去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克

鐘景興，許春燕

(深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518001)

膿毒性休克是臨床重癥醫(yī)學(xué)科常見的疾病，其具有較高的發(fā)病率和死亡率，若不能在早期對患者的休克癥狀進(jìn)行有效的逆轉(zhuǎn)，極易誘發(fā)全身代謝紊亂、組織缺氧，損傷組織細(xì)胞等不同程度的并發(fā)癥，威脅患者的生命[1-2]。本文主要對去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克的效果進(jìn)行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料研究對象為2017年1月至2018年12月間重癥醫(yī)學(xué)科收治的86例膿毒性休克患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18周歲，患者家屬知情同意，自愿參與研究，治療依從性高；排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭患者，合并嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)、外周動脈疾病患者，惡性腫瘤晚期患者，凝血障礙患者以及妊娠期婦女等。隨機(jī)數(shù)字表法分兩組各43例，觀察組男27例，女16例，年齡39～79歲，平均年齡(65.91±6.90)歲，對照組男25例，女18例，年齡36～76歲，平均年齡(65.84±6.76)歲。兩組臨床資料對比無差異(P>0.05)。

1.2 治療方法對照組：多巴酚丁胺注射液(生產(chǎn)廠家：上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021904，規(guī)格：2mL：20mg)中心靜脈泵入，初始劑量2μg/kg·min，2min后追加劑量，最大不超過15μg/kg·min；觀察組：加用去甲腎上腺素注射液(生產(chǎn)廠家：遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42021301，規(guī)格：1mL：2mg)，輸注速度：0.1～0.5μg/kg·min，平均動脈壓(CVP)水平維持在65～85 mmHg范圍內(nèi)；

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能指標(biāo) LVEDD(左心室舒張末內(nèi)徑)、LVEDs(左室收縮末內(nèi)徑)、LVEF(左心室射血分?jǐn)?shù))，藥物泵入前、泵入24h后進(jìn)行檢查，儀器：飛利浦HD11XE型號彩色多普勒超聲診斷儀；

1.3.2 血流動力學(xué)指標(biāo) HR(心率)、MAP(平均動脈壓)、CVP(中心靜脈壓)、血乳酸水平，監(jiān)測儀器：邁瑞B(yǎng)eneView T8心電監(jiān)護(hù)儀，血乳酸：抽取患者清晨空腹動脈血10mL，丹麥雷度ABL80FLEX血氣分析儀檢測血乳酸；

1.3.3 心肌損傷標(biāo)志物 h-FABP(人心型脂肪酸結(jié)合蛋白)、TNI(肌鈣蛋白)、腦鈉肽，抽取患者清晨空腹靜脈血10mL，化學(xué)放光法，上海透景診斷科技有限公司提供的檢測試劑盒；

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法SPSS22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，治療前后比較行配對t檢驗，其余行成組t檢驗，計數(shù)資料以[n(%)]表示，行卡方檢驗，以P<0.05差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前、治療后24h心功能指標(biāo)比較治療前兩組心功能指標(biāo)無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后24h兩組心功能均顯著改善，且觀察組LVDS、LVEDD、LVEF改善更顯著(P<0.05)，見表1。

表1 治療前、治療后24h心功能指標(biāo)比較

注：*表示與治療前比較，P<0.05

2.2 治療前、治療后7d血流動力學(xué)指標(biāo)比較治療前兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組血流動力學(xué)指標(biāo)水平均顯著改善，且觀察組HR、MAP、CVP、血乳酸指標(biāo)水平改善更顯著(P<0.05)。見表2。

2.3 治療前、治療后7d心肌損傷標(biāo)志物比較治療前兩組心肌損傷標(biāo)志物水平無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，治療后兩組心肌損傷標(biāo)志物水平均顯著下降，且觀察組h-FABP、TNI、腦鈉肽下降更顯著(P<0.05)。見表3。

表2 治療前、治療后7d血流動力學(xué)指標(biāo)比較

注：*表示與治療前比較，P<0.05

表3 治療前、治療后7d心肌損傷標(biāo)志物比較

注：*表示與治療前比較，P<0.05

2.4 安全性分析兩組患者均未在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。

3 討論

國內(nèi)外對于膿毒性休克的發(fā)病機(jī)制尚未有明確的定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與多種因素有關(guān)，認(rèn)為主要是機(jī)體對感染性因素的反應(yīng)，并不是細(xì)菌直接感染造成的，故常規(guī)抗感染、外科引流的效果較差，也是造成膿毒性休克患者死亡的重要原因[3]。也有研究發(fā)現(xiàn)，全身炎癥反應(yīng)綜合癥導(dǎo)致患者有效血容量下降，導(dǎo)致微循環(huán)出現(xiàn)障礙、組織缺氧，血乳酸降解不足，炎癥反應(yīng)不斷加重，是膿毒性休克患者血流動力學(xué)改變的重要原因，故臨床上治療膿毒性休克時要考慮機(jī)體微循環(huán)障礙、炎癥反應(yīng)和供氧不足[4-5]。膿毒性休克的患者心臟功能被抑制，其主要表現(xiàn)為新心室收縮功能下降、心臟順應(yīng)性改變，盡管初期給予充分的液體復(fù)蘇治療，但是仍舊會損傷患者的心功能，處于低血壓的狀態(tài)[6]，因此，膿毒性休克的治療要以抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)心功能改善為主要原則。目前臨床上治療膿毒性休克的主要方法是充分液體復(fù)蘇，但是臨床實踐發(fā)現(xiàn)部分膿毒性休克患者給予充分的體液復(fù)蘇后血壓仍然異常，還應(yīng)當(dāng)及時給予血管活性藥物治療以提高組織灌注壓，改善組織灌注[7]。多巴酚丁胺屬于血管活性代表藥物，其為β受體激動劑可在提高心肌收縮力的同時促進(jìn)心輸出量，提高心率水平。去甲腎上腺素則是屬于神經(jīng)遞質(zhì)，由腎上腺素去N-甲基后獲得，是α受體興奮劑，對于血管具有顯著的收縮效果，同時可以保持心輸出量。有研究認(rèn)為去甲腎上腺素在促進(jìn)血管收縮的過程中可能還會造成腎臟缺血，風(fēng)險較高[8]。也有研究發(fā)現(xiàn)去甲腎上腺素可以對腎臟血流灌注起到強(qiáng)化效果，促進(jìn)腎功能的改善[9]。

本研究顯示：去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療的患者治療后24h心功能指標(biāo)顯著改善，治療后7dh-FABP、TNI、腦鈉肽、HR、血乳酸水平顯著下降，MAP、CVP水平顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克患者可顯著改善患者心功能，提高M(jìn)AP、CVP，降低心肌損傷和血乳酸水平，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，這主要是由于去甲腎上腺素加強(qiáng)動靜脈短路血管收縮，血液分流減少，增加內(nèi)臟的血流量，促使血乳酸水平降低，內(nèi)臟有效血容量增加后，肝臟代謝乳酸的能力增強(qiáng)，并且去甲腎上腺素促進(jìn)需氧部位血管反應(yīng)性恢復(fù)，增加血流，提高氧的利用率，改善組織缺氧[10]。去甲腎上腺素還能夠提高外周循環(huán)阻力，促進(jìn)血壓提升，臟器的血流量增加，腎小球血流灌注得以改善，與多巴酚丁胺聯(lián)合使用可以激活β1腎上腺素能受體，加強(qiáng)心臟的收縮能力，激活β2腎上腺素能受體，改善患者休克的癥狀，維持腎臟血流量，并且聯(lián)合使用可以提高機(jī)體氧的供應(yīng)和氧的利用，減輕腦組織缺氧、缺血程度，促進(jìn)腦組織氧合狀態(tài)的改善，提高氧的飽和度[11]，且本研究結(jié)果顯示去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療過程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，治療的安全性較高。

綜上所述，去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺治療膿毒性休克患者可顯著改善患者心功能，提高M(jìn)AP、CVP水平，同時降低心肌損傷和血乳酸水平，促進(jìn)心肌功能恢復(fù)，且安全性高，值得推廣。