應(yīng)用品管圈降低門(mén)診藥房藥品調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)

馬 姝，閻思佳，馬樂(lè)韻，孟蕓蕓，卞艷芳

(海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院藥學(xué)部，上海 200433)

品管圈(quality control circle，QCC)是由日本石川馨博士于1962年所創(chuàng)，早先用于企業(yè)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)，現(xiàn)已在醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理方面得到廣泛應(yīng)用[1-3]。QCC是由工作在同一環(huán)境、工作性質(zhì)類似的人員，共同學(xué)習(xí)和運(yùn)用品管方法，討論、發(fā)現(xiàn)、解決工作中存在的問(wèn)題[4-5]，最終形成的自下而上、卓有成效的質(zhì)量持續(xù)改善機(jī)制。門(mén)診藥房作為醫(yī)院的一個(gè)重要窗口，以保證病人安全用藥為主要責(zé)任，而降低門(mén)診藥房藥品調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)則是門(mén)診藥房全體藥師提高工作質(zhì)量的核心。因此，海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院(簡(jiǎn)稱本院)門(mén)診藥房成立了品管圈小組，通過(guò)評(píng)價(jià)打分決定開(kāi)展以“降低門(mén)診藥房藥品調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)件數(shù)”為主題的QCC活動(dòng)，發(fā)現(xiàn)主要內(nèi)部差錯(cuò)，真因查驗(yàn)確定內(nèi)部差錯(cuò)原因，并通過(guò)對(duì)策實(shí)施以期達(dá)到降低內(nèi)部差錯(cuò)的目標(biāo)。

1 資料和方法

1.1 數(shù)據(jù)采集 收集本院門(mén)診藥房QCC活動(dòng)前(2017-04-06日至2017-05-03)，活動(dòng)后(2017-07-12至2017-08-08)的數(shù)據(jù)作為研究比對(duì)數(shù)據(jù)。

1.2 QCC活動(dòng)實(shí)施 按照QCC活動(dòng)的步驟進(jìn)行主題選定、計(jì)劃擬定、現(xiàn)狀把握、目標(biāo)設(shè)定、解析、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施、效果確認(rèn)、標(biāo)準(zhǔn)化、檢討與改進(jìn)等研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05作為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 確定內(nèi)部差錯(cuò) 對(duì)活動(dòng)前采集的數(shù)據(jù)進(jìn)行查檢，發(fā)現(xiàn)主要的內(nèi)部差錯(cuò)有品項(xiàng)錯(cuò)誤、數(shù)量錯(cuò)誤、劑型錯(cuò)誤、廠家錯(cuò)誤、規(guī)格錯(cuò)誤等5項(xiàng)，其中品項(xiàng)錯(cuò)誤和數(shù)量錯(cuò)誤累積百分比達(dá)82.3%。因此，本圈將這兩項(xiàng)定為改善重點(diǎn)。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后內(nèi)部差錯(cuò)情況比較Table 1 Comparison of internal errors before and after quality control circle activities

2.2 圈能力確定 改善前調(diào)配差錯(cuò)為每周36.8件，依據(jù)選題過(guò)程中的圈能力得分，計(jì)算得到平均分為4.6分，滿分為5分，則圈能力為4.6/5×100%=92%。但因考慮本圈為第一圈，如目標(biāo)設(shè)定太高，完成困難，會(huì)打擊全員積極性，考慮實(shí)際情況故將本圈圈能力設(shè)定為60%。目標(biāo)值=現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力)=36.8-(36.8×82.3%×60%)≈18.6件。

2.3 內(nèi)部差錯(cuò)真因解析 采用魚(yú)骨圖法分析，針對(duì)日常調(diào)配工作流程、工作環(huán)境、藥品情況和人員狀況等方面進(jìn)行差錯(cuò)原因的查找。通過(guò)對(duì)查檢數(shù)據(jù)的要因驗(yàn)證，分析出藥名、包裝相似，相似藥品擺放相近，新進(jìn)藥品多是造成品項(xiàng)錯(cuò)誤的主要原因，干擾多、注意力不集中和打印機(jī)老化是造成數(shù)量錯(cuò)誤的主要原因。具體結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.4 對(duì)策擬定 就以上原因，通過(guò)頭腦風(fēng)暴，圈員們提出了26個(gè)對(duì)策，全體圈員依據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為210分，依據(jù)80/20原則，168分以上為實(shí)行對(duì)策，共選定7個(gè)對(duì)策，按對(duì)策共性合并為5項(xiàng)主要實(shí)施對(duì)策。每條對(duì)策由兩名圈員負(fù)責(zé)實(shí)施。

2.4.1 對(duì)策1 針對(duì)相似藥品擺放相近易取錯(cuò)的問(wèn)題，采取的對(duì)策是歸類調(diào)整，將相似藥品重新擺放。對(duì)出錯(cuò)5次以上的藥品重新安排貨位擺放，并制定了重新安排貨位的辦法。對(duì)策實(shí)施后錯(cuò)誤從每周2.5件降至每周1件。該對(duì)策有效，列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)。

2.4.2 對(duì)策2 針對(duì)新進(jìn)藥品多，藥師對(duì)其不熟悉的問(wèn)題，采取的對(duì)策是對(duì)新進(jìn)藥品加以學(xué)習(xí)，每位成員簽字確認(rèn)，以示對(duì)新藥品的熟知，記錄由專人負(fù)責(zé)每月裝訂成冊(cè)。門(mén)診藥房工作人員大多數(shù)都是剛踏上工作崗位的新同事，為讓他們更好地投入工作，將藥品信息以板報(bào)形式進(jìn)行宣導(dǎo)。對(duì)策實(shí)施后錯(cuò)誤從每周2.3件降至0.5件。該對(duì)策有效，列入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)。

2.4.3 對(duì)策3 針對(duì)藥名、包裝相似，易混淆的問(wèn)題，采取的對(duì)策是設(shè)立展板，將易混淆藥品歸納學(xué)習(xí)。將音相似、形相似、多廠家、多規(guī)格等易混淆藥品進(jìn)行歸類整理，制作易混淆藥品表，設(shè)立展板，直觀地進(jìn)行學(xué)習(xí)， 學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核。對(duì)策實(shí)施后藥名相似造成的錯(cuò)誤從每周5.5件降至2.3件，包裝相似造成的錯(cuò)誤從每周5件降至2件。該對(duì)策有效，定期更換易混淆藥品展板內(nèi)容，考核并公布成績(jī)。

2.4.4 對(duì)策4 針對(duì)干擾多、注意力不集中的問(wèn)題，采取的對(duì)策是杜絕非專業(yè)書(shū)刊等物品帶入藥房，工作時(shí)間嚴(yán)禁玩手機(jī)，嚴(yán)肅工作紀(jì)律。設(shè)立暫存柜，嚴(yán)禁私人物品帶入工作區(qū)域。對(duì)策實(shí)施后錯(cuò)誤從每周7.8件降至2件。該對(duì)策有效，建立門(mén)診藥房后臺(tái)調(diào)配操作規(guī)程，并列入新進(jìn)人員培訓(xùn)教材內(nèi)。

2.4.5 對(duì)策5 針對(duì)打印機(jī)老化，打印顯示不清的問(wèn)題，采取的對(duì)策是更換老化設(shè)備，學(xué)習(xí)打印機(jī)使用方法。學(xué)習(xí)如何更換色帶，如何裝打印紙等打印機(jī)的日常使用方法，簡(jiǎn)化流程，規(guī)范操作。對(duì)策實(shí)施后錯(cuò)誤從每周5.3件降至0.3件。該對(duì)策有效，制定打印機(jī)操作規(guī)程，由專人負(fù)責(zé)設(shè)備的日常保養(yǎng)維修，并列入新進(jìn)人員培訓(xùn)教材內(nèi)。

2.5 有形成果

2.5.1 QCC活動(dòng)前后內(nèi)部差錯(cuò)改善情況 開(kāi)展QCC活動(dòng)后，品相、數(shù)量、劑型等內(nèi)部差錯(cuò)項(xiàng)目均有明顯改善，見(jiàn)表1。開(kāi)展QCC活動(dòng)前后內(nèi)部差錯(cuò)數(shù)據(jù)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，周均內(nèi)部差錯(cuò)總件數(shù)、品項(xiàng)錯(cuò)誤件數(shù)和數(shù)量錯(cuò)誤件數(shù)的前后差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01或P<0.05)。

圖1 藥品品項(xiàng)、數(shù)量錯(cuò)誤原因分析的魚(yú)骨圖Figure 1 Fishbone diagram for error analysis of drug items and quantity

表2 開(kāi)展品管圈活動(dòng)前后藥品調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)的比較Table 2 Comparison of internal errors of drug dispensing before and after quality control circle activities

*P<0.05，**P<0.01，與品管圈活動(dòng)前比較

2.5.2 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率 目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=(改善后-改善前)/(目標(biāo)值-改善前)×100%= (16.3 - 36.8)/(18.6-36.8)×100%=(20.5/18.2)×100%= 112.6%。

2.5.3 進(jìn)步率 進(jìn)步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=(36.8-16.3)/36.8×100%= 55.8%。

2.6 無(wú)形成果 采用雷達(dá)圖對(duì)圈里所有成員在QCC活動(dòng)開(kāi)展前后內(nèi)部管理變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)本次活動(dòng)，圈員們?cè)谄饭苁址?、積極性、責(zé)任心上都有顯著提高。結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 品管圈無(wú)形成果的雷達(dá)圖Figure 2 Radar map of invisible outcomes before and after quality control circle activities○:開(kāi)展前；●:開(kāi)展后

3 討 論

藥師的藥品調(diào)配工作質(zhì)量不僅影響病人用藥的安全性和有效性，也影響藥師本人的職業(yè)生涯。對(duì)于門(mén)診藥師而言，調(diào)配工作理想目標(biāo)應(yīng)該是外部差錯(cuò)為零(即藥品發(fā)給病人的差錯(cuò)為零)。為了盡可能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，藥師必須練好內(nèi)功，從工作實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)內(nèi)部差錯(cuò)，并積極主動(dòng)參與調(diào)配工作的質(zhì)量提升，不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，杜絕外部差錯(cuò)事件的發(fā)生，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)工作質(zhì)量的目的。QCC作為目前常用的醫(yī)院管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方法，在藥品調(diào)配和使用管理方面也有報(bào)道[6-10]。 本研究采用QCC法，從本院門(mén)診藥房日常調(diào)配實(shí)踐中尋找內(nèi)部差錯(cuò)，分析了造成調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)的主要因素，并通過(guò)實(shí)施改進(jìn)措施達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)，找到了調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)的主要因素是品項(xiàng)錯(cuò)誤和數(shù)量錯(cuò)誤，通過(guò)實(shí)施5項(xiàng)對(duì)策后，品項(xiàng)錯(cuò)誤、數(shù)量錯(cuò)誤和總錯(cuò)誤件數(shù)均明顯減少。

鑒于藥師在QCC活動(dòng)的主體作用，此活動(dòng)的無(wú)形成果的意義更大，起到了發(fā)揮主觀能動(dòng)性的作用，組員集思廣益，調(diào)動(dòng)了工作積極性，提升了工作責(zé)任心，不僅提高了組員參與管理的意識(shí)和解決問(wèn)題的能力，也提高了工作效率，同時(shí)增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)合作、溝通協(xié)調(diào)能力，也增強(qiáng)了自信心。這些無(wú)形成果為今后藥品調(diào)配工作質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)奠定了良好的基礎(chǔ)，也是QCC活動(dòng)的內(nèi)在本質(zhì)含義，使質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成為一種工作習(xí)慣，真正做到控制藥品調(diào)配風(fēng)險(xiǎn)。

本活動(dòng)還將實(shí)施效果良好的對(duì)策形成標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，以鞏固對(duì)策的效果，并納入了藥房的日常工作管理。這次QCC活動(dòng)雖有所成效，但藥房調(diào)配內(nèi)部差錯(cuò)仍然存在。因此，在今后的工作中，還要繼續(xù)分析差錯(cuò)原因，實(shí)施有效對(duì)策，持之以恒地開(kāi)展QCC活動(dòng)，以解決現(xiàn)實(shí)工作中存在的更多問(wèn)題，確保病人的用藥安全。