醫(yī)療信息讓“嵌入式”養(yǎng)老模式與醫(yī)療無(wú)縫鏈接

文/何潤(rùn)珺 錢慶文

利用信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)“嵌入式”養(yǎng)老中的“醫(yī)養(yǎng)”無(wú)縫鏈接，使得老人能夠自助養(yǎng)老、健康養(yǎng)老，減輕了一定的社會(huì)壓力，從而積極迎接老齡化時(shí)代的到來(lái)。

我國(guó)目前正在加速邁進(jìn)“深度老齡化社會(huì)”，預(yù)計(jì)2025年，65歲以上人口會(huì)達(dá)到總?cè)丝诘?4%，養(yǎng)老愈來(lái)愈成為一個(gè)重要的社會(huì)議題?！扒度胧健别B(yǎng)老模式在日本已實(shí)踐30多年，它創(chuàng)新性地將專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)進(jìn)行物理上、功能上以及資源上等方面的嵌入，在社區(qū)里為老人提供專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)，使其不必離開(kāi)熟悉的生活圈，減少心理上的不適應(yīng)。此外，它還結(jié)合了我國(guó)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老、居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢(shì)，補(bǔ)充了不足。國(guó)內(nèi)2013年由上海率先嘗試，帶動(dòng)形成了四個(gè)經(jīng)典模式。

“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)規(guī)模雖小，但功能齊全，尤其是醫(yī)療方面，需求性很強(qiáng)。本文對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與周邊社康、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等簽約，利用醫(yī)療信息技術(shù)建立“醫(yī)養(yǎng)電子平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)”，構(gòu)建新型智慧“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的架構(gòu)進(jìn)行了探索，并進(jìn)行了“3E”（公平、效率、效益）評(píng)價(jià)，以期利用信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)“嵌入式”養(yǎng)老中的“醫(yī)養(yǎng)”無(wú)縫鏈接，老人能夠自助養(yǎng)老、健康養(yǎng)老，從而減輕社會(huì)養(yǎng)老壓力，以積極心態(tài)迎接“深度”甚至“超級(jí)老齡化時(shí)代”的到來(lái)。

“嵌入式”養(yǎng)老模式

聯(lián)合國(guó)《世界人口老齡化報(bào)告》（1950—2050年）預(yù)計(jì)，中國(guó)到2025年65歲以上人口會(huì)達(dá)到總?cè)丝诘?4%，進(jìn)入深度老齡化社會(huì)；2035年將達(dá)到20%，邁向超級(jí)老齡社會(huì)（表1）。我國(guó)老齡化以肉眼可見(jiàn)的速度在加快，但也面臨“未富先老”的尷尬境況。估計(jì)OECD國(guó)家到“超級(jí)老齡化社會(huì)”時(shí)，醫(yī)療支出會(huì)占GDP的10%，其中老人康復(fù)護(hù)理占1.5%，因此在中國(guó)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型期，探索合適的養(yǎng)老模式和醫(yī)療方式對(duì)助力經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行至關(guān)重要。

我國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念是家庭養(yǎng)老，但隨著“小型化”家庭結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)，逐步發(fā)展起了居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老兩種模式，經(jīng)過(guò)幾年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)存在不同程度的弊端。因此，在社會(huì)嵌入論的指導(dǎo)下，提出了新的“嵌入式”養(yǎng)老模式。

“社會(huì)嵌入論”1985年由美國(guó)社會(huì)學(xué)家格蘭諾維特提出，是新經(jīng)濟(jì)社會(huì)學(xué)的重要理論范式，核心理念為“每個(gè)人都是嵌入到一定的社會(huì)關(guān)系中的，需要依托社會(huì)關(guān)系的支持，獲得必要的社會(huì)資源與服務(wù)。但也要注意的是，個(gè)人與社會(huì)的互動(dòng)中，既要避免社會(huì)化不足（如居家養(yǎng)老），也要防止過(guò)度的社會(huì)化（如機(jī)構(gòu)養(yǎng)老）”，此理論倡導(dǎo)個(gè)體須在與社會(huì)結(jié)構(gòu)融合互動(dòng)中獲得平衡?；诖?，華北電力大學(xué)人文與社會(huì)科學(xué)學(xué)院、美國(guó)新澤西州立大學(xué)華民研究中心的胡宏偉（2015）提出了“嵌入式”養(yǎng)老模式的概念，即以社區(qū)為載體，以資源嵌入、功能嵌入和多元的運(yùn)作方式嵌入為理念，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制在社區(qū)內(nèi)嵌入一個(gè)市場(chǎng)化運(yùn)營(yíng)的養(yǎng)老方式，整合周邊養(yǎng)老服務(wù)資源，為老年人就近養(yǎng)老提供專業(yè)化、個(gè)性化、便利化的養(yǎng)老服務(wù)。主要有在社區(qū)閑置空間建設(shè)養(yǎng)老院或者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)修建居住設(shè)施兩種形式。

“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療功能

“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)“麻雀雖小，五臟俱全”，尤其是醫(yī)療服務(wù)功能，國(guó)內(nèi)外均有相應(yīng)實(shí)踐。

國(guó)內(nèi)典型模式

“嵌入式”養(yǎng)老模式在國(guó)內(nèi)仍處于發(fā)展的初級(jí)階段，2013年從上海開(kāi)始率先實(shí)踐，之后又相繼產(chǎn)生了北京、重慶、石家莊三種典型模式。

表1 中國(guó)經(jīng)濟(jì)水平、人均壽命和健康支出的比較

上海通過(guò)政府購(gòu)買“微型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)”的服務(wù)，依托社區(qū)進(jìn)行市場(chǎng)化的企業(yè)運(yùn)營(yíng)，受眾范圍一般是本社區(qū)內(nèi)的老年居民，較小眾化，入院服務(wù)是3000元/月。上海部分“養(yǎng)護(hù)中心”在社區(qū)整合就近的醫(yī)療資源，嘗試養(yǎng)老與醫(yī)療的“無(wú)縫鏈接”。北京模式由街道辦投資建設(shè)“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照料中心，社區(qū)負(fù)責(zé)運(yùn)營(yíng)，其他福利機(jī)構(gòu)可以嵌入合作，形成“政府—街道辦—社區(qū)”三級(jí)管理體制。重慶模式是政府投入，社區(qū)—居民互動(dòng)，租賃居民房分區(qū)、幢建立養(yǎng)老照料中心。石家莊模式主要參照的是美國(guó)CCRC（Continuing Care Retirement Community），實(shí)行高端養(yǎng)老。

其中北京模式在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面成果突出，它打破了養(yǎng)老“療養(yǎng)”的思維定勢(shì)，將其發(fā)展到“護(hù)養(yǎng)”當(dāng)中，把社區(qū)服務(wù)站嵌入到養(yǎng)護(hù)中心內(nèi)部，與急救中心合作開(kāi)通“綠色通道”，還聯(lián)系相關(guān)企業(yè)為社區(qū)內(nèi)空巢老人免費(fèi)做健康檢查評(píng)估，年內(nèi)計(jì)劃在養(yǎng)護(hù)中心設(shè)立遺囑庫(kù)，并開(kāi)放其“體驗(yàn)服務(wù)”。

上海試點(diǎn)的“長(zhǎng)者照護(hù)之家”通過(guò)兩種模式開(kāi)展醫(yī)養(yǎng)一體化服務(wù)，分別是嵌入式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)院簽訂合作協(xié)議，規(guī)定由后者定期派遣全科醫(yī)生為社區(qū)老人提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；或者在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中直接內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)立全職醫(yī)生和護(hù)士等提供全天候的服務(wù)。

國(guó)外典型模式

日本是目前世界上人口老齡化程度最高的國(guó)家。它從20世紀(jì)80年代開(kāi)始不斷探索適切的養(yǎng)老模式，服務(wù)內(nèi)容從最初民間自發(fā)的托老所到近期的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老，經(jīng)歷了“探索期”“融合期”“發(fā)展期”三個(gè)階段，逐步構(gòu)建了覆蓋城鄉(xiāng)的嵌入式養(yǎng)老服務(wù)體系。

從1989年至今，三十年的演變中，日本社區(qū)的嵌入式養(yǎng)老服務(wù)可以分為“機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)”“居家養(yǎng)老服務(wù)”“區(qū)域密集型服務(wù)”和“老年無(wú)障礙公寓”四個(gè)類型?！皺C(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)”中醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的照護(hù)是三類主要設(shè)施之一；“居家養(yǎng)老”中包含為社區(qū)老人提供上門醫(yī)護(hù)服務(wù)，即通過(guò)地方政府指定的上門醫(yī)護(hù)服務(wù)站或醫(yī)院的護(hù)士、保健師去往老人家中提供專業(yè)服務(wù)；以及接送需要照護(hù)的老人定期至機(jī)構(gòu)進(jìn)行健康檢查、日常動(dòng)作訓(xùn)練等日間照料服務(wù)。

北京化工大學(xué)文法學(xué)院副教授康越曾在總結(jié)日本模式的經(jīng)驗(yàn)時(shí)提出，需要立足法律、資金、人才三方面完善相關(guān)配套措施，保證“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)服務(wù)切實(shí)落地；國(guó)家層面應(yīng)建立專門的管理機(jī)構(gòu)，制定宏觀規(guī)劃，引領(lǐng)產(chǎn)業(yè)發(fā)展，如日本在厚生勞動(dòng)省下設(shè)老健局，主要負(fù)責(zé)老年人醫(yī)療與福祉工作；進(jìn)一步提升養(yǎng)老護(hù)理人才的專業(yè)性，可以對(duì)其職業(yè)資格進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化分類，并作為確定其薪資和轉(zhuǎn)崗的重要依據(jù)，以及日本根據(jù)照護(hù)技能、與老人及家屬的溝通能力、與醫(yī)療等專業(yè)機(jī)構(gòu)的協(xié)同能力等要素把養(yǎng)老護(hù)理人才劃分為7個(gè)段位等。

發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外模式，在推進(jìn)“嵌入式”養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療功能時(shí)均發(fā)現(xiàn)無(wú)法完全實(shí)現(xiàn)兩者物理上、功能上、資源上等方面的“無(wú)縫鏈接”。重點(diǎn)在于老人的健康情況無(wú)法實(shí)時(shí)監(jiān)控、管理，電子病歷的數(shù)據(jù)連續(xù)性不高，醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通也難以做到。

從社康家庭醫(yī)生上門家訪來(lái)看，醫(yī)生在測(cè)量老人血壓以及詢問(wèn)相關(guān)病史情況后，大多需要紙質(zhì)記錄，返回之后再錄入系統(tǒng)，這樣不僅增加了醫(yī)生的工作量，也不能保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，并且醫(yī)生精力有限，上門檢查的頻率不夠，不利于老人長(zhǎng)期連續(xù)性的健康管理。因此，在信息技術(shù)高速發(fā)展的今天，利用好醫(yī)療信息，對(duì)于促進(jìn)“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將至關(guān)重要。

智慧“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

發(fā)展現(xiàn)狀

隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的深化發(fā)展，“智能+”概念不斷普及，醫(yī)療和養(yǎng)老領(lǐng)域亦是如此。上海理工大學(xué)管理學(xué)院的齊琳認(rèn)為，“智能+醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是人工智能技術(shù)與醫(yī)療、養(yǎng)老行業(yè)結(jié)合后,幫助后者進(jìn)行的產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)升級(jí)，可以優(yōu)化管理效率并創(chuàng)造新的價(jià)值與服務(wù)，充分利用此技術(shù)，可以探索出一條支持社區(qū)老人全覆蓋、健康管理全過(guò)程及響應(yīng)全天候的“智能+嵌入式醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”體系。

2018年，“智慧養(yǎng)老技術(shù)與醫(yī)養(yǎng)結(jié)構(gòu)模式的融合新業(yè)態(tài)研究會(huì)議”就“智慧養(yǎng)老”和“智慧醫(yī)療”達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為前者是借助物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等信息科技的力量為老人提供生活起居、醫(yī)療保健、娛樂(lè)休閑、學(xué)習(xí)分享等全方面的服務(wù)，實(shí)現(xiàn)信息技術(shù)與老年人的智能交互。后者主要是利用新興信息技術(shù)，將患者與醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療設(shè)備、可穿戴設(shè)備、醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊密聯(lián)系起來(lái)，推動(dòng)醫(yī)療過(guò)程信息化，實(shí)現(xiàn)以患者為中心，提高醫(yī)療服務(wù)效率。本文基于目前存在的問(wèn)題提出建設(shè)智慧“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。

創(chuàng)新模式的提出

筆者基于現(xiàn)有模式的發(fā)展，提出新型智慧“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的架構(gòu)，以期為醫(yī)療信息應(yīng)用于“嵌入式”養(yǎng)老模式中的醫(yī)療功能作出一點(diǎn)探索。

以在社區(qū)中嵌入微型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為例，形成了家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)互助的養(yǎng)老模式，不僅維系了老人原有社會(huì)結(jié)構(gòu)和家庭親情，也能同時(shí)便利地接受專業(yè)化的老年服務(wù)，其中重要一項(xiàng)即是醫(yī)療服務(wù)。如圖1所示，信息時(shí)代將以社區(qū)為單元，以物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等基層信息技術(shù)為搭載，建立機(jī)構(gòu)與鄰近社康、醫(yī)療中心互聯(lián)互通的“醫(yī)養(yǎng)電子平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)”，并具體細(xì)分出轄區(qū)內(nèi)老人健康檔案管理系統(tǒng)、慢性疾病系統(tǒng)、心理健康系統(tǒng)、遺囑庫(kù)等。

與此同時(shí)，在通過(guò)醫(yī)療專業(yè)評(píng)估，確定有照護(hù)需求的老人家中安裝智能監(jiān)測(cè)機(jī)器人，可以隨時(shí)便捷地獲取老人實(shí)時(shí)的身體數(shù)據(jù)，如血壓、血糖、BMI等，并立即傳送至“醫(yī)養(yǎng)電子平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)”供醫(yī)生參考；對(duì)于慢性疾病病人，機(jī)器人支持定時(shí)用藥提醒功能，并為老人每日膳食搭配、運(yùn)動(dòng)鍛煉提供建議，在其發(fā)生緊急情況時(shí)，會(huì)自動(dòng)解鎖SOS功能，呼叫120；另外，機(jī)器人會(huì)將存儲(chǔ)的老人數(shù)據(jù)同時(shí)抄送一份給其家屬，并在家人不在家時(shí)，與老人進(jìn)行智能對(duì)話、象棋等娛樂(lè)活動(dòng)，甚至搜索附近有相同興趣愛(ài)好的老人，幫助其排解寂寞感，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和舒緩心理焦慮。

此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以與社康、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，兩者共享“醫(yī)養(yǎng)電子平臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)”，機(jī)構(gòu)作為前端收集老人醫(yī)療數(shù)據(jù)，后者作為終端處理醫(yī)療信息。當(dāng)然，這個(gè)流程也是可逆的，社康可以定期巡診，利用AI設(shè)備等進(jìn)行當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)疾病的早期篩查、積極健康宣傳等，同時(shí)建立“雙向轉(zhuǎn)診”的綠色通道，發(fā)現(xiàn)老人患有中重度疾病可轉(zhuǎn)至綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，治療有效后再回到社康或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中康復(fù)預(yù)后。

這套架構(gòu)力求利用信息技術(shù)手段實(shí)現(xiàn)“嵌入式”養(yǎng)老中的“醫(yī)養(yǎng)”無(wú)縫鏈接，使得老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)，老人能夠自助養(yǎng)老、健康養(yǎng)老，減輕了一定的社會(huì)壓力，從而積極迎接老齡化時(shí)代的到來(lái)。

圖1 智慧“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式架構(gòu)圖

創(chuàng)新模式的“3E”評(píng)價(jià)

醫(yī)療領(lǐng)域常用概念模型（Conceptual Model）的“公平、效益、效果”(Equity/Efficiency/Effectiveness,3E)作為醫(yī)療服務(wù)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。本文亦采用這三個(gè)指標(biāo)對(duì)構(gòu)建的新型智慧“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行評(píng)估。

公平性方面，機(jī)器人的普及、AI設(shè)備的廣泛應(yīng)用、地域之間“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體的鋪開(kāi)等都依賴于宏觀經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)速發(fā)展、信息技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，但這是一個(gè)必然且可期的過(guò)程，因此可以認(rèn)為老人接受的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)會(huì)越來(lái)越同質(zhì)化，公平性也會(huì)越來(lái)越好。

效益方面，聯(lián)合國(guó)報(bào)告預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)80%的老人都會(huì)患至少一種慢性疾病，而隨著“健康中國(guó)2030”戰(zhàn)略的實(shí)施，智慧“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式將為占人口比重越來(lái)越大的老年人一站式解決養(yǎng)老及健康管理和促進(jìn)的問(wèn)題，減少醫(yī)療資源的消耗，緩解醫(yī)療保險(xiǎn)的壓力，力求以最經(jīng)濟(jì)的方式“防患于未然”，實(shí)現(xiàn)高效益。

效果方面，信息技術(shù)的應(yīng)用將大大減少人力成本，減輕家庭醫(yī)生的工作量，實(shí)現(xiàn)老人健康數(shù)據(jù)的連續(xù)性，真正是從搖籃到墳?zāi)沟娜瘫O(jiān)測(cè)，更利于老人健康促進(jìn)工作的開(kāi)展以及疾病的早期篩查、預(yù)防等，智慧“嵌入式”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體預(yù)計(jì)將為老人提供更高質(zhì)量、更有尊嚴(yán)以及更有溫度的晚年生活。