醫(yī)學(xué)倫理須加碼

文/本刊記者 陳相龍

醫(yī)學(xué)倫理是貫穿于醫(yī)學(xué)研究與臨床全過程的無形準繩，當其面臨風(fēng)險時須提高警惕。

醫(yī)學(xué)倫理事件輪番登上“新聞頭條”，將醫(yī)療行業(yè)推向輿論風(fēng)口。2018年11月，深圳南方科技大學(xué)副教授賀建奎聲稱他已促成全世界首例基因編輯防艾滋病的嬰兒誕生。僅僅隔了數(shù)月，2019年2月，中科院廣州生物醫(yī)藥與健康研究院研究員陳小平教授利用瘧原蟲治療晚期癌癥患者引發(fā)廣泛關(guān)注。

“醫(yī)學(xué)倫理是無形的準繩。醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷進步的過程中，科研倫理問題不容忽視?！北本┐髮W(xué)醫(yī)學(xué)部副主任段麗萍教授指出，醫(yī)學(xué)技術(shù)本無罪，但失控的技術(shù)可能帶來災(zāi)難。弘揚學(xué)術(shù)道德和科研倫理，這是科技工作者的安身之本。無治理則無倫理，讓科技趨利避害，還要寄希望于科學(xué)家的道德自覺。

倫理審查是道“關(guān)口”

大多數(shù)的藥品和醫(yī)療設(shè)備的誕生，需要通過基礎(chǔ)科學(xué)論證，才能開始進一步產(chǎn)品化。在此過程中，需要經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會的審查，并在通過之后才能進行下一步的研究和試驗，而倫理委員會負責(zé)的主要內(nèi)容是倫理審查。

“倫理審查的目的就是通過倫理觀念的制約，把好醫(yī)學(xué)和臨床研究的‘道德關(guān)’?！北本┨靿t(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會主任委員、原黨委書記宋茂民向本刊記者介紹，有三類內(nèi)容需要醫(yī)院倫理委員會進行審查：一是新藥、新醫(yī)療器械、新耗材和新設(shè)備等新產(chǎn)品上市前的臨床試驗；二是臨床科學(xué)研究；三是各醫(yī)療機構(gòu)臨床開展的新技術(shù)、新項目，例如某個?？祁I(lǐng)域的第一例手術(shù)。

事實上，倫理審查是為了保護前述三種情況所涉及的受試者的尊重、權(quán)利和安全。所以，倫理審查是一個嚴肅、講科學(xué)的過程。

宋茂民表示，“以藥物審查為例。在全世界范圍內(nèi)，一款新藥從研發(fā)到進入臨床用于治療疾病，有一套嚴格的程序。并且，藥物在進入臨床之前必須進行倫理審查”。

企業(yè)的新藥研發(fā)在完成實驗室階段的研究之后，若要上市進入臨床，企業(yè)（申辦方）需要向國家藥監(jiān)局提交實驗室研究的有關(guān)數(shù)據(jù)及資料，接受臨床試驗（人體試驗）前的審核。宋茂民指出，“這道關(guān)口非常嚴格，藥監(jiān)局有評審專家進行評審和評價。如果藥品通過審核，得到國家給的臨床試驗許可，就可以去找具有臨床試驗資質(zhì)的醫(yī)院（多是三級甲等醫(yī)院）和副高級專業(yè)技術(shù)職稱以上的醫(yī)師負責(zé)牽頭代表申辦方制定臨床試驗方案，申辦方向該醫(yī)院倫理委員會提出審查申請，獲得通過后才能開展臨床試驗”。

臨床試驗一般分為四期。

第一期開始前，就需要通過醫(yī)院倫理委員會的審核，內(nèi)容是藥品的實驗?zāi)褪苄栽囼灪退幋鷦恿W(xué)試驗。目的是初步了解試驗藥物對人體的安全性情況和人體對試驗藥物的吸收、分布、代謝、消除情況。第二期開始后，醫(yī)院倫理委員會繼續(xù)審核，內(nèi)容是藥品治療作用初步評價階段。目的是評價藥物對患者的治療作用和安全性。第三期開始后，倫理委員還要進行審核，內(nèi)容是治療作用確證階段，其目的是進一步擴大患者的樣本案例，驗證藥物的治療作用和安全性，為藥物注冊申請的審查提供依據(jù)。之后，便可以上市生產(chǎn)。第四期臨床試驗為新藥上市后的應(yīng)用研究階段，其目的是觀察患者的各項指標是否正常。

綜上所述，倫理委員會的認可對藥物市場化進程的節(jié)奏起決定性作用。事實上，新藥如此，其他內(nèi)容亦如此。面對如此多在醫(yī)療研究和臨床過程中出現(xiàn)的需要審查的“事情”，現(xiàn)階段倫理委員會究竟是如何審判，從而保證方案“符合道德”的呢？

“在目前的國際規(guī)范里，對倫理委員會審查及討論表決有著程序規(guī)定。”宋茂民介紹，首先，由主委主持對臨床試驗方案進行審查的提問和討論，但主持發(fā)言不能有傾向性，要保持中立。提問和討論兩個階段都是先由兩位主審先提問或表態(tài)，然后其他人自由發(fā)言，之后主委才能發(fā)言。最后主審先歸納總結(jié)，其他人補充，主委總結(jié)委員們的意見，給出綜合建議，秘書記錄。最后全場與會委員進行表決，決定是否通過研究方案。

倫理委員會審“案”結(jié)論可能產(chǎn)生四個結(jié)果：一是通過方案；二是提出方案修改意見，修改后通過；三是提出方案修改意見，修改后重新上會再審；四是不通過方案。

四個結(jié)果客觀且公開，相對規(guī)范地保障了倫理審查的后續(xù)操作。宋茂民表示，“有的試驗方案對某些患者可能具有利益誘惑嫌疑，倫理審查要為這部分患者把住關(guān)，避免患者因被誘惑而參加試驗，以保護弱勢群體?！?/p>

“關(guān)口”摸索道路崎嶇

我們國家有56個民族，人口眾多，不同地域和民族對倫理的認識差異以及審查水平參差不齊是我國倫理委員會審查的一個顯著特點。宋茂民指出，“倫理受到地域、民族和文化差異的影響，不同地區(qū)、不同醫(yī)院的審查水平也有差別?！?/p>

國務(wù)院通過的《人體器官移植條例》和原衛(wèi)生部制定的《關(guān)于規(guī)范活體器官移植的若干規(guī)定》是目前我國活體器官移植基本性法律文件。兩部法規(guī)文件明確規(guī)定：活體器官捐贈者必須年滿18周歲，且具有完全民事行為能力；接受人限于配偶（僅限于結(jié)婚三年以上或者婚后已育子女）、直系親屬或者三代以內(nèi)旁系血親，或因幫扶等形成的親情關(guān)系（如養(yǎng)父母與養(yǎng)子女、繼父母與繼子女）。

宋茂民講述了一個他熟知的事情，在數(shù)年前，廣州市發(fā)生一則關(guān)于倫理審查捐腎的新聞。一個需要腎源的患者找了有親情關(guān)系的人給他捐腎，但是廣州某醫(yī)院的倫理委員會沒有認可通過捐贈者與受者之間的“親情關(guān)系”。隨后，這個案例在海南省某醫(yī)院的倫理委員會通過了倫理審查，腎移植手術(shù)得以實施。因此，倫理審查沒有絕對性，和當?shù)氐娘L(fēng)土人情、文化、經(jīng)濟發(fā)展水平等因素都有關(guān)系。

不僅如此，經(jīng)過數(shù)年的經(jīng)驗摸索，我國的醫(yī)院在倫理審查問題上還存在審查流程不規(guī)范等問題。

據(jù)北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院衛(wèi)生法學(xué)教授王岳介紹，“現(xiàn)階段，諸多醫(yī)院倫理委員會的委員對人員的相關(guān)資質(zhì)沒有嚴格的要求，有些人還對相關(guān)法律法規(guī)和倫理的概念有誤讀。并且，很多醫(yī)院的倫理委員會現(xiàn)階段沒有民主氛圍，還是以簡單的少數(shù)服從多數(shù)來審核方案，欠缺一些更加科學(xué)的進程。萬一‘真理往往掌握在少數(shù)人手里’呢？這些少數(shù)人的觀點可能并不是錯的?！?/p>

“我國在醫(yī)學(xué)倫理問題方面起步確實比較晚，但這并不是審查水平差的最主要原因。關(guān)鍵問題還是許多醫(yī)院對倫理審查不夠重視?！彼蚊裰赋?。

天壇醫(yī)院倫理委員會在20世紀90時代末成立，2010年前后開始更加規(guī)范，并且還取得相關(guān)資質(zhì)的國際認證。截至目前，在受試者保護體系建設(shè)方面，在全國各類醫(yī)療機構(gòu)中，只有為數(shù)不多的醫(yī)院具有比較完整的受試者保護和倫理審查體系，很多醫(yī)院在這方面還有很長的路要走。

對于倫理委員會今后的發(fā)展方向，王岳提出了自己的觀點，“倫理委員會應(yīng)該是爭鳴的地方，要有一個非常充分討論的機制，要有‘黑的白的’各種不同觀點。通過一系列辯論，最后委員們進行相互說服，而不能簡單以少數(shù)服從多數(shù)的方式匆匆結(jié)束?！?/p>

王岳還提出，“相關(guān)部門對省一級的倫理委員會應(yīng)進行權(quán)威認證。倫理委員會的委員也一定要有相關(guān)資質(zhì)的認證，從而進一步提高委員們的業(yè)務(wù)能力。委員的價值觀一定不能有問題?！薄皞惱韺彶闆]有高低之分，培訓(xùn)倫理委員會委員的素質(zhì)和審查水平是個永恒的課題。”宋茂民這樣強調(diào)。

倫理委員會固然需要繼續(xù)進一步發(fā)展，而患者的權(quán)益在倫理審查中如何保障呢？據(jù)了解，在涉及患者的倫理委員會方案里，患者簽的知情同意書直接影響倫理委員會審核通過與否。

對于“知情同意”的定義，復(fù)旦大學(xué)生命醫(yī)學(xué)倫理研究中心主任王國豫表示，一個完整的知情同意過程至少包括三個要素：行動主體、行動客體（即知情同意主體）、行動的目的。數(shù)據(jù)的可信性、可靠性和可解釋性是知情、告知的前提。而對于醫(yī)生和研究人員來說，面對海量的數(shù)據(jù)，選擇什么不選擇什么？哪些告知哪些不可以告知？選擇的標準如何確定？這些都是決策的依據(jù)和 標準。

盡管如此，我國的醫(yī)患在知情同意問題的推進上依舊存在諸多困境。

首先，我國醫(yī)患之間的信息不對稱性；其次，受試者的選擇能力與對風(fēng)險的可接受能力較弱，取決于個人的受教育程度等因素；然后，患者對疾病的態(tài)度和對風(fēng)險的可接受性有著非常大的差別（文化差異性）。這些都是考驗患者理性能力和是否決定簽下同意書的因素。

遵守科研道德是科技工作者的基本行為準則，恪守科研倫理是科學(xué)家的重要社會責(zé)任。

“醫(yī)患之間一定需要建立信任感。”王國豫提出，如何在履行告知和解釋義務(wù)時，做到不傷害且對患者有利，這是研究人員和醫(yī)生要去好好思考的問題。

倫理風(fēng)險亟待關(guān)注

“對于疾病，大家都需要有一個端正的態(tài)度，疾病與死亡是永遠不可戰(zhàn)勝的，但是對于疾病和死亡的恐懼，兩千多年前，人類就已經(jīng)戰(zhàn)勝了。我們應(yīng)該去重新審視醫(yī)學(xué)的使命?！蓖踉勒J為，醫(yī)學(xué)的使命并不是消滅全部的疾病，而是盡量去提供更多幫助患者的方法，從而解決患者的問題。但是面對疾病，國人的傳統(tǒng)觀念還是“治病”，就是一定要把病癥消滅掉。

在著名哲學(xué)家尼采所著的《善惡的彼岸》146小節(jié)中有這樣一句話，“When you look long into an abyss,the abyss looks into you ”意思是“當你凝視深淵的時候，深淵也會注視你?！边@句話非常契合我國醫(yī)學(xué)倫理行業(yè)的現(xiàn)狀。

目前，國內(nèi)倫理審查機制尚不完善，科學(xué)研究的復(fù)雜性卻在持續(xù)提升。過去，科研似乎更多在大學(xué)和研究機構(gòu)中進行。但是，隨著中國社會的高速發(fā)展，科研項目的覆蓋面變得更加廣泛，越來越多的企業(yè)承擔起重要科研任務(wù)。醫(yī)學(xué)科研越來越深入基因，在當下的大環(huán)境下，倫理審查機制也陷入困境。

王國豫指出，“現(xiàn)在，患者已成為醫(yī)學(xué)研究的參與者，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)因此面臨巨大的挑戰(zhàn)?！比缃竦尼t(yī)學(xué)診療在概念和模式上發(fā)生了巨大的變化，疾病與健康、治療與試驗、患者與參與者、醫(yī)療與消費的概念正在變得模糊。

“我國醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的五六十年來，對于一些癌癥依舊束手無策?！蓖踉辣硎荆幬镏皇茄永m(xù)生命的工具，并不能完全治愈癌癥。一旦從根本上治療就要涉及基因編輯技術(shù)。

事實上，人類進化的過程也是基因不斷編輯的過程，但是編輯基因的不是人，而是自然這把剪刀，自然選擇在基因突變中基因篩選和編輯的作用，決定了進化的方向。

王國豫介紹，過去的醫(yī)學(xué)干預(yù)主要還是停留在表觀遺傳學(xué)的層面，但是生殖細胞上的基因編輯將有可能傳給后代。

在基因醫(yī)學(xué)領(lǐng)域上，有數(shù)個實例已在進行?！暗刂泻Ｐ拓氀蚓庉嫾夹g(shù)”將患者的患病基因改成正?；颍瑥亩旄Ｒ槐姾币姴』颊?；而“基因編輯嬰兒”卻修改了人類的正?；?，讓嬰兒天生就可能擁有某種免疫缺陷，用人體來做這種目前無法估量后果的實驗，是不人道、違背醫(yī)學(xué)倫理的體現(xiàn)。

“整個基因的多樣性就像是一池湖水，別有用意的基因編輯，會打破湖水的自然性?！蓖踉乐赋?，很多企業(yè)愿意和科學(xué)研究院合作，通過這樣的合作形成“新的商業(yè)模式”。一旦有了商業(yè)機會，在巨大的商業(yè)利益之下，某些科學(xué)家就會脫離專家共同體，成為具有科學(xué)知識的商人，然后利用知識去“為所欲為”。

值得一提的是，那些科學(xué)家可以無視“國自然”等官方鼓勵金，因為他們不缺項目基金，甚至通過商業(yè)融資，他們可以輕松融資到數(shù)億元。

科學(xué)家的倫理審查和專家共同體的約束對于此類科學(xué)家已經(jīng)不起作用。因此，對專家行為的規(guī)制不能只靠倫理，還需要依靠刑事立法?！靶淌铝⒎ㄊ羌s束和制約這些行為的有力機制，因此刑事立法的確迫在眉睫?！蓖踉肋@樣強調(diào)。