增強(qiáng)型體外反搏聯(lián)合曲美他嗪對(duì)冠心病慢性心力衰竭病人心功能的影響

心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，占全世界死亡總數(shù)的30%。心力衰竭是心血管疾病進(jìn)展的最終歸宿，且心力衰竭5年的死亡率超過(guò)50%，超過(guò)許多癌癥的死亡率。不管是發(fā)展中國(guó)家，還是發(fā)達(dá)國(guó)家，都將面臨不斷增長(zhǎng)的心力衰竭患病率問(wèn)題，預(yù)計(jì)到2030年，心力衰竭患病率將增加25%[1]。這給社會(huì)及家庭都將帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)，因此，預(yù)防和治療心力衰竭是目前當(dāng)務(wù)之急。增強(qiáng)型體外反搏(enhanced external counterpulsation，EECP)是一種通過(guò)對(duì)肢體序貫加壓，進(jìn)而增加舒張壓和冠狀動(dòng)脈灌注的無(wú)創(chuàng)治療方法，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療中，且國(guó)際EECP治療病人登記系統(tǒng)報(bào)告顯示：EECP治療可減少嚴(yán)重左心室功能不全病人的心絞痛發(fā)作次數(shù)[2]，療效得以認(rèn)可，但目前EECP應(yīng)用于冠心病慢性心力衰竭的報(bào)道較少。本研究對(duì)冠心病慢性心力衰竭的病人，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用EECP聯(lián)合曲美他嗪治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)制定的冠心病及慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，按美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)，入選心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)病人；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35%～45%；能堅(jiān)持服藥及行EECP治療，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟瓣膜疾??；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；血壓過(guò)高且控制不良，收縮壓≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥110 mmHg；出血性疾??；影響治療的心律失常：頻發(fā)室性期前收縮及頻發(fā)房性期前收縮(≥10次/min)、心房顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過(guò)速等；嚴(yán)重肝腎功能不全；2周內(nèi)股動(dòng)脈穿刺病史、夾層動(dòng)脈瘤、下肢靜脈血栓或肺栓塞。

電解煙氣脫硫采用“雙氧水脫硫塔-高效濕式電除塵器”的工藝流程。包含：吸收塔、循環(huán)泵、雙氧水儲(chǔ)槽、藥劑計(jì)量添加泵、稀硫酸儲(chǔ)槽等。尾氣由脫硫塔底部進(jìn)入，經(jīng)噴淋和填料吸收，與雙氧水溶液充分接觸和反應(yīng)，生成稀硫酸。脫硫處理后的煙氣經(jīng)除霧沫后，由塔上部排出。為控制煙氣拖尾和進(jìn)一步降低尾氣中的污染物濃度，脫硫煙氣經(jīng)脫硫塔后再串聯(lián)進(jìn)入濕式電除塵器后達(dá)標(biāo)排放。工藝流程如圖1 所示。

國(guó)家教育發(fā)展“十三五”規(guī)劃中，教育被放在了優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。作為高等教育的重要組成部分，職業(yè)教育的目標(biāo)是圍繞國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展為其提供高素質(zhì)的勞動(dòng)者和技術(shù)技能型人才,要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，職業(yè)院校不僅僅要教授學(xué)生基本的專業(yè)技術(shù)知識(shí)，更要培養(yǎng)學(xué)生具備相應(yīng)的綜合能力。

1.2 臨床資料 選取2014年6月—2016年7月在我院心內(nèi)科住院治療的冠心病心力衰竭病人120例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各60例。對(duì)照組：男41例，女19例；年齡(68.3±8.7)歲；NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)21例；既往史高血壓32例，糖尿病17例。治療組：男37例，女23例；年齡(69.0±8.1)歲；Ⅲ級(jí)36例，Ⅱ級(jí)24例；既往史高血壓35例，糖尿病15例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

跟圓肩梅瓶相比起來(lái)，直肩的梅瓶樣式更為挺立，修長(zhǎng)，給人以精神抖擻的感受。而圓肩則相對(duì)來(lái)說(shuō)更為厚重和圓暢一些。瓶身上是經(jīng)典的宋代時(shí)期耀州窯的刻花工藝，刀口較深，線條較圓滿。瓶身上的圖案是相互纏枝的花，每一朵之間緊密相連。從圖案的布局上我們可以看出工匠們嫻熟的技藝。一件作品是工匠手下的嬰孩，從這件梅瓶的身上我們也能解讀出宋代工匠的藝術(shù)造詣。過(guò)去由于交通不便再加上地理位置的原因，南北方的生活方式和審美習(xí)慣十分不同。北方人性格粗獷，豪放，灑脫，自然對(duì)粗獷的器物情有獨(dú)鐘，這種審美偏好折射在器物之上時(shí)，也就成就了器物的粗獷的外表。

神經(jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活和心室重構(gòu)是心力衰竭的經(jīng)典發(fā)病機(jī)制，心室重構(gòu)和心肌纖維化曾被認(rèn)為是心力衰竭主要病理生理改變。隨著在分子生物學(xué)水平的進(jìn)一步研究，發(fā)現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心肌細(xì)胞葡萄糖、脂肪酸、乳酸、氨基酸等物質(zhì)代謝紊亂引起心臟能量代謝途徑改變，心肌細(xì)胞能量供給不足，導(dǎo)致心肌收縮功能不全和左室重構(gòu)進(jìn)展，因此心肌代謝重構(gòu)在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用[4]。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組在治療前后分別檢測(cè)NYHA分級(jí)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、LVEF、6 min步行距離(6MWT)。

2 結(jié) 果

2.2 兩組6WMT及NT-proBNP指標(biāo)變化 兩組治療前，6WMT及NT-proBNP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組6WMT與治療前比較均明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，NT-proBNP值較治療前顯著下降(P<0.05)；且治療組與對(duì)照組相比，6WMT距離顯著延長(zhǎng)，NT-proBNP下降幅度顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表2 。

1.3 治療方法 兩組均依照冠心病及慢性心力衰竭治療指南進(jìn)行治療。對(duì)照組視病情使用抗血小板藥物、他汀類、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、利尿劑及硝酸酯類等常規(guī)藥物治療[3]。在對(duì)照組藥物治療基礎(chǔ)上，治療組加用EECP及曲美他嗪治療。EECP治療每月12次，每次40 min，共3個(gè)月。兩組療程均為3個(gè)月。

表1 兩組心功能相關(guān)彩超指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

2.1 兩組心功能相關(guān)心臟彩超指標(biāo)比較 治療前，兩組LVEDD、LVESD及LVEF比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療3個(gè)月后隨訪結(jié)果顯示，兩組各指標(biāo)與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組LVEDD降至(48.38±4.00)mm，LVESD降至(33.07±4.52)mm，與對(duì)照組相比顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組LVEF升高比對(duì)照組明顯(P<0.05)。詳見(jiàn)表1 。

2.3 兩組臨床療效比較 治療組EECP聯(lián)合曲美他嗪治療3個(gè)月后，NYHA分級(jí)顯著改善，NYHA分級(jí)提高了1～2級(jí)共56例，總有效率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表3。

表2 兩組6WMT及NT-proBNP指標(biāo)比較(±s)

與本組治療前比較，1)P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，2)P<0.05

表3 兩組臨床療效比較

注：兩組總有效率比較，χ2=6.855，P<0.05

3 討 論

曲美他嗪是作用于心肌代謝的藥物，能抑制長(zhǎng)鏈3-酮?；o酶A硫解酶(3-KAT)的活性，使心肌能量由脂肪酸氧化提供，轉(zhuǎn)化到葡萄糖氧化供給，從而優(yōu)化心肌能量代謝，為受損的心肌提供更多的ATP，利于心肌細(xì)胞的功能恢復(fù)[5]。在缺血性心力衰竭常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用曲美他嗪，隨訪6個(gè)月后，發(fā)現(xiàn)癥狀有改善，左室體積和功能均得到改善，并且減少了因心力衰竭惡化而再次入院次數(shù)[6]。曲美他嗪治療缺血和非缺血型心力衰竭病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)病人心臟能量代謝得以改善，且改善了運(yùn)動(dòng)耐力、NYHA心功能分級(jí)和生活質(zhì)量[7]。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組病人NYHA分級(jí)提高2級(jí)以上為顯效；提高1級(jí)為有效；無(wú)變化則視為無(wú)效。

心力衰竭是由于心臟排血量不足以維持機(jī)體代謝需求而引起的一組綜合征，是各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，并嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命，因此心力衰竭的防治及預(yù)后改善問(wèn)題一直是研究的熱點(diǎn)。

理論上，存在內(nèi)控缺陷的企業(yè)更有可能在其財(cái)務(wù)報(bào)表中出現(xiàn)重大錯(cuò)報(bào)，注冊(cè)會(huì)計(jì)師將面臨更高的審計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，為了降低風(fēng)險(xiǎn)只有通過(guò)實(shí)施更多的審計(jì)程序降低檢查風(fēng)險(xiǎn)，成本將增加，審計(jì)定價(jià)也將更高。由此，提出假設(shè)一：H1：審計(jì)定價(jià)與企業(yè)內(nèi)控缺陷之間存在正相關(guān)關(guān)系。

EECP是一種非侵入性、非藥物的治療方法，近期一項(xiàng)Meta分析證實(shí)EECP可以顯著提高冠狀動(dòng)脈疾病病人的心肌血流灌注[8]，其治療冠心病心絞痛的療效確切，且已經(jīng)被美國(guó)食品和藥物管理局(FDA)認(rèn)可應(yīng)用于穩(wěn)定型或不穩(wěn)定型心絞痛、充血性心力衰竭、急性心肌梗死及心源性休克的病人治療中[9]。在2013年的歐洲心臟病學(xué)會(huì)制定的穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病管理指南中，EECP作為Ⅱa類推薦被寫(xiě)入頑固性心絞痛治療方案中[10]。

另外，有研究還發(fā)現(xiàn)，EECP可以通過(guò)改變主動(dòng)脈壓力反射，降低中心動(dòng)脈壓、主動(dòng)脈壓，使全身血管阻力下降20%～30%，從而減少心肌氧耗量，減少左室能量消耗及降低左室后負(fù)荷，改善心臟功能[11-12]。一項(xiàng)EECP治療慢性心力衰竭的隨機(jī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭病人經(jīng)EECP治療后，6MWT顯著延長(zhǎng)，更有力地說(shuō)明了EECP能改善心功能的作用[13]。因此EECP不僅可以應(yīng)用于冠心病心絞痛病人治療中，還可以治療冠心病合并慢性心力衰竭病人，以減少心力衰竭癥狀的發(fā)生。但是EECP尚不能改善心力衰竭病人的預(yù)后[14]。

在地方，倡導(dǎo)儒學(xué)教育與傳授、誦讀儒家經(jīng)傳最有力者，當(dāng)屬范宣、范寧。在范宣隱居講學(xué)中，居江州之半的豫章郡中“諷誦之聲，有若齊、魯”[2](P2360)。太元年間，范寧為豫章太守時(shí)，“在郡立鄉(xiāng)校，教授恒數(shù)百人。由是江州人士并好經(jīng)學(xué)，化二范之風(fēng)也”[2](P2360)。由于他倆極力倡導(dǎo)儒學(xué),試圖振興有別于魏晉玄學(xué)化經(jīng)學(xué)的傳統(tǒng)經(jīng)學(xué)，使玄學(xué)風(fēng)氣沒(méi)能在江州盛行，儒學(xué)及其儒家經(jīng)傳的傳播，則在東晉時(shí)的江州地區(qū)進(jìn)入了一個(gè)新的時(shí)期——上承漢末經(jīng)學(xué)而下啟南朝儒學(xué)。

本研究采用EECP聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病慢性心力衰竭病人，隨訪3個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，治療組的LVEDD、LVESD及NT-proBNP水平較對(duì)照組顯著下降(P<0.05)，且與對(duì)照組相比，LVEF值及6WMT步行距離顯著升高(P<0.05)，心功能NYHA較對(duì)照組亦改善明顯(P<0.05)。表明EECP聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病慢性心力衰竭，在改善心肌血流灌注、減少心肌氧耗及減輕心臟后負(fù)荷的同時(shí)，還可以優(yōu)化心肌能量代謝，增強(qiáng)心肌收縮力[5]，提高左心功能，顯著改善心力衰竭癥狀，這為冠心病慢性心力衰竭病人的治療提供了有效的選擇方案。