不同濃度高滲鹽水對顱腦損傷患者顱高壓的影響

葉嘉輝，丁燕晶

(東莞市厚街醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 東莞 523900)

隨著工業(yè)和交通業(yè)的高速發(fā)展，顱腦損傷的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，重型顱腦損傷是臨床重癥醫(yī)學科常見的危重疾病，該病的病死率和致殘率極高，顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)異常增高是顱腦損傷常見的并發(fā)癥，也是導致死亡最主要的原因[1]。搶救重型顱腦損傷的關(guān)鍵是有效控制顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓。美國心臟協(xié)會(American Heart Association，AHA)與美國卒中協(xié)會(American Stroke Association，ASA)指南推薦高滲鹽水與甘露醇均可作為臨床一線降顱壓藥物，目前研究已表明與甘露醇相比，高滲鹽水(hypertonie saline，HS)對顱高壓治療效果更強、更持久，具有安全無反彈、改善預(yù)后的優(yōu)勢，在歐美使用HS的比例已超過50%，逐漸取代甘露醇，成為治療顱內(nèi)高壓的新一線治療用藥，但對于HTS的最佳劑量、速度、濃度目前尚缺乏理論依據(jù)，仍需要進一步研究探討[2-3]，本研究擬對顱腦外傷后因腦水腫導致顱高壓的患者，分別通過深靜脈給予等滲透量的3% HS、10% HS和20%甘露醇，對兩種濃度HS、20%甘露醇的臨床療效進行對比分析，進一步探討濃度為3%和10%的兩種臨床常用HS及20%甘露醇對降低ICP的臨床療效、安全性及預(yù)后，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年3月至2019年2月間入住我院重癥醫(yī)學科的顱腦損傷患者60例作為研究對象，入選標準：年齡≥18歲；有明確顱腦外傷史，并CT證實有顱內(nèi)損傷及脫水治療指征；發(fā)病24h內(nèi)入院者。排除標準：合并有嚴重感染，嚴重心、肺、肝、腎相關(guān)疾病者；低鈉血癥或高鈉血癥(血鈉<135或>150mmol/L)；既往有精神障礙或神經(jīng)功能障礙者；有充血性心力衰竭病史者或有心肺復(fù)蘇史者；妊娠；凝血功能障礙者；禁忌使用甘露醇或高滲鹽水者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為A、B、C三組(各20例)，A組男11例，女9例，年齡23～70歲，平均年齡(44.21±5.26)歲，格拉斯哥昏迷指數(shù)評分(Glasgow Coma Scale，GCS)：3～5分6例，6～8分14例，受傷原因：交通事故11例，墜落2例，重擊5例，其他2例，B組男12例，女8例，年齡23～68歲，平均年齡(44.24±5.13)歲，GCS評分：3～5分8例，6～8分12例，受傷原因：交通事故12例，墜落4例，重擊3例，其他1例，C組男14例，女6例，年齡21～71歲，平均年齡(44.34±5.18)歲，GCS評分：3～5分5例，6～8分15例，受傷原因：交通事故13例，墜落4例，重擊2例，其他1例。經(jīng)統(tǒng)計學分析三組患者性別、年齡、受傷原因、GCS評分等基本信息差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，符合科研設(shè)計均衡性原則，患者家屬均簽署知情同意書自愿參與本研究。

1.2 治療方法A組：3%的高滲鹽水150mL iv，q 6h，0.5mL/kg·h；B組：10%的高滲鹽水0.8mL/kg iv，q 6h，200mL/h；C組：20%甘露醇0.5g/kg靜脈滴注，每6 h一次。三組給藥均經(jīng)中心靜脈通道快速滴注完畢，如A、B組患者血清鈉水平超過155mmol/L或患者死亡予停藥；如患者出現(xiàn)急性腎衰竭或血流動力學不穩(wěn)定予停藥。研究治療期間不同時使用其它脫水治療藥物如速尿、甘油果糖、白蛋白等。

1.3 觀察指標(1)治療前、治療后0.5、1、2、3、6h連續(xù)監(jiān)測患者ICP、MAP、CPP，顱內(nèi)壓監(jiān)測儀選用美國強生提供的80-1472型Codman有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護儀，取平臥位后常規(guī)選擇右側(cè)腦室額角進行穿刺及探頭置入腦室，如右側(cè)顱內(nèi)壓過高腦室縮小造成穿刺困難再選擇左側(cè)額角，取中線附近3cm，冠狀縫前1cm做長度2cm直切口，在顱骨進行鉆孔后將顱內(nèi)壓探頭置入，經(jīng)皮下引出固定并連接液壓式電子轉(zhuǎn)換器系統(tǒng)，將監(jiān)護儀調(diào)零后開始實時動態(tài)監(jiān)控患者顱內(nèi)壓參數(shù)。CPP 值為MAP和ICP的動態(tài)差值；(2)治療前、治療后6h監(jiān)測血鈉、血漿滲透壓；(3)記錄患者降顱壓顯效時間及持續(xù)時間；(4)預(yù)后評價參照格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)：1分-死亡，2分-植物生存(僅存在最小的反應(yīng)，例如睡眠/清醒周期下眼睛能夠輕微睜開)，3分-重度殘疾(清醒狀態(tài)，但是日常生活需要照料)，4分-中度殘疾(在保護下可獨立生活)，5分-良好(輕度缺陷，但是能夠獨立正常生活)[4]；

1.4 統(tǒng)計學方法Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，雙核錄入數(shù)據(jù)，SPSS 22.0進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，比較行成組t檢驗、配對t檢驗，完全隨機設(shè)計方差分析，重復(fù)測量方差分析，多組數(shù)據(jù)兩兩比較采用LSD-t分析，計數(shù)資料用[n(%)]表示，比較采用完全隨機設(shè)計卡方檢驗，秩和檢驗，以P<0.05差異具有統(tǒng)計學意義，多組計數(shù)資料的兩兩比較P<α/3=0.01差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前、治療后0.5、1、2、3、6h ICP、MAP、CPP比較治療前三組患者ICP、MAP、CPP均無顯著性差異(P>0.05)，治療后三組患者ICP均得到有效控制，A組患者治療后3h ICP開始上升，而B、C組患者治療后2h ICP開始上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后3h內(nèi)三組患者MAP、CPP均顯著上升，且A、B組患者上升幅度更顯著，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而治療后6h三組患者MAP、CPP與治療前無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者治療前、治療后0.5、1、2、3、6h ICP、MAP、CPP比較

注：與C組比較，*P<0.05;與A組比較，#P<0.05;與B組比較，▽P<0.05

2.2 三組患者治療前、治療后6h血鈉、血漿滲透壓比較治療前、治療后6h三組患者血鈉、血漿滲透壓差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者治療前、治療后6h血鈉、血漿滲透壓比較

2.3 三組患者降顱壓顯效時間及持續(xù)時間比較C組患者降顱壓顯效時間較A、B組顯著延長，A組患者降顱壓持續(xù)時間較B、C組顯著延長，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 三組患者降顱壓顯效時間及持續(xù)時間比較

注：與C組比較，*P<0.05;與B組比較，#P<0.05

2.4 三組患者預(yù)后比較A、B組患者預(yù)后優(yōu)于C組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而A、B組患者預(yù)后無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者預(yù)后比較 [n(%)]

注：與C組比較，*P<0.017;與A組比較，#P<0.017;與B組比較，▽P<0.017

2.5 安全性分析治療過程中三組患者均未出現(xiàn)心、肝、腎、肺等臟器急性損傷，凝血功能正常，A、B組各出現(xiàn)1例高鈉血癥，C組出現(xiàn)2例低鈉血癥患者，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.536，P=0.765)。

3 討論

重型顱腦損傷對人們的生命健康造成嚴重的威脅，死亡率高達20%以上，若患者合并顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓的有效方法是手術(shù)清除顱內(nèi)血腫，但是對于彌漫性腦腫脹、腦挫裂的患者僅采用單純?nèi)ス前晔中g(shù)不能有效清除病灶，也無法改善患者的預(yù)后，而此時患者的顱內(nèi)壓異常增高與患者的預(yù)后密相關(guān)，也是治療過程唯一可治療的關(guān)鍵因素[5]，臨床上通常會采取過度通氣、亞低溫及苯巴比妥、糖皮質(zhì)激素等治療，其中過多通氣的副作用較多，且患者預(yù)后較差，只能維持數(shù)分鐘到1h，亞低溫及苯巴比妥不能促進患者預(yù)后的改善，糖皮質(zhì)激素對于創(chuàng)傷性的顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓無效，預(yù)后極差[6-9]，因此，選擇最佳脫水方法是治療顱腦損傷合并顱內(nèi)高壓的關(guān)鍵。

甘露醇是臨床上廣泛使用的高滲脫水劑量，英國所有的神經(jīng)治療中心均使用甘露醇治療顱內(nèi)高壓，其機制是依賴血腦屏障的完整性，但是血腦屏障一旦被破壞，甘露醇就難以進入損傷的腦組織，發(fā)生逆向滲透，腦水腫加重，并且甘露醇會導致患者的血壓和灌注壓降低，進一步降低顱內(nèi)灌注，加重疾病的嚴重程度[10]。

國外有研究提出利用高滲鹽水降低顱內(nèi)壓的滲透療法，降低顱內(nèi)壓作用顯著，與甘露醇相比對于惡性顱內(nèi)高壓的患者治療作用仍舊顯著，維持平均動脈壓，促進中心靜脈壓提高，其機制為：(1)鈉離子難以通過完整的血腦屏障，高滲鹽水造成細胞內(nèi)外發(fā)生持續(xù)性的梯度濃度，促進腦組織間隙的水分向毛細血管內(nèi)移動，起到降低顱內(nèi)壓的作用。(2)高滲鹽水可以進一步降低血液的粘滯度，維持腦血壓平穩(wěn)。(3)高滲鹽水促進循環(huán)血量的增加，并且避免重復(fù)使用甘露醇引起的腎損害[11]。

本研究顯示：治療前三組患者ICP、MAP、CPP均無顯著性差異(P>0.05)，治療后三組患者ICP均得到有效控制，3%高滲鹽水治療的患者治療后3h ICP開始上升，而10%高滲鹽水、甘露醇治療的患者治療后2h ICP開始上升，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，另外研究顯示；3%高滲鹽水治療的患者降顱內(nèi)壓持續(xù)時間顯著延長，提示，高滲鹽水、甘露醇治療重型顱腦損傷患者能夠有效降低患者的顱內(nèi)壓，在降壓效果和持續(xù)時間方面，3%高滲鹽水的作用更顯著，與Mangat[12]研究結(jié)果一致(高滲鹽水在降顱內(nèi)壓作用時間更持久)，Qureshi[13]研究顯示，高滲鹽水與甘露醇相比降低顱內(nèi)壓幅度更大，本研究也進一步證實，尤其是3%高滲鹽水的降壓幅度更大，可能與滲透梯度時間長、通過血腦屏障更難密切相關(guān)，在改善患者預(yù)后方面本研究顯示：高滲鹽水治療的患者預(yù)后更優(yōu)(P<0.05)，而不同濃度高滲鹽水治療的患者臨床預(yù)后無顯著性差異(P>0.05)，與Battison[14]等學者研究一致。

既往國內(nèi)外研究顯示：甘露醇、高滲鹽水在短期內(nèi)均會導致血漿滲透壓升高，發(fā)生電解質(zhì)紊亂、凝血功能障礙、內(nèi)環(huán)境和血容量發(fā)生改變[15]，因此，在使用高滲脫水藥物治療顱內(nèi)高壓時要密切監(jiān)測內(nèi)環(huán)境，設(shè)定相應(yīng)的血漿滲透壓目標值，結(jié)合既往研究和臨床經(jīng)驗將血漿滲透壓和血鈉的上限分別設(shè)定為320 mOms /L、血鈉160 mmol /L，在降低顱內(nèi)壓的前提下，有效避免滲透壓提高引起的腎衰竭、血鈉上升過快引起的脫髓鞘改變，本研究顯示：三組患者血鈉、血漿滲透壓差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，這與治療過程中嚴格控制藥物的輸注速度、密切實時監(jiān)測血鈉、血漿滲透的改變密切相關(guān)，并且降低了腎衰竭和脫髓鞘改變的發(fā)生率。

綜上所述，高滲鹽水、甘露醇治療重型顱腦損傷患者能夠有效降低患者的顱內(nèi)壓，在降壓效果和持續(xù)時間方面，3%高滲鹽水的作用更顯著，治療過程中要嚴格控制藥物的輸注速度、密切實時監(jiān)測血鈉、血漿滲透的改變，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，建議在臨床上推廣。