內(nèi)鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠治療食管胃底靜脈曲張出血

解春靜，劉秋梅，宋彬彬，賈紅玲，宋傳芳，劉志恒，梁思琪，李非凡

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

食管胃底靜脈曲張出血(esophagogastric variceal bleeding EGVB)是失代償期肝硬化患者死亡的主要原因, 止血是治療的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)鏡下使用組織膠治療胃底曲張靜脈出血成為首選方案，并且已經(jīng)被國內(nèi)部分醫(yī)院逐漸采納和應(yīng)用[1]。該技術(shù)止血效果明顯，大大降低了患者的病死率，但聚桂醇聯(lián)合組織膠治療肝硬化胃靜脈曲張的報道目前較少, 且實驗數(shù)據(jù)樣本量也較少、隨訪時間較短。本文通過對我院2018年1月至2018年12月確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)的患者105例采用胃鏡下聚桂醇聯(lián)合組織膠進行治療,效果較佳，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取我院2018年1月至2018年12月確診為食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)的患者105例，其中男性患者60例，女性患者45例，年齡56～71歲，平均年齡(65.21±7.31)歲。將105例患者隨機分為食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組、單純胃底靜脈治療組和增加聚桂醇用量的胃底靜脈治療組，每組各35例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《消化道靜脈曲張及出血的內(nèi)鏡診斷和治療規(guī)范試行方案》中關(guān)于EGVB的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；(2)無內(nèi)鏡檢查禁忌癥患者；(3)未行門脈高壓的介入、非選擇β受體阻滯劑等治療者；(4)無嚴(yán)重心、肺、腎其他臟器系統(tǒng)等疾?。?5)無合并其他惡性腫瘤者；(6)無肝性腦病、無意識障礙和其他精神心理類疾病；(7)愿意配合治療且簽署治療同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除存在常規(guī)內(nèi)鏡檢查禁忌證的患者；(2)排除已經(jīng)行門脈高壓介入治療的患者；(3)排除已經(jīng)應(yīng)用非選擇β受體阻滯劑治療的患者；(4)排除存在嚴(yán)重心、肺、腎其他臟器系統(tǒng)等疾病的患者；(5)排除存在嚴(yán)重食管炎、食管潰瘍和食管腫瘤的患者；(6)排除合并門脈栓塞或癌栓患者和合并其他惡性腫瘤等患者；(7)排除存在肝性腦病、意識障礙和其他精神心理類疾病的患者。所有患者均在醫(yī)師的告知下自愿簽訂了知情同意書。3組患者之間性別、年齡、臨床癥狀和體征等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 材料GIF-XQ260型電子胃鏡(奧林巴斯公司)，NM-14L型注射針(奧林巴斯公司)，聚桂醇注射液(陜西天宇制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080445)，福愛樂組織膠(北京福愛樂科技發(fā)展有限公司)。

1.3 治療方法手術(shù)前囑咐患者禁食，靜脈滴注生長抑素和質(zhì)子泵制劑。同時通過內(nèi)鏡觀察胃底食管靜脈曲張分布的位置及其數(shù)量特征。(1)食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組于胃底曲張靜脈注射聚桂醇硬化治療和組織膠治療，然后于食管曲張靜脈注射聚桂醇硬化治療。食管-胃底靜脈聯(lián)合法注射具體操作：胃底找準(zhǔn)靜脈后，確定位置，快速插入。待事先已經(jīng)充入2.0mL聚醇的注射針準(zhǔn)確插入靜脈部位后，助手即按照相應(yīng)順序先后快速注入聚桂醇2.0mL，組織膠0.5～1.0mL，空氣2.5mL，生理鹽水3mL。注射完畢后，用注射針管外端檢測受注射部位硬度，若質(zhì)軟或出血，則應(yīng)繼續(xù)給予多點注射，直至受注射部位完全變硬為止。然后于食管曲張靜脈找點注射聚桂醇，總量少于3.0mL。(2)單純胃底靜脈治療組單獨應(yīng)用聚桂醇硬化和組織膠治療胃底曲張靜脈。單純胃底靜脈治療方法具體操作：胃底部血管處理同食管-胃底靜脈聯(lián)合法，但是食管曲張靜脈不再注射聚桂醇硬化治療。(3)增加聚桂醇常規(guī)用量單獨胃底靜脈治療組應(yīng)用增加聚桂醇用量注射，余與單純胃底靜脈治療組方法一致。增加聚桂醇用量單獨胃底靜脈治療具體操作：應(yīng)用增加聚桂醇用量至5mL注射，即按照相應(yīng)順序先后快速注入聚桂醇5.0mL，組織膠0.5～1.0mL，空氣2.5mL，生理鹽水3mL，食管曲張靜脈不再注射聚桂醇硬化治療。要求患者術(shù)后禁食1～3d，隨后進食2周流質(zhì)食物，期間減少運動，同時給予相關(guān)抑酸、預(yù)防感染、降低門靜脈高壓等藥物治療。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 食管靜脈曲張療效 顯效:食管靜脈曲張由重度改善為輕度，或者靜脈曲張消失。有效:食管靜脈曲張由重度改善為中度，或者中度改善為輕度。無效:食管靜脈曲張無明顯變化，未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 胃底靜脈曲張療效 顯效：結(jié)節(jié)狀或者團狀靜脈轉(zhuǎn)變?yōu)樗鳁l狀，縮小超過50%或完全消失;有效：靜脈曲張有所好轉(zhuǎn)但縮小程度小于50%；無效：靜脈曲張情況未明顯好轉(zhuǎn)。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.3 止血情況 止血成功:進行治療后胃底血管靜脈活動性出血停止，無黑便、嘔血等情況，生命體征平穩(wěn)。止血失敗：進行治療后胃底血管靜脈有活動性出血，有黑便、嘔血等情況。

1.4.4 穿刺印證血流阻斷率 (1)血流緩慢或無：在胃底曲張靜脈內(nèi)已經(jīng)注射聚桂醇和組織膠后，而且食管曲張靜脈已經(jīng)注射聚桂醇后，采用內(nèi)鏡注射針穿刺食管曲張靜脈，看看有無再出血(若沒有再次出血此稱之為無)和再出血速度是否緩慢(此可稱之為血流緩慢)。說明穿刺印證血流阻斷效果佳或者良好。(2)“飆血”情況：在胃底曲張靜脈內(nèi)已經(jīng)注射聚桂醇和組織膠后，以及食管曲張靜脈已經(jīng)注射聚桂醇后，采用內(nèi)鏡注射針穿刺食管曲張靜脈，若看到再次大量出血，血流呈血柱樣，可稱之為“飆血”情況。說明穿刺印證血流阻斷效果差，也可以說是食管胃底曲張靜脈沒有或者是大部分被阻斷血流，再出血的風(fēng)險很高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法全部數(shù)據(jù)均在SPSS 17.0軟件上統(tǒng)計，計數(shù)資料應(yīng)用卡方檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)以P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療有效率食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組、單純胃底靜脈治療組與增加聚桂醇用量胃底靜脈治療組總有效率比較有顯著性差異(P<0．05)，詳見表1、表2。

注：與食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組比較，*P<0．05；與單純胃底靜脈治療組比較，#P<0．05

注：與食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組比較，*P<0．05；與單純胃底靜脈治療組比較，#P<0．05

2.2 止血療效食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組、單純胃底靜脈治療組與增加聚桂醇用量胃底靜脈治療組止血療效情況比較有顯著性差異(P<0．05)，詳見表3。

表3 治療后3組止血情況對比觀察

注：與食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組和單純胃底靜脈治療組比較，*P<0．05

2.3 并發(fā)癥異位栓塞、食管潰瘍、食管狹窄、胃底潰瘍、脫膠后出血等情況，詳見表4。

表4 治療后3組各種并發(fā)癥發(fā)生情況對比觀察

注：與食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組和單純胃底靜脈治療組比較，*P<0．05

2.5 穿刺印證血流阻斷率食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組、單純胃底靜脈治療組與增加聚桂醇用量胃底靜脈治療組血流阻斷率比較，有顯著性差異(P<0．05)，詳見表5。

表5 治療后3組穿刺印證血流阻斷率對比觀察

注：與食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組比較，*P<0．05；與單純胃底靜脈治療組比較，**P<0．05

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)屬于肝硬化肝功能失代償期門脈高壓癥的主要并發(fā)癥，也是消化科常見的危重疾病至一[3]，它具有發(fā)病率和死亡率均較高的特點，極大危及患者的生命安全。所以精確地診斷和迅速而有效地治療對患者是非常重要的。治療 EGVB 的主要方法有藥物、外科手術(shù)、內(nèi)鏡治療等等[4]，內(nèi)鏡治療中，食管胃底靜脈曲張破裂出血原來多采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)或內(nèi)鏡下注射硬化劑或內(nèi)鏡下注射組織膠等方式治療[5]；目前針對該病的多種治療方法中，李坪等提出的內(nèi)鏡下精準(zhǔn)食管胃靜脈曲張斷流術(shù)(ESVD)越來越被重視和積極的推廣，主要是采用聚桂醇+組織黏合劑+空氣+生理鹽水”的四明治夾心法[6]。內(nèi)鏡下注射硬化劑 (聚桂醇)具體原理是其一是經(jīng)內(nèi)鏡下將硬化劑注入到曲張的靜脈中，導(dǎo)致靜脈發(fā)生炎癥反應(yīng)變性、血管硬化、靜脈內(nèi)形成血栓、結(jié)締組織增生從而造成血管發(fā)生閉塞，防治靜脈曲張破裂出血；其二是硬化劑會流入到食管深層靜脈和交通支，靜脈旁注射會導(dǎo)致靜脈旁組織凝固壞死，并逐漸纖維化，使靜脈覆蓋層增強，靜脈管壁明顯增厚[7]。曾有學(xué)者[8]建議硬化劑聚桂醇每點注射3～10mL，總劑量保持在40mL以下。因為一次性注射硬化劑過多會導(dǎo)致門靜脈無菌性炎癥出現(xiàn)，甚至導(dǎo)致門靜脈血栓形成[9]。但是隨著時間的推移，一部分患者出現(xiàn)食管運動功能障礙、食管潰瘍或狹窄、縱膈炎、嚴(yán)重者并發(fā)敗血癥和死亡等情況[10]。組織膠為一種快速固化的水樣物，在注入靜脈后會同血液中的陰離子接觸后，在數(shù)秒內(nèi)便會迅速聚集、固化，使血管閉塞，控制曲張靜脈出血，最終達(dá)到止血的效果[11]。組織膠不能引起局部炎癥和纖維化，對新的曲張靜脈無效，所以現(xiàn)在多主張組織膠與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用，特別是和硬化劑聚桂醇的聯(lián)合應(yīng)用[12]。本實驗研究論證僅僅進行食管-胃底靜脈聯(lián)合治療、單純胃底靜脈治療和增加聚桂醇用量的胃底靜脈治療三種治療方案比較觀察，增加聚桂醇用量的胃底靜脈治療組具有簡化內(nèi)鏡下操作步驟，減少患者反復(fù)治療次數(shù)，增加胃底硬化劑聚桂醇注入量至5mL，其中部分聚桂醇可以沿著血管上行，逐漸擴散至食管曲張靜脈中，間接達(dá)到食管曲張靜脈硬化治療的效果，減少了再次食管曲張靜脈內(nèi)注射聚桂醇的操作步驟，避免了如術(shù)中出血、食管潰瘍、食管狹窄等很多風(fēng)險。將聚桂醇用量進行適當(dāng)?shù)卦黾?，對于食管胃靜脈曲張的消除是非常有幫助的[13]，從而進一步降低ESVD的治療成本和風(fēng)險，比較食管-胃底靜脈聯(lián)合治療組、單純胃底靜脈治療組更加使廣大患者更加受益。從而簡化操作步驟，減少患者復(fù)診就醫(yī)次數(shù)，降低治療風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率，縮減治療成本，提高患者生活質(zhì)量，使廣大肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者受益更多。

綜上所述，目前，ESVD國內(nèi)醫(yī)院開展較短，有待對ESVD的操作方法和藥物用量更深入、更進一步的研究。內(nèi)鏡下對食管胃靜脈曲張出血患者進行治療，可以降低食管胃底靜脈曲張出血的風(fēng)險，延長患者的生存期，在實際臨床當(dāng)中具有非常重要的意義和作用