)生組織通報(bào)刊發(fā)了羅湖區(qū)以人民健康為核心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革工作，羅湖模式正式走入世界視野，獲得國際同行的肯定。

同時(shí)，“總額管理，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”醫(yī)保支付方式改革形成的正向激勵(lì)，促進(jìn)辦醫(yī)行為從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變，轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平不斷提高，公共衛(wèi)生得到加強(qiáng)，部分青少年傳染性疾?。ㄊ肿憧凇⑺坏龋┌l(fā)病率均低于全市平均水平，慢病管理水平明顯提升，惡性腫瘤死亡率呈下降趨勢。

在醫(yī)保支付方式改革經(jīng)濟(jì)杠桿的作用下，醫(yī)院集團(tuán)的利益與居民的健康相掛鉤，只有做好預(yù)防保健，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院集團(tuán)才能夠受益。

以健康效果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革

從20世紀(jì)70年代開始，各國在日益快速攀升的醫(yī)療費(fèi)用的壓力下，不斷探索醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革路徑，從單一的支付方式改革走向復(fù)合式支付方式改革，形成了各有特色的支付方式。但是，較多地區(qū)單純從控制醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出出發(fā)，并未將支付方式改革與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和人民健康狀況改善緊密結(jié)合，醫(yī)保對提高人民健康水平的導(dǎo)向作用沒有得到發(fā)揮。

黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央高度重視維護(hù)人民健康。在此背景下，2016年，深圳市以羅湖區(qū)為試點(diǎn)，在羅湖區(qū)全力推進(jìn)以人民健康為中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的大環(huán)境下，探索建立以健康效果為導(dǎo)向的醫(yī)保支付方式改革，試點(diǎn)“總額管理，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”醫(yī)保支付方式改革。將所有簽約百姓住院醫(yī)保發(fā)生的總額加上年度市平均增長率打包給羅湖醫(yī)院集團(tuán)，年終結(jié)算節(jié)余部分全部支付給集團(tuán)。同時(shí)，改革規(guī)定簽約人可自由選擇就醫(yī)機(jī)構(gòu)，簽約人在其他醫(yī)院就醫(yī)花費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用，社保部門統(tǒng)計(jì)后由集團(tuán)的總額中支付，有效規(guī)避了美國HMO（“健康維護(hù)組織”簡稱）長期為人詬病的問題（推諉患者、個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重、就醫(yī)體驗(yàn)差），倒逼集團(tuán)只能通過優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)引導(dǎo)百姓自愿留在社康中心。這種醫(yī)保支付方式改革極大地激發(fā)了健康產(chǎn)出的積極性，促使辦醫(yī)導(dǎo)向回歸到預(yù)防保健，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患、醫(yī)保三方利益和目標(biāo)趨同。

“以治病為中心”向“以健康為中心”轉(zhuǎn)變

在醫(yī)保支付方式改革經(jīng)濟(jì)杠桿的作用下，醫(yī)院集團(tuán)的利益與居民的健康相掛鉤，只有做好預(yù)防保健，使居民少生病、少住院、少花錢，醫(yī)院集團(tuán)才能夠受益，在這種健康導(dǎo)向的激勵(lì)下，醫(yī)院集團(tuán)將工作重點(diǎn)和重心放到疾病預(yù)防和健康促進(jìn)服務(wù)上。

首先，教衛(wèi)融合，讓學(xué)生身體更健康、心理更健康。拓展社康中心的功能定位，與附近學(xué)校建立對口衛(wèi)生協(xié)作關(guān)系，逐步托管學(xué)校衛(wèi)生室。羅湖區(qū)家庭醫(yī)生走進(jìn)校園，協(xié)助開展晨檢工作。開展寶寶手衛(wèi)生計(jì)劃，醫(yī)院集團(tuán)主動(dòng)為學(xué)校更新洗手設(shè)施，組織集團(tuán)內(nèi)各專業(yè)的優(yōu)秀骨干組建百人講師團(tuán)，通過講師團(tuán)授課，倡導(dǎo)正確洗手方法，培養(yǎng)學(xué)生良好的衛(wèi)生行為習(xí)慣，通過創(chuàng)作推廣《洗手歌》、開展洗手競賽等活動(dòng)，讓學(xué)生將健康生活知識(shí)帶回家，引導(dǎo)家長共同養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣，從根源上減少經(jīng)手傳染疾病的發(fā)生。開展健康少年行動(dòng)計(jì)劃，醫(yī)院集團(tuán)聘請營養(yǎng)學(xué)、心理衛(wèi)生學(xué)專家加入百人講師團(tuán)，開設(shè)“健康大講堂”系列活動(dòng)，其中包括面向?qū)W生的“健康少年學(xué)堂”，圍繞心理、飲食、護(hù)眼、護(hù)齒、安全意識(shí)等內(nèi)容開展健康講座，促進(jìn)學(xué)生健康相關(guān)知識(shí)、態(tài)度、行為的改變，提高學(xué)生個(gè)人保健技能。面向家長的“家長健康學(xué)堂”，圍繞家庭的生活習(xí)慣、健康意識(shí)對學(xué)生的影響，針對家長開展講座，提升家長的健康素養(yǎng)。為助力高考考生和家長順利應(yīng)對高考，醫(yī)院集團(tuán)邀請全國著名心理學(xué)專家為學(xué)生和家長提供主題為“調(diào)整考試焦慮，伴你考試成功”的專題講座，幫助大家排解考前焦慮情緒和學(xué)習(xí)考后挫折應(yīng)對，同時(shí)，講座還為大家講解高考期間如何合理安排飲食，網(wǎng)易視頻同步直播，共138916人參與。

其次，醫(yī)衛(wèi)結(jié)合，預(yù)防為主、防治結(jié)合。羅湖區(qū)疾控中心和慢病院選派36名公衛(wèi)人員駐點(diǎn)社康中心，工作職責(zé)由數(shù)據(jù)收集轉(zhuǎn)變?yōu)橹苯訛槿藗兲峁┙】捣?wù)，同時(shí)面向全國招聘優(yōu)秀公衛(wèi)醫(yī)師，全面提升公共衛(wèi)生服務(wù)能力。街道、社區(qū)的計(jì)生專干和網(wǎng)格員培訓(xùn)合格后轉(zhuǎn)型為居民健康促進(jìn)員（簡稱“健促員”），編入家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，開展健康科普和健康促進(jìn)工作，提升百姓健康素養(yǎng)。為756戶老年家庭安裝防跌倒扶手、照明裝置等，降低跌倒傷害。

再次，醫(yī)養(yǎng)融合，提升老人生命和生活質(zhì)量。打破民政辦養(yǎng)老、衛(wèi)生管健康的行政分割格局，養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)由一班人馬提供。創(chuàng)新養(yǎng)老一體化模式，醫(yī)院集團(tuán)選派社康中心優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員赴日本、澳洲等國家培訓(xùn)，學(xué)習(xí)專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)知識(shí)與技能，在社康中心原有醫(yī)療功能基礎(chǔ)上，與養(yǎng)老功能相結(jié)合，為老人提供長期托養(yǎng)、短期入住、日間照護(hù)、上門服務(wù)和家庭病床等多種形式服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容涵蓋治療期住院、康復(fù)期護(hù)理、穩(wěn)定期生活照料和臨終期關(guān)懷，形成接續(xù)性、整合性、全周期的養(yǎng)老服務(wù)體系。

此外，集團(tuán)成立羅湖醫(yī)養(yǎng)融合培訓(xùn)學(xué)校，培養(yǎng)專業(yè)的養(yǎng)老管理人員和技術(shù)人員，助力養(yǎng)老事業(yè)可持續(xù)發(fā)展。重視老年人退行性疾病的健康篩查干預(yù)和指導(dǎo)，集團(tuán)成立老年性認(rèn)知障礙醫(yī)養(yǎng)融合診療中心，免費(fèi)為羅湖轄區(qū)60歲以上的老人開展認(rèn)知障礙篩查，通過AD8量表、Minni-Cog量表評估等多種方式對老人進(jìn)行老年癡呆風(fēng)險(xiǎn)評估，累計(jì)為2.7萬名60歲及以上老人提供篩查，其中120余名老人已確診，并在老年性認(rèn)知障礙病房接受治療。同時(shí)，集團(tuán)引進(jìn)瑞典卡羅琳斯卡醫(yī)學(xué)院邦特·溫布拉德教授的老年癡呆治療團(tuán)隊(duì)，合作建立老年性癡呆診斷指南及標(biāo)本庫。

醫(yī)保支付方式改革的具體成效

第一，預(yù)防保健效果初現(xiàn)，居民健康水平提升。轄區(qū)居民健康素養(yǎng)水平由2016年的13.57%提高至2018年的35.51%。系列預(yù)防保健措施的成效顯現(xiàn)：一是傳染性疾病發(fā)病率降低，聚集性疫情數(shù)量明顯減少，2018年，羅湖區(qū)手足口病發(fā)病例數(shù)較2017年降低9.97%，占全市病例總數(shù)比例由6.41%降至5.75%；二是簽約參保人慢性病住院例數(shù)2018年出現(xiàn)拐點(diǎn)，呈現(xiàn)下降趨勢，2型糖尿病住院例數(shù)較2017年下降7.3%，高血壓住院例數(shù)較2017年下降5.4%；三是2017年和2018年，簽約參保人肺部感染類疾病住院例數(shù)持續(xù)減少。

第二，居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)降低。2018年簽約參保人住院總費(fèi)用較2017年降低0.73%。簽約參保人在集團(tuán)內(nèi)就醫(yī)的住院均次費(fèi)用較集團(tuán)外平均低35%～46%。

第三，分級診療水到渠成。一是居民對住院服務(wù)的利用水平降低，簽約參保人2018年總住院人次較2017年降低14.7%，年住院率由2017年的18.94%降至16.16%。二是羅湖醫(yī)院集團(tuán)基層診療量持續(xù)提高，居民首診在基層觀念逐漸形成。集團(tuán)辦社康中心基本診療量2015年以來持續(xù)增長，平均增長率34.22%。三是集團(tuán)內(nèi)選擇基層就診的占比逐年提高，集團(tuán)辦社康中心基本診療量占集團(tuán)總診療量比值由2014年的21.01%上升至2018年47.91%。

第四，家庭醫(yī)生服務(wù)使用率提高、覆蓋面擴(kuò)大。累計(jì)簽約醫(yī)院集團(tuán)家庭醫(yī)生52.7萬人（占轄區(qū)常住人口52.39%），以健康需求為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)基本服務(wù)包、個(gè)性化服務(wù)包和單位整體服務(wù)包，滿足居民多層次、多元化的健康需求。同時(shí)，功能社康站入駐學(xué)校、企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、廣深港高鐵香港西九龍站、宗教活動(dòng)場所、特殊地點(diǎn)（拘留所、看守所、戒毒機(jī)構(gòu)等），實(shí)現(xiàn)覆蓋全社會(huì)、全人群、全生命周期的健康服務(wù)。