目標導向的凝血管理在產(chǎn)后出血中的應(yīng)用1例

張 鵬，江連祥，戴澤平

(皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院麻醉科，安徽 蕪湖 241001)

1 病例資料

產(chǎn)婦，29歲，身高170cm，體重80kg，因“孕40+1周，G3P1，腹痛6小時余，自覺胎動消失4小時余”急診入院。入院查體：體溫36.9℃，心率109次/分，BP：116/70mmHg，呼吸22次/分，脈氧98%，ASA Ⅲ級。急診B超示：宮內(nèi)妊娠，未見明顯胎心胎動，胎盤成熟度Ⅲ級，胎盤位于子宮側(cè)后壁，局部明顯增厚，最厚約70～75mm。術(shù)前血常規(guī)示：紅細胞，2.94×1012/L，血紅蛋白，83g/L，血小板，91×109/L。術(shù)前血凝常規(guī)示凝血酶原時間(prothrombin time，PT)，活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)顯著延長，纖維蛋白原無法測得(見表1)。術(shù)前診斷：胎盤早剝(重型)，孕40+1周，G3P1，LOA，死胎。擬于全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。

表1 該產(chǎn)婦不同時期血凝常規(guī)對比

表2 該產(chǎn)婦治療前后TEG對比

2 討論

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000mL。產(chǎn)后出血是導致全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導致的孕產(chǎn)婦死亡是由于診斷和處理延誤所致[1]。導致產(chǎn)后出血的常見原因有宮縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙[2]，這些原因往往同時存在相互影響或互為因果。一旦診斷或處理不及時，產(chǎn)婦原發(fā)或繼發(fā)出現(xiàn)凝血功能障礙，最終發(fā)展為DIC[3]。嚴重的DIC患者會出現(xiàn)不同程度多部位的出血、休克、微血管病性溶血性貧血，甚至會導致多系統(tǒng)器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。因而，對產(chǎn)后出血的早期識別，早期診斷，早期處理尤為重要。在對產(chǎn)后出血病人的管理中，麻醉醫(yī)生應(yīng)明確病因，評估產(chǎn)婦的出凝血狀態(tài)，進而制定出合適的輸血補液方案。早期僅憑經(jīng)驗的輸注血制品模式往往存在很大爭議，并不適用于所有產(chǎn)后出血情況，一方面經(jīng)常導致過度輸血，造成血制品的浪費或是輸入血制品后未能達到理想目標[4]，另一方面大量輸血可能會帶來一系列的輸血不良反應(yīng)，如輸血相關(guān)性急性肺損傷，急性輸血反應(yīng)以及輸血相關(guān)感染等[5]。

該病例通過對TEG及血凝常規(guī)，血常規(guī)中各項指標的嚴密監(jiān)測，尤其是TEG在術(shù)中的應(yīng)用，更好的幫助了麻醉醫(yī)生了解產(chǎn)婦的出凝血狀態(tài)，從而明確目標制定出個體化治療方案，提高產(chǎn)婦的救治率，避免了死亡風險。該例產(chǎn)婦系重型胎盤早剝，宮內(nèi)死胎，均為產(chǎn)后出血發(fā)生凝血功能障礙的高危因素，通過TEG檢測示嚴重低凝，麻醉醫(yī)生根據(jù)TEG結(jié)果決定給予紅細胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、氨甲環(huán)酸、纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物等糾正凝血功能障礙。經(jīng)治療后復(fù)查TEG，該產(chǎn)婦凝血功能明顯改善。該例中TEG不僅指導圍術(shù)期血制品的輸注，提高了輸血效率，也在改善該產(chǎn)婦凝血功能的藥物治療方面提供了依據(jù)。有研究表明，圍術(shù)期應(yīng)用TEG指導輸血與常規(guī)輸血相比可減少圍術(shù)期出血量、降低濃縮紅細胞使用率和減少新鮮冰凍血漿的使用量，TEG指導輸血是圍術(shù)期較為理想的輸血指導方法。綜上所述，即時彈性凝血功能監(jiān)測是個體化目標導向凝血管理的關(guān)鍵，以TEG為基礎(chǔ)，同時結(jié)合其他傳統(tǒng)實驗室血凝指標而建立的綜合凝血管理程序，在未來有著廣闊的應(yīng)用前景。