縣醫(yī)院“上等”之惑

文/本刊記者 陳相龍

縣域醫(yī)院綜合能力的提升是國家重要的衛(wèi)生戰(zhàn)略部署，面對嚴(yán)苛的等級評審，各縣域醫(yī)院應(yīng)抓住“晉階痛點(diǎn)”按需解決。

眾所周知，我國醫(yī)療資源的權(quán)重在中大城市，這影響到了衛(wèi)生健康事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此，國家提出“小病不出鄉(xiāng)，大病不出縣”。讓老百姓在家門口享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是時(shí)代考題?？h域醫(yī)院作為國家醫(yī)療衛(wèi)生體制的中堅(jiān)力量，承擔(dān)著重要的責(zé)任。

去年底，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定并印發(fā)了《全面提升縣級醫(yī)院綜合能力工作方案（2018-2020年）》，明確提出到2020年，500家縣醫(yī)院達(dá)到“三級醫(yī)院”服務(wù)能力要求。

2019年7月7日，在第七屆中國市縣醫(yī)院論壇“晉階之路：縣級醫(yī)院三級沖刺戰(zhàn)”的分論壇上，來自西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院、諸暨市人民醫(yī)院、紹興市上虞人民醫(yī)院、常熟市第一人民醫(yī)院、武漢協(xié)和醫(yī)院西院的醫(yī)院管理者為與會聽眾帶來了一場“沖刺”盛宴。

閆紅林：緊扣標(biāo)準(zhǔn) 助力轉(zhuǎn)型

“我們醫(yī)院和大家的情況一樣，也面臨著下一步的‘上等’問題?！蔽靼册t(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院院長閆紅林拋出實(shí)話引發(fā)與會聽眾共鳴。寶雞醫(yī)院作為西安醫(yī)學(xué)院的直屬附屬醫(yī)院，不僅是緊密醫(yī)聯(lián)體的主導(dǎo)單位，還承擔(dān)著為基層培養(yǎng)高素質(zhì)應(yīng)用型醫(yī)藥衛(wèi)生人才的使命。據(jù)閆紅林介紹，寶雞醫(yī)院在2013年12月被寶雞市政府規(guī)劃為三級綜合醫(yī)院建制。至2018年9月，寶雞市衛(wèi)生健康委批準(zhǔn)同意寶雞醫(yī)院按照三級綜合醫(yī)院執(zhí)業(yè)登記，標(biāo)志著寶雞醫(yī)院正式確定為三級綜合 醫(yī)院。

事實(shí)上，寶雞醫(yī)院的“晉階之路”充滿坎坷。

“我們醫(yī)院的前身是國企職工醫(yī)院。行政效能低下，遇到事情互相推諉等職工醫(yī)院存在的固有問題曾成為醫(yī)院發(fā)展的阻礙?！遍Z紅林介紹，寶雞醫(yī)院在等級評審的過程中，開展了“行政效能提升工程”。此工程針對管理制度、崗位職責(zé)修訂等工作，梳理制定了工作、辦事流程，開展定編定崗工作，讓所有人的工作都有據(jù)可查。

2015年9月，寶雞醫(yī)院全面啟動評建工作：成立評建辦公室并制定評建方案以及考核辦法。閆紅林表示，“我們召開評鑒工作的動員會，邀請中國醫(yī)院管理研究院相關(guān)的專家和陜西省老牌三級甲等醫(yī)院的專家給我們做相關(guān)培訓(xùn)，同時(shí)我們也參加國家三級醫(yī)院內(nèi)審員的培訓(xùn)班?！?/p>

參加培訓(xùn)的同時(shí)，實(shí)戰(zhàn)也不耽誤。據(jù)了解，寶雞醫(yī)院為了提升醫(yī)護(hù)人員的管理和工作能力，每季度對護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)進(jìn)行演練，定期舉辦護(hù)理技能操作競賽等活動，同時(shí)開展產(chǎn)前急救，醫(yī)療廢物處置、?；返奶幹茫腊踩揽址辣葢?yīng)急演練。在閆紅林看來，完善管理規(guī)范，保障醫(yī)療質(zhì)量安全的同時(shí)還須加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的水平。

“醫(yī)院緊扣三級綜合醫(yī)院的基本標(biāo)準(zhǔn)和評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相關(guān)建設(shè)，努力做到評建工作日常化、日常工作標(biāo)準(zhǔn)化。”閆紅林還指出，寶雞醫(yī)院在2015年參與評審時(shí)基本參照國家標(biāo)準(zhǔn)，后來陜西出臺的“新十條”對三級醫(yī)院的硬件軟件設(shè)施提出很多明確的要求，這些條款比國家標(biāo)準(zhǔn)更加嚴(yán)苛，寶雞醫(yī)院為此又進(jìn)行了升級。

朱鐵明：做好自己的內(nèi)容就行

“醫(yī)院等級評定的關(guān)鍵因素在醫(yī)院的規(guī)模、醫(yī)院的技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)院的管理水平（服務(wù)、安全、效率）、醫(yī)院質(zhì)量這五個(gè)方面上?！敝T暨市人民醫(yī)院院長朱鐵明開場時(shí)這樣介紹道。據(jù)悉，連續(xù)五年排名中國縣級醫(yī)院競爭力第四的傲人成績證明了諸暨市人民醫(yī)院的強(qiáng)勁實(shí)力。事實(shí)上，諸暨市人民醫(yī)院早在2000年就通過了三級乙等主流醫(yī)院的評審。

國家提出要建500家縣級的“三級醫(yī)院”，而浙江省的絕大部分醫(yī)院都是三級。究竟如何才能更進(jìn)一步？朱鐵明表示，“三甲醫(yī)院是否是大城市的專利？并不是。我覺得縣級醫(yī)院評三甲一定要做好自己的技術(shù)、安全、服務(wù)?！?/p>

對于縣域醫(yī)院來說，學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)是醫(yī)院發(fā)展的永恒話題?！叭瞬抨?duì)伍是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的戰(zhàn)略性資源和主力軍，是學(xué)科持續(xù)發(fā)展的核心競爭力。”朱鐵明介紹，諸暨市人民醫(yī)院通過積極與上級醫(yī)院開展?？坪献?、建立名醫(yī)平臺、開展疑難會診等方式搭平臺強(qiáng)學(xué)科，并通過選派骨干人才進(jìn)修浙江大學(xué)和引進(jìn)外部高學(xué)歷人才來搭建醫(yī)院的人才框架，從而提高醫(yī)院的綜合實(shí)力。

“一個(gè)醫(yī)院一定要把安全放在第一位?！敝扈F明這樣強(qiáng)調(diào)。諸暨市人民醫(yī)院已實(shí)現(xiàn)大質(zhì)管體系的全覆蓋，并且2019年已經(jīng)完成了180多項(xiàng)PDAC的項(xiàng)目。“今年醫(yī)院的每一個(gè)部門、每一個(gè)科室都在提出質(zhì)量改進(jìn)的計(jì)劃和要求，醫(yī)院的質(zhì)量體系也趨于完善?！?/p>

“一定要把技術(shù)做到位?！睋?jù)朱鐵明介紹，諸暨市人民醫(yī)院積極探索?？平ㄔO(shè)，并給予了各科室主任極大的支持，醫(yī)院的重點(diǎn)是五大中心建設(shè)。朱鐵明還表示，“醫(yī)院為了方便病患看病就醫(yī)做足了功課：自動發(fā)藥機(jī)、自助打印發(fā)票等先進(jìn)就醫(yī)方式一應(yīng)俱全”。不難看出，在講究效率、注重服務(wù)能力的浙江省，“最多跑一次”已成為全省各級醫(yī)院的行動指南。

朱鐵明最后表示，“三級醫(yī)院評審是個(gè)形式。通過三級醫(yī)院的評審，推動醫(yī)院的發(fā)展，提高醫(yī)院的服務(wù)能力，提高安全意識，改善醫(yī)院服務(wù)的質(zhì)量，我們還有很多工作要做?！?/p>

趙之青：為醫(yī)院“賦能”很重要

“浙江省今年評三甲醫(yī)院的指標(biāo)在國家標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加了兩個(gè)重要的內(nèi)容，一個(gè)是‘醫(yī)共體的建設(shè)’，一個(gè)是‘最多跑一次’。這兩個(gè)指標(biāo)都是否決指標(biāo)，這就很考驗(yàn)醫(yī)院的硬實(shí)力了?！苯B興市上虞人民醫(yī)院院長趙之青這樣介紹。

人才工作是醫(yī)院建設(shè)之本，但對于縣域醫(yī)院來說，人才引進(jìn)非常困難。“雖然引進(jìn)人才很困難，我們醫(yī)院依舊積極實(shí)施‘人才強(qiáng)院、科技興院’戰(zhàn)略。”趙之青表示，上虞人民醫(yī)院出臺多項(xiàng)規(guī)章制度引進(jìn)人才，并對高層次醫(yī)學(xué)人才給予較高的經(jīng)濟(jì)獎勵：博士生50萬元，碩士生30萬元，“雙一流”高校本科生20萬元，普通本科生10萬元。“不但如此，醫(yī)院還積極鼓勵在職員工學(xué)習(xí)深造。”趙之青要求醫(yī)務(wù)人員每隔3～5年提高一個(gè)學(xué)歷或?qū)I(yè)技術(shù)層次，鼓勵發(fā)表專業(yè)論文或?qū)W習(xí)心得，并對在職獲得碩士學(xué)位和畢業(yè)證的醫(yī)護(hù)人員獎勵1萬～2萬元現(xiàn)金。

“學(xué)科分開跟MDT結(jié)合是非常重要的?！壁w之青指出，上虞人民醫(yī)院在成立亞專科的同時(shí)組建MDT，將細(xì)分與整合做到“兩手抓”。

“我們醫(yī)院在2017年開始進(jìn)行?？苹母?，取得了很多的積極效果?！壁w之青指出，專科化改革一是彌補(bǔ)了?？萍?xì)分的缺陷;二是推動了多學(xué)科交叉與融合,有利于形成新興學(xué)科;三是優(yōu)化了醫(yī)院資源配置,使資源的利用率最大化;四是提高了醫(yī)院的診療水平和服務(wù)能力;五是優(yōu)化了患者就醫(yī)模式,改善了患者就醫(yī)體驗(yàn);六是培養(yǎng)了高素質(zhì)的臨床醫(yī)療人才,提高了醫(yī)院的科技創(chuàng)新能力,提高了醫(yī)院的核心競爭力和行業(yè)地位。

現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約模式對中國廣大偏遠(yuǎn)農(nóng)村地區(qū)的糖尿病患者來說難以落實(shí)。因此，上虞人民醫(yī)院參考現(xiàn)有的家庭醫(yī)生簽約模式，結(jié)合上虞市糖尿病患者的實(shí)際情況，推出了有普惠作用的“上虞模式”。

“上虞模式建立的初衷是‘管好患者’。上虞模式與家庭醫(yī)生簽約模式不同的地方在于患者受到社區(qū)醫(yī)生和縣域醫(yī)院的雙重管理，縣域醫(yī)院回訪時(shí)可以監(jiān)督社區(qū)醫(yī)生的治療方案?！壁w之青表示，醫(yī)院在此模式的助力下，業(yè)務(wù)量一路飆升，門診量從成立之初的1821人次增至5萬人次，上升幅度將近30倍。

“對于我們醫(yī)院來說，沖三甲的道路永遠(yuǎn)沒有什么捷徑，更好地為人民投入才是最重要的?！壁w之青最后強(qiáng)調(diào)。

陳波：醫(yī)院管理者要善用質(zhì)量工具

“強(qiáng)化醫(yī)院質(zhì)量安全管理，這是醫(yī)院工作的重中之重?！边@是國家衛(wèi)生健康委體改司司長梁萬年在第七屆中國市縣醫(yī)院論壇開幕式上強(qiáng)調(diào)的觀點(diǎn)。

“‘質(zhì)量第一’和‘質(zhì)量強(qiáng)國’同時(shí)被寫入十九大報(bào)告，為新時(shí)代醫(yī)院質(zhì)量管理指明了方向?！背Ｊ焓械谝蝗嗣襻t(yī)院院長陳波指出，現(xiàn)在等級醫(yī)院評審的要求中有13處提到全面質(zhì)量管理，19處提到使用管理工具，209處提到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

事實(shí)上，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無處不在，且一旦產(chǎn)生，后果非常嚴(yán)重。正如陳波所說，“能夠造成院長當(dāng)場免職的有兩大原因： 第一個(gè)是‘火災(zāi)’；第二個(gè)是‘醫(yī)院感染爆發(fā)’?！币虼?，作為醫(yī)院的管理者，需要重視醫(yī)院的質(zhì)量和安全，需要科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)工具：用數(shù)據(jù)說話、從系統(tǒng)上找原因、驗(yàn)證改進(jìn)效果、成果標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

“工欲善其事，必先利其器。一定要將工具作為質(zhì)量改善的抓手?！标惒ㄖ赋?，質(zhì)量不能停留在一個(gè)點(diǎn)上，要持續(xù)不斷地改進(jìn)，形成制度，然后再去找下一個(gè)問題。陳波還表示，PDCA是現(xiàn)在醫(yī)院質(zhì)量管理當(dāng)中最常用的方式和手段，運(yùn)用得當(dāng)對醫(yī)院質(zhì)量安全的提升是非常明顯的。HVA、RCI等其他各種管理系統(tǒng)也要相輔相成地進(jìn)行搭配運(yùn)用，在風(fēng)險(xiǎn)管理的流程上，各個(gè)部門都要進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，風(fēng)險(xiǎn)管理委員會秘書匯總分析項(xiàng)目，風(fēng)險(xiǎn)委員會審批全院風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目。對于高災(zāi)風(fēng)險(xiǎn)流程、事件，相關(guān)系統(tǒng)應(yīng)迅速制定應(yīng)急預(yù)案，然后進(jìn)行分析，并在年度總結(jié)中進(jìn)行第二年度風(fēng)險(xiǎn)評估。

“作為院長，一定要有質(zhì)量思維和安全意識，要時(shí)刻關(guān)注科室和醫(yī)院中各項(xiàng)日常運(yùn)行數(shù)據(jù)的變化?！标惒ū硎?，做一個(gè)“心中有數(shù)”的管理者，需要將所有問題數(shù)據(jù)化，從系統(tǒng)上找原因，還要將所有的改進(jìn)結(jié)果進(jìn)行反復(fù)驗(yàn)證并轉(zhuǎn)化為文字條款。陳波認(rèn)為，醫(yī)院管理者一定要從經(jīng)驗(yàn)管理走向科學(xué)管理，做到能聚焦問題、確定主題、制定方案、設(shè)施計(jì)劃、改進(jìn)評價(jià)。

陳波最后強(qiáng)調(diào)，“善用數(shù)據(jù)說話，行動改善品質(zhì)！質(zhì)量改進(jìn)，我們永遠(yuǎn)在路上！”

郜勇：懂得“借力”，才能“發(fā)力”

醫(yī)聯(lián)體是分級診療制度的重要組成部分。

無論是經(jīng)濟(jì)發(fā)展，還是保障民生，縣域都處在承上啟下的關(guān)鍵位置，在醫(yī)療衛(wèi)生體系中也不例外。武漢協(xié)和醫(yī)院西院院長郜勇表示，“最終一家醫(yī)院能不能發(fā)展好，不僅僅是靠制度，更重要的是對于發(fā)展目標(biāo)的認(rèn)可，我們的醫(yī)聯(lián)體既聯(lián)體又聯(lián)心?！?/p>

郜勇作為兩院的管理者，曾被從武漢協(xié)和醫(yī)院派遣到洪湖市人民醫(yī)院做執(zhí)行院長。他就武漢協(xié)和醫(yī)院—洪湖市人民醫(yī)院這個(gè)緊密醫(yī)聯(lián)體的角度向與會嘉賓進(jìn)行了詳細(xì)的介紹。

據(jù)郜勇所述，醫(yī)改政策提倡的醫(yī)聯(lián)體為基層醫(yī)院發(fā)展指明了方向。洪湖市人民醫(yī)院的發(fā)展遵循“對上借勢、對內(nèi)固本、對下整合”三點(diǎn)，在不改變所有制的情況下，通過全面托管這一模式形成了協(xié)和醫(yī)院和洪湖市人民醫(yī)院的緊密聯(lián)系；武漢協(xié)和醫(yī)院向洪湖市人民醫(yī)院品牌輸出、提供人才支持、技術(shù)幫扶、統(tǒng)一管理。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)助推洪湖市人民醫(yī)院快速發(fā)展，并且還增強(qiáng)了群眾的獲得感、幸福感、安全感。

郜勇指出，“我們在醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體方面做諸多探索。洪湖市人民醫(yī)院和洪湖市13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了醫(yī)共體相關(guān)協(xié)議，同時(shí)也在做以縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托的一些醫(yī)共體創(chuàng)新。且每次做巡回義診的時(shí)候，會把武漢協(xié)和醫(yī)院專家、洪湖市人民醫(yī)院專家、洪湖市當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院專家聯(lián)合在一起做相關(guān)工作?！?/p>

事實(shí)上，通過第三方評級認(rèn)證能提高醫(yī)院管理者的管理意識，也可以將評審作為提升醫(yī)院管理的重要“抓手”之一，以評促建、以評促改、以評促管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理自我提升和革新，為創(chuàng)建“三級醫(yī)院”奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。郜勇表示，“要利用好第三方評級評判機(jī)構(gòu)。艾力彼星級認(rèn)證非常適合提升縣域醫(yī)院的綜合實(shí)力。1404個(gè)要點(diǎn)，基本把整個(gè)醫(yī)院運(yùn)行的脆弱性分析、經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、醫(yī)療質(zhì)量與安全等內(nèi)容覆蓋了?！蓖瑫r(shí)，第三方評級評判機(jī)構(gòu)的專家會進(jìn)行現(xiàn)場核查，再進(jìn)行督導(dǎo)，最后再進(jìn)行最終的核查，根據(jù)結(jié)果來頒發(fā)不同的星級。郜勇認(rèn)為，如果能夠把第三方評級評判利用好，它將是一個(gè)能促進(jìn)醫(yī)院管理上臺階的工具。

“三級醫(yī)院的創(chuàng)建僅僅靠醫(yī)院自己的努力是不夠的，還要充分調(diào)動政府的積極性，讓決策層關(guān)注縣域醫(yī)院發(fā)展。等有了政策的支持，很多工作才能較好運(yùn)行?！臂伦詈蟊硎尽?/p>