操作技能直接觀察評估(DOPS)在實(shí)習(xí)醫(yī)師外科實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用

葉志偉，詹高房，鐘樹柵，胡明

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科教研室，廣東 廣州 510120)

操作技能直接觀察評估(direct observation of procedural skills， DOPS)作為一種形成性評價(jià)方法，是一種注重過程、關(guān)注未來、關(guān)注學(xué)生發(fā)展的評價(jià)，是評估者通過直接觀察學(xué)生操作技術(shù)的過程并即時(shí)給予評估及回饋，是一種兼具教學(xué)和考核功能的新型臨床技能評價(jià)工具，其關(guān)注點(diǎn)在教學(xué)過程本身，目的在于保證和提高教學(xué)活動(dòng)的質(zhì)量。形成性評價(jià)同時(shí)對教師的教學(xué)方法以及對學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度和方法進(jìn)行評估，不僅有利于教師及時(shí)調(diào)整教學(xué)方案，改進(jìn)教學(xué)方法，也有利于激勵(lì)學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的學(xué)生繼續(xù)努力學(xué)習(xí)，并幫助長期處于學(xué)習(xí)失敗體驗(yàn)的學(xué)生重新獲得學(xué)習(xí)的信心，減少不利于學(xué)習(xí)的心理和知識障礙。因此具有評價(jià)周期短、反饋及時(shí)的優(yōu)點(diǎn)，主要用于評估住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)學(xué)生的臨床操作技能，直接觀察評估考核體系現(xiàn)已推廣應(yīng)用于各臨床領(lǐng)域[1-4]。住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師DOPS評分項(xiàng)目中涵蓋了醫(yī)學(xué)知識、臨床技能、醫(yī)患溝通、職業(yè)素養(yǎng)四大臨床能力的評估[5-7]。黃慮等[8]的DOPS在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用研究證明了DOPS是一個(gè)信度、效度都可靠的評價(jià)工具。為更好地適應(yīng)外科臨床技能考核，廣州醫(yī)科大學(xué)于2016年6月開始在實(shí)踐教學(xué)中引入形成性評價(jià)DOPS考核體系，用于外科實(shí)習(xí)醫(yī)師的評估考核，并對DOPS 教學(xué)效果進(jìn)行評價(jià)，以期為推廣DOPS 在外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年6月至2018年6月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院外科實(shí)習(xí)的醫(yī)師共126 名(男生65名、女生61名)，按照實(shí)習(xí)計(jì)劃進(jìn)行為期3個(gè)月的外科實(shí)習(xí)，入科前由教師對實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)模型操作技能的培訓(xùn)，在實(shí)習(xí)前2周(前期)和最后2周(后期)分別進(jìn)行1 次DOPS考核，主要包括傷口換藥、傷口拆線、各種引流管拔除等。

1.2 評分方法

外科實(shí)習(xí)相關(guān)操作技能以病人為操作對象，考核由經(jīng)驗(yàn)豐富、責(zé)任心強(qiáng)的高年資主治醫(yī)師資格以上的教師直接觀察學(xué)生的操作技術(shù)。考核前先對12名臨床考核教師集中進(jìn)行DOPS臨床考核培訓(xùn)，明確考核方式、評分標(biāo)準(zhǔn)，糾正教師間的評分偏差，盡量保證評分的客觀性與可比性。

1.2.1DOPS考核的具體項(xiàng)目 ①掌握操作適應(yīng)癥、相應(yīng)解剖位置和操作技術(shù)；②與病人交流并獲得知情同意書；③操作前準(zhǔn)備；④無菌操作；⑤需要時(shí)及時(shí)尋求幫助；⑥操作后處理；⑦交流溝通技巧；⑧專業(yè)素養(yǎng)和病人照顧；⑨總體表現(xiàn)評價(jià)。

1.2.2評分標(biāo)準(zhǔn) 以上每項(xiàng)考核項(xiàng)目以6分制評分，1-2分為未達(dá)到能力預(yù)期標(biāo)準(zhǔn)，3分為達(dá)到能力預(yù)期下限，4分為達(dá)到平均能力預(yù)期(良好)，5-6分為超過平均能力預(yù)期(優(yōu)異)。

1.2.3反饋 每次操作考核約15～20分鐘，學(xué)生操作結(jié)束后與教師當(dāng)場進(jìn)行5-10分鐘的交流討論。教師針對實(shí)習(xí)學(xué)生的具體表現(xiàn)，指出其操作中的優(yōu)缺點(diǎn)，在給予矯正性、非批判性回饋的同時(shí)，并提出建設(shè)性意見、建議、改善及追蹤計(jì)劃，同時(shí)注意傾聽實(shí)習(xí)學(xué)生的想法，注意他們是否正確理解回饋的內(nèi)容。

1.2.4雙方滿意度 根據(jù)教師評估的結(jié)果和反饋，分別由實(shí)習(xí)醫(yī)師及考核教師對此次測評的滿意程度進(jìn)行評分，以9分制評分(1分為最低，9分為最高)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 總體情況

9項(xiàng)前期考核指標(biāo)單項(xiàng)評分最低為2分(未達(dá)到能力預(yù)期標(biāo)準(zhǔn))，最高為5分(超過平均能力預(yù)期)，各單項(xiàng)平均分均超過了3分；后期考核單項(xiàng)評分、總平均分均高于前期考核，說明各項(xiàng)考核指標(biāo)整體達(dá)到預(yù)期，兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。評分表的總信度α系數(shù)為0.827，各評分項(xiàng)目的信度α系數(shù)均>0.7，說明評分表的信度高(見表1)；評分表的KMO值為0.714，Bartlett球形檢驗(yàn)P值為0，說明評分表效度好。

2.2 教師及學(xué)生對DOPS 測評的滿意度

后期考核中，教師對DOPS評估結(jié)果的滿意度高于前期考核[(7.3±0.9) vs. (6.2±0.9)]，學(xué)生對DOPS 評估結(jié)果的滿意度高于前期考核[(7.9±0.7)vs. (7.3±0.8)]，且學(xué)生的滿意度高于教師[(7.9±0.7)vs. (7.3±0.9)]，兩組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 前期和后期DOPS 考核單項(xiàng)平均分和總平均分比較

表2 教師及學(xué)生對DOPS 測評的滿意度比較

3 討論

外科學(xué)是一門實(shí)踐性強(qiáng)的學(xué)科，教學(xué)過程中不僅要注重理論知識的傳授，還要注重學(xué)生技能的提高和素質(zhì)的培養(yǎng)，因此改革當(dāng)前終結(jié)性評價(jià)(Summative Assessment)等不合理的評價(jià)體系，推行形成性評價(jià)勢在必行，尤其對外科學(xué)教學(xué)的評價(jià)更應(yīng)如此。DOPS作為一種形成性評價(jià)的方式，是由英國皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)，現(xiàn)已在多個(gè)國家、地區(qū)的各臨床領(lǐng)域推廣使用[1-2，9]，其中傷口換藥、傷口拆線、拔除引流管等是外科實(shí)習(xí)醫(yī)師必須掌握的重要操作技能。學(xué)生在外科實(shí)習(xí)階段掌握以上相關(guān)的操作技能，對提高臨床能力及自信心有很大的幫助。DOPS評估方法在國外已有成熟經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒[10]。

外科學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)周期為3個(gè)月，為了使教師教有目的、學(xué)生學(xué)有目標(biāo)，讓實(shí)習(xí)醫(yī)師能夠規(guī)范、科學(xué)、有效地掌握外科學(xué)基本操作技能，真實(shí)反映教學(xué)狀況，及時(shí)總結(jié)教學(xué)中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷規(guī)范和改進(jìn)教學(xué)過程，同時(shí)也能最大限度地提高實(shí)習(xí)質(zhì)量，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2016年6月開始在實(shí)踐教學(xué)中引入形成性評價(jià)DOPS考核體系。

本研究結(jié)果顯示，后期考核的單項(xiàng)評分及總平均分均高于前期考核，表明經(jīng)過前期的DOPS考核總結(jié)歸納后，實(shí)習(xí)醫(yī)師對自己在操作過程中的不足有了進(jìn)一步的認(rèn)知，并在以后的操作中進(jìn)行了針對性改善。在后期考核中，各單項(xiàng)考核指標(biāo)均高于前期考核并達(dá)到預(yù)期目標(biāo)；后期技能考核時(shí)，教師和學(xué)生對DOPS評估結(jié)果的滿意度均高于前期考核。在DOPS考核中，將職業(yè)精神、醫(yī)患交流溝通技巧、是否對患者表現(xiàn)出專業(yè)素養(yǎng)和對患者照顧等技能也納入考評體系之中[6，11]。在現(xiàn)今醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，經(jīng)過DOPS考核，臨床教師能夠感受到學(xué)生普遍提升了自身的人文交流能力，從起初的不重視醫(yī)患溝通到如今無論面對真實(shí)患者還是模型，基本都能夠自覺地加強(qiáng)醫(yī)患溝通，對學(xué)生在日后的工作中改善醫(yī)患關(guān)系具有一定的積極作用。DOPS不僅是教師對學(xué)生臨床技能操作技術(shù)的評估，也是雙方對此評估結(jié)果的反饋。學(xué)生在外科實(shí)習(xí)過程中需輪轉(zhuǎn)6個(gè)不同的三級學(xué)科，目前只在第一個(gè)及最后一個(gè)三級學(xué)科進(jìn)行DOPS。針對每一種臨床操作技術(shù)，若學(xué)生能接受每個(gè)三級學(xué)科的DOPS評估考核并接受不同臨床教師的評估及反饋，他們可以基本掌握該項(xiàng)臨床操作技能，從而增強(qiáng)對自身技術(shù)的自信心，對日后就業(yè)也有一定的幫助。

本研究雖然對學(xué)生的DOPS考核評估次數(shù)較少，但也能起到相應(yīng)的積極作用，提高實(shí)習(xí)醫(yī)師的外科相關(guān)操作技能。雖然目前在我院DOPS未被全面應(yīng)用于外科臨床操作技能的培養(yǎng)和考核，但為了更進(jìn)一步深入了解DOPS在外科實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用，將來需增加DOPS的考核評估次數(shù)且不受時(shí)間和地點(diǎn)的限制，做到隨時(shí)隨地都可以進(jìn)行DOPS考核評估，并改進(jìn)DOPS評分內(nèi)容，進(jìn)而應(yīng)用于四大穿(胸穿、腹穿、腰穿、骨穿)、無菌術(shù)(手術(shù)消毒鋪巾、穿脫手術(shù)衣及戴脫無菌手套)、淺表腫物的切除縫合等技術(shù)操作過程。