急性心肌梗死病人PCI治療時間對再灌注心律失常及預(yù)后生存的影響

隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)在急性心肌梗死治療中的應(yīng)用逐漸成熟，心肌梗死病人病死率逐漸降低，臨床預(yù)后得到較好改善[1]。但是冠狀動脈開通后血流再灌注心肌細(xì)胞重新獲氧，會在氧自由基暴發(fā)、鈣離子負(fù)荷等多種機(jī)制作用下發(fā)生額外損傷，影響病人術(shù)后恢復(fù)，其中以再灌注心律失常最為常見[2]。研究表明，急性心肌梗死病人接受治療措施和時間不同，住院死亡率和預(yù)后也會不同，及時治療能夠有效降低病死率，提高生活質(zhì)量，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。本研究分析不同時間PCI治療對心肌梗死病人再灌注心律失常及預(yù)后生存的影響，旨在為降低再灌注心律失常發(fā)生率，改善預(yù)后，提高PCI術(shù)治療效果提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月—2017年9月在我院確診并行PCI介入治療的126例急性心肌梗死病人作為研究對象，按急性心肌梗死發(fā)病至PCI時間分為3組，A組(0～<6 h)46例，B組(6～<12 h)41例，C組(12～24 h)39例。3組病人性別、年齡、吸煙、高血壓等合并癥、心功能分級等臨床資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 各組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急性心肌梗死診斷和治療指南中心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；胸痛持續(xù)30 min以上；心電圖顯示缺血型ST-T下移或肢導(dǎo)聯(lián)ST段上抬≥0.1 mV或相鄰胸導(dǎo)聯(lián)段上抬≥0.2 mV；病人及家屬知情同意進(jìn)行PCI術(shù)，并簽署手術(shù)同意書；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 有心肌梗死病史及PCI手術(shù)史者；進(jìn)行過冠狀動脈旁路移植術(shù)者；心臟瓣膜病及心源性休克病人；合并嚴(yán)重肝、腎等全身器官功能障礙者；有抗血小板、抗凝治療禁忌者；惡性腫瘤病人。

1.3 治療方法 參照中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南進(jìn)行急診PCI治療[5]。術(shù)前病人入院即刻給予阿司匹林(山東新華制藥股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37020354，批準(zhǔn)日期：20150320)和氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000542，批準(zhǔn)日期：20150320，每片25 mg)口服，各300 mg；替羅非班(中國遠(yuǎn)大醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20041165，批準(zhǔn)日期：20150911)靜脈輸注5 mg；皮下注射低分子肝素(海南通用同盟藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20010300，批準(zhǔn)日期：20100802，規(guī)格：1 mL/5 000 U)4 000 U。術(shù)后給予阿司匹林腸溶片(辰欣藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20113013，批準(zhǔn)日期：20150410，規(guī)格：100 mg)，1片/次，1次/日；氯吡格雷3片/次，1次/日；皮下注射低分子肝素，每次4 000 U，1次/12 h。術(shù)后各組均給予上述常規(guī)藥物治療7 d。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后TIMI血流分級、CTFC幀數(shù)：分別觀察并記錄3組術(shù)后TIMI血流分級及CTFC幀數(shù)情況；心血管事件發(fā)生率：術(shù)后再灌注心律失常、心力衰竭、心源性死亡發(fā)生率及總死亡率。心動圖指標(biāo)：分別于PCI術(shù)前及術(shù)后1周進(jìn)行超聲心動圖檢查，測左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)經(jīng)(LVEDD)。血清指標(biāo)：分別于術(shù)前及術(shù)后48 h采集病人靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測血清腦鈉肽(BNP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平，ELISA試劑盒購于西格瑪奧德里奇(上海)貿(mào)易有限公司。

2 結(jié) 果

2.1 各組術(shù)后TIMI血流分級、CTFC幀數(shù)比較 術(shù)后各組TIMI血流分級、CTFC幀數(shù)相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組和B組TIMI血流分級、CTFC幀數(shù)顯著優(yōu)于C組(P<0.05)，A組TIMI血流分級、CTFC幀數(shù)顯著優(yōu)于B組(P<0.05)。詳見表2。

表2 各組術(shù)后TIMI血流分級、CTFC幀數(shù)比較

與B組比較，1)P<0.05；與C組比較，2)P<0.05

2.2 各組心血管事件發(fā)生情況比較 術(shù)后各組再灌注心律失常、心力衰竭、心源性死亡發(fā)生率及總死亡率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組再灌注心律失常發(fā)生率顯著高于B組和C組(P<0.05)，B組、C組再灌注心律失常相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；A組和B組心力衰竭、心源性死亡及發(fā)生率總死亡率低于C組(P<0.05)；A組心力衰竭、心源性死亡發(fā)生率及總死亡率低于B組(P<0.05)。詳見表3。

表3 各組心血管事件發(fā)生情況比較 例(%)

與B組比較，1)P<0.05；與C組比較，2)P<0.05

2.3 各組心動圖指標(biāo)比較 各組術(shù)前LVEF和LVEDD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，各組LVEF與術(shù)前相比均顯著升高(P<0.05)，LVEDD與術(shù)前相比均降低(P<0.05)；A組和B組術(shù)后LVEF高于C組(P<0.05)，LVEDD低于C組(P<0.05)；A組術(shù)后LVEF高于B組(P<0.05)，LVEDD低于B組(P<0.05)。詳見表4。

表4 各組心動圖指標(biāo)比較(±s)

與本組術(shù)前比較，1)P<0.05；與B組術(shù)后比較，2)P<0.05；與術(shù)后C組比較，3)P<0.05

2.4 各組血清指標(biāo)比較 各組術(shù)前血清BNP、CK-MB、cTnI相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，各組血清BNP、CK-MB、cTnI均較術(shù)前降低(P<0.05)；A組和B組術(shù)后血清BNP、CK-MB、cTnI均低于C組(P<0.05)；A組術(shù)后血清BNP、CK-MB、cTnI低于B組(P<0.05)。詳見表5。

表5 各組血清指標(biāo)比較(±s)

與本組術(shù)前比較，1)P<0.05；與B組術(shù)后比較，2)P<0.05；與C組術(shù)后比較，3)P<0.05

3 討 論

PCI是治療急性心肌梗死最有效的方法，尤其在降低心血管事件、改善心室重構(gòu)、降低血管再閉塞方面表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢[6]。然而，大量臨床研究表明，PCI術(shù)后病人再灌注心律失常發(fā)生率較高，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)[7]。再灌注心律失常相關(guān)危險因素分析表明，梗死時間少于6 h是再灌注心律失常的獨立危險因素，冠狀動脈在6 h內(nèi)開通的心肌梗死病人再灌注心律失常發(fā)生率顯著高于在6 ～12 h內(nèi)開通者[8]。本研究根據(jù)急性心肌梗死至PCI術(shù)時間將病人分組，觀察再灌注心律失常發(fā)生情況，結(jié)果急性心肌梗死后0 h～<6 h內(nèi)行PCI術(shù)，術(shù)后再灌注心律失常發(fā)生率為45.65%，顯著高于6 ～<12 h及12～<24 h行PCI術(shù)者，進(jìn)一步證實再灌注心律失常發(fā)生率與冠狀動脈開通時間有關(guān)，隨冠狀動脈開通時間縮短其發(fā)生率升高。研究認(rèn)為，再灌注心律失常與PCI術(shù)后局部心肌血流、細(xì)胞內(nèi)鈣離子負(fù)荷及細(xì)胞外K+分布不均有關(guān)[9]。本研究結(jié)果顯示，0～<6 h內(nèi)行PCI術(shù)者，術(shù)后TIMI血流分級和CTFC幀數(shù)明顯優(yōu)于6～<12 h及12～<24 h行PCI術(shù)者，說明心肌梗死后0～<6 h內(nèi)行PCI術(shù)，術(shù)后心肌血流灌注水平較高。血流再灌注后短時間內(nèi)鈣離子隨血流改變大量進(jìn)入細(xì)胞，導(dǎo)致胞內(nèi)鈣離子濃度超載，干擾心肌收縮功能，缺血部位心肌收縮增強(qiáng)，而引發(fā)微血管痙攣，導(dǎo)致血管阻力增強(qiáng)，心肌供血發(fā)生障礙，進(jìn)而造成再灌注心律失常[10]。有研究報道，PCI術(shù)前給予預(yù)防再灌注損傷治療，可改善病人術(shù)后心肌血流灌注水平，能夠有效減少再灌注心律失常的發(fā)生[11]。另有研究表明，再灌注心律失常發(fā)生率與血流再灌注前心肌缺血持續(xù)時間有關(guān)，心肌缺血持續(xù)時間在30 min左右心律失常發(fā)生率最高，隨缺血時間延長心律失常加重，40 min時心律失常反應(yīng)最明顯，之后由于心肌缺血持續(xù)時間太長組織發(fā)生不可逆損傷，心律失常發(fā)生率逐漸降低，直至不再發(fā)生。這可能是急性心肌梗死病人行PCI術(shù)越早心肌血流灌注水平相對越好，而再灌注心律失常發(fā)生率越高的重要原因。

在急性心肌梗死治療中，PCI術(shù)與溶栓和冠狀動脈旁路移植術(shù)相比，療效高，術(shù)后病人預(yù)后較好[12]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，不同時間PCI術(shù)對病人預(yù)后的影響較為明顯，急性心肌梗死后行PCI術(shù)時間越早，心血管事件發(fā)生率越低，心功能改善越明顯[13-14]。本研究結(jié)果顯示心肌梗死后0～<6 h內(nèi)行急診PCI術(shù)，術(shù)后LVEF顯著升高，且高于6～<12 h及12～<24 h行PCI術(shù)者，病人LVEDD、血清BNP、CK-MB、cTnI水平及心力衰竭、心源性死亡發(fā)生率和總死亡率顯著降低，且顯著低于6～<12 h及12～<24 h行PCI術(shù)者，說明病人急性心肌梗死后越早行PCI術(shù)，術(shù)后病人心功能恢復(fù)越好，心力衰竭等心血管事件發(fā)生率越低，病死率越低，進(jìn)一步證實不同時間PCI術(shù)與急性心肌梗死病人預(yù)后死亡相關(guān)，而LVEDD與病人梗死面積呈線性相關(guān)，說明PCI時間越早，越能夠縮小心肌梗死面積。其可能原因是PCI術(shù)時間越延后冠狀動脈閉塞時間就越長，冠狀動脈開通血流再灌注后心肌細(xì)胞存活率較低。王裕勤等[15]研究發(fā)現(xiàn)，急性心肌梗死發(fā)病后6 h內(nèi)行PCI術(shù)能明顯降低術(shù)后無復(fù)流/慢血流發(fā)生率，最大程度挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，而發(fā)病6 h后行PCI術(shù)，由于心室重構(gòu)及心肌細(xì)胞壞死嚴(yán)重，病人可能會在左心室重構(gòu)和心電穩(wěn)定性方面獲益。

綜上所述，急性心肌梗死病人PCI介入治療時間越早，術(shù)后心力衰竭等心血管事件發(fā)生率越低，病死率越低，心功能改善越好，但再灌注心律失常發(fā)生率也高，因此，加強(qiáng)急性心肌梗死知識宣傳，強(qiáng)調(diào)急性心肌梗死病人及早行PCI術(shù)開通冠狀動脈，并在術(shù)前給予預(yù)防和防止再灌注心律失常發(fā)生的藥物干預(yù)治療，對降低急性心肌梗死病人病死率、改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量尤為重要。