急性腎動(dòng)脈栓塞1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

燕 慧，梁 冰，酈憶文

(蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，安徽 蚌埠 233000)

腎動(dòng)脈栓塞(renal artery embolism，RAE)是指腎動(dòng)脈或其分支被栓子阻塞，導(dǎo)致腎組織缺血、壞死。急性腎動(dòng)脈栓塞在臨床上少見(jiàn)且癥狀不典型，與急腹癥和腎結(jié)石癥狀相似，在疾病早期很難做出診斷，故容易誤診或延誤診斷。雖然近幾年有關(guān)報(bào)道有所增多，但對(duì)該病的認(rèn)識(shí)仍存在多方面欠缺。本文就我院收治的1例患者作一報(bào)道。

1 臨床資料

患者男，73歲，以“胸悶4d，左腰部疼痛1d”為主訴入院?；颊?d前無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶，無(wú)胸痛，無(wú)咳嗽、咳痰，就診于某縣人民醫(yī)院，診斷為(1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?2)高血壓II級(jí)，很高?！?，給予降壓、調(diào)脂治療。住院期間患者突發(fā)左腰部疼痛，持續(xù)性鈍痛，放射至左上腹及會(huì)陰部，疼痛與體位變化無(wú)明顯關(guān)系，伴頭痛、頭暈，心悸，煩躁不安，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)少尿。查腹部立位平片顯示：膈下無(wú)游離氣體，未見(jiàn)氣液平面。予以暫禁食水，家屬為求進(jìn)一步治療來(lái)我院，門(mén)診以“腹痛原因待查”收住，病程中患者未進(jìn)食，昨日解正常大便1次，小便正常，近期體重未見(jiàn)明顯變化。既往有“高血壓病”7年，“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”7年余。入院體格檢查：T：36.3℃，P：98次/min，R:26次/min，BP：246/112mmHg。查體：心率110次/min，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。腹部外形正常，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)手術(shù)疤痕，腸鳴音正常，5次/min,腹軟，左上腹輕度壓痛，未及反跳痛，余無(wú)壓痛及反跳痛。左腎區(qū)皮膚無(wú)紅腫，觸痛(+)、叩擊痛(++)。輔助檢查：胸部正位片(縣醫(yī)院)：心肺未見(jiàn)異常。腹部立位平片：膈下無(wú)游離氣體，未見(jiàn)氣液平面。床旁心電圖(我院)：(1)心房纖維顫動(dòng)；(2)左心室高電壓；(3)V4-V6 ST-T段壓低。血常規(guī)(我院急查)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：15.0×109/L，中性粒細(xì)胞86.6%。急查生化常規(guī)示(我院)：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶85μmol/L、直接膽紅素8.6μmol/L，乳酸脫氫酶(Lactate Dehydrogenase，LDH)1092μmol/L，肌酐172μmol/L，尿素14.20 mmol/L，C反應(yīng)蛋白19.68 mg/L。就診首先考慮急腹癥及泌尿系結(jié)石可能，行肝膽胰脾+泌尿系超聲：脾臟顯示不清，肝胰不大，雙腎未見(jiàn)明顯積水和結(jié)石。綜合患者體征及輔助檢查分析：患者左腎區(qū)叩擊痛(++)，左上腹痛，病因未明，腹部立位平片、肝膽胰脾+泌尿系超聲未見(jiàn)明顯異常，血壓246/112mmHg，左腎區(qū)觸痛(+)、叩擊痛(++)，床旁心電圖：心房纖維顫動(dòng)，為排除主動(dòng)脈夾層，行全腹部CT平掃+增強(qiáng)，進(jìn)一步明確診斷。全腹部CT平掃+增強(qiáng)：左腎中上部低密度灶，增強(qiáng)掃描后無(wú)強(qiáng)化，左腎梗死可能。見(jiàn)圖1。泌尿外科及血液外科急會(huì)診分析：患者腹痛超過(guò)6h錯(cuò)過(guò)取栓時(shí)間窗，年齡較大，有冠心病、腦梗死等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)取栓有導(dǎo)致栓子脫落再次引起其他部位栓塞可能，暫保守治療。心內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)：予以前列地爾靜脈滴注抗血小板聚集，低分子肝素鈣抗凝。后一周內(nèi)患者偶爾出現(xiàn)左腰部鈍痛，持續(xù)時(shí)間短，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)尿頻、尿急，進(jìn)少量流食。復(fù)查泌尿系超聲：左腎實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)18×25以上片狀高回聲數(shù)個(gè)，以中上部為主，邊界欠清，彩超未見(jiàn)明顯血流信號(hào)，尿常規(guī)：(尿化)蛋白質(zhì)陽(yáng)性(+)，(尿化)隱血陽(yáng)性(+++)，(沉渣)細(xì)菌8個(gè)/μL。加用抗生素抗感染，余治療同前。10日后血壓穩(wěn)定，疼痛緩解，主動(dòng)脈弓-兩側(cè)股動(dòng)脈CTA示：左腎梗死可能，胸腹主動(dòng)脈及兩側(cè)髂總動(dòng)脈多發(fā)硬化斑塊影，兩側(cè)腎動(dòng)脈起始段管腔狹窄，右腎腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular Filtration Rate GFR)24.21mL/min，外科會(huì)診建議右側(cè)腎動(dòng)脈支架植入，術(shù)后半月隨訪患者右腎GFR 59.71mL/min，癥狀較前好轉(zhuǎn)出院。

圖1 腹部增強(qiáng)CT

注：左腎動(dòng)脈腔內(nèi)造影劑充盈缺損，左腎片狀低密度影。

2 討論

腎動(dòng)脈栓塞在1856年由Traube首次報(bào)道。2004年有學(xué)者[1]報(bào)道了44例房顫繼發(fā)腎梗死病例后腎動(dòng)脈栓塞逐步為臨床所認(rèn)知。腎動(dòng)脈栓塞發(fā)生率低，Korzets Z等[2]學(xué)者在36個(gè)月的觀察期內(nèi)發(fā)現(xiàn)急性腎梗死的發(fā)生率僅為0.007%。2009～2013年Tasuku Nagasaw[3]學(xué)者回顧性的、觀察性的研究發(fā)現(xiàn)，急診室患者中左腎動(dòng)脈栓塞占70%，右腎動(dòng)脈栓塞占18%，1個(gè)月和1年死亡率分別為9%和15%。腎動(dòng)脈栓塞主要由其他部位的栓子脫落栓塞所致，腎動(dòng)脈栓塞的栓子主要來(lái)源于心臟，如心房顫動(dòng)或心肌梗死后附壁血栓、風(fēng)濕性心臟病、換瓣術(shù)后血栓等，尤其是房顫后左心房?jī)?nèi)栓子脫落多見(jiàn)，但也可來(lái)源于心臟外。動(dòng)脈血栓形成危險(xiǎn)因素包括抗磷脂抗體和狼瘡抗凝劑，其他高凝狀態(tài)包括抗凝血酶缺乏、亞甲基四氫葉酸還原酶突變和高同型半胱氨酸血癥。此外，感染性和炎性狀態(tài)，如多動(dòng)脈炎結(jié)節(jié)，大動(dòng)脈炎、白塞病也與腎動(dòng)脈血栓形成有關(guān)。

腎動(dòng)脈栓塞在臨床上是否出現(xiàn)癥狀及癥狀輕重程度，主要取決于腎梗死程度及范圍。小分支阻塞或慢性單側(cè)栓塞由側(cè)枝循環(huán)建立及對(duì)側(cè)腎代償，腎功能可以正常，患者可不出現(xiàn)癥狀或癥狀較輕。而主干或大分枝阻塞常誘發(fā)腎梗死，引起劇烈的腰痛、脊肋角叩痛、血尿、蛋白尿。相關(guān)數(shù)據(jù)表明發(fā)生脅腹痛、腹痛、胸痛等癥狀的患者占75%，而出現(xiàn)肉眼血尿的患者僅占20%[4]。腎動(dòng)脈阻塞可引起栓塞綜合征，表現(xiàn)為明顯的發(fā)熱、疼痛、惡心嘔吐，并且持續(xù)幾天。60%患者因腎缺血腎素分泌增多，引發(fā)高血壓。血清LDH水平可用于腎動(dòng)脈栓塞預(yù)測(cè)，而診斷依據(jù)影像學(xué)檢查。WinzelbergGG等學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn)[5]，LDH水平升高被認(rèn)為是栓塞的一個(gè)篩查指標(biāo)，并且提出腎梗死時(shí)LDH通常是升高的。M Raghavendran學(xué)者也表明血清LDH水平可用于急性腎動(dòng)脈栓塞預(yù)測(cè)。LDH低水平升高時(shí)可能是腎動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重高水平的LDH通常表明患者腎臟出現(xiàn)嚴(yán)重的梗塞[6]。腎梗塞早期診斷首選增強(qiáng)CT。增強(qiáng)CT可顯示腎動(dòng)脈血栓相應(yīng)供血區(qū)域腎實(shí)質(zhì)缺血[7]，并且具備特征性表現(xiàn)：三角形或楔形低密度影[8]。腎動(dòng)脈栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是血管成像，由于射線輻射量較多，一般不作為篩查的首選方法。

腎動(dòng)脈栓塞治療上可采取抗凝、溶栓、取栓[9]。腎缺血的耐受時(shí)間為60～90min，如果能在3h內(nèi)行溶栓治療，血管再通后腎功能恢復(fù)較好[10]。但目前對(duì)溶栓的時(shí)間窗還存在爭(zhēng)議。

本文病例提示，對(duì)于出現(xiàn)不明原因的腰背部疼痛者并發(fā)頑固性高血壓的患者，排除急腹癥和腎結(jié)石，應(yīng)有考慮可能為腎動(dòng)脈栓塞的意識(shí)，如果并發(fā)危險(xiǎn)因素，如房顫且LDH升高時(shí)，應(yīng)考慮腎動(dòng)脈栓塞的可能性。早期進(jìn)行雙腎CT平掃+增強(qiáng)，早期診斷，避免誤診和延誤診斷，為恢復(fù)腎血流和挽救腎功能爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。