喉罩在腹腔鏡成人腹股溝疝修補術全身麻醉中的應用

張國強，吳壽和，黎潔玲，翁燦輝，胡曉君

(廣州醫(yī)科大學附屬順德醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528315)

腹股溝疝修補術是普外科常見手術，全麻是腹股溝疝修補術主要麻醉方法[1]。目前普遍采用氣管插管進行全麻術中氣道管理，但氣管插管是一種侵入性操作，會導致氣道損傷；術后拔管也容易引起呼吸、循環(huán)系統(tǒng)紊亂，特別是腹股溝疝修補術患者多為中老年人，術后拔管風險更高。喉罩通氣道是一種新型氣道，在兒科、困難氣道中的應用越來越廣，但是在普外科應用并不多見[2]。本研究選擇本院普外科收治的腹腔鏡成人腹股溝疝修補術患者為研究對象，評價喉罩的應用效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年4月至2018年5月本院普外科收治的擬擇期行腹腔鏡成人腹股溝疝修補術的患者為研究對象。納入標準：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(2)年齡18～74歲；(3)擇期行腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術，未合并其他重大疾病或聯(lián)合手術；(4)均簽署知情同意書。排除標準：(1)困難氣道；(2)存在口腔解剖、病理改變；(3)嚴重的慢性呼吸系統(tǒng)疾??；(4)急診手術，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥；(5)既往上腹部手術史；(6)喉罩禁忌癥，如肺順應性較差、咽喉部病理改變、手術時間較長、氣管受壓與軟化等。退出標準：(1)放置喉罩、插入氣管導管困難；(2)術中嚴重的并發(fā)癥；(3)有氣管插管、氣管切開史。

共納入患者80例，均為男性，按入院順序分為對照組和觀察組，每組40例。對照組年齡34～74歲，平均(61.2±8.4)歲；ASA分級包括Ⅰ級24例、Ⅱ級16例；疝類型包括Ⅱ型6例、Ⅲ型25例、Ⅳ型9例；腹股溝疝危險因素包括長期便秘7例、吸煙21例；術前肺功能檢查每分鐘最大通氣量為(82.6±6.5)L/min。觀察組年齡34～73歲，平均(60.6±7.7)歲；ASA分級包括Ⅰ級23例、Ⅱ級17例；疝類型包括Ⅱ型5例、Ⅲ型25例、Ⅳ型10例；腹股溝疝危險因素包括長期便秘6例、吸煙22例；術前肺功能檢查每分鐘最大通氣量為(81.7±6.4)L/min。兩組年齡、疝類型、腹股溝疝危險因素、肺功能等組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

觀察組采用喉罩全麻，根據(jù)體重選擇合適型號的喉罩，喉罩背面尖端涂水溶性潤滑劑，置入喉罩后檢查，若口腔無漏氣聲、雙肺呼吸音清晰、胸廓起伏良好、氣道壓正常、正壓手控通氣氣道壓力達30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)則提示喉罩置入成功。對照組采用氣管插管全麻，經(jīng)驗性插管，導管前端涂抹丁卡因膠漿，插入后保持頭部正中后仰位，觀察呼吸氣囊起伏，當起伏最大時提示引導管側(cè)口位于聲門附近，置管成功。

兩組患者均使用咪唑安定0.05～0.1 mg/kg+丙泊酚2.0 mg/kg+芬太尼3 μg/kg+維庫溴銨0.15 mg/kg誘導麻醉。肌松滿意后氣管插管，連接麻醉機。維持麻醉為丙泊酚4～6 mg/kg、瑞芬太尼0.15～0.3 μg/(kg·min)間斷靜脈推注維持肌松。麻醉機控制呼吸，初始潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min。頭高腳低或仰臥位，臍部下緣1 cm弧形或縱形切口，吸引器分離腹膜前間隙，分離白線中隔，制作氣腹，壓力控制在8～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；直視下操作，分離擴大腹膜外間隙，牽開保護輸精管、血管等重要組織，保留裂口，尋找定位疝囊，拉出或結扎疝囊，遠端曠置。裁剪補片于鏡下送入，完整覆蓋在腹股溝肌恥骨孔上，細致展平，縫合。

1.3 觀察指標

監(jiān)測患者心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，記錄兩組術中平均動脈壓(MAP)變異指數(shù)、HR變異指數(shù)、術中最高PETCO2、術中最低SpO2、失血量、手術時間、麻醉蘇醒時間。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術中呼吸循環(huán)紊亂、低體溫、肺功能受損、氣腹綜合征、蘇醒延遲等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 呼吸循環(huán)指標、手術及蘇醒情況

所有患者均順利完成麻醉及手術，無退出患者。觀察組術中MAP變異指數(shù)、HR變異指數(shù)、最高PETCO2和麻醉蘇醒時間均低于對照組，術中最低SpO2高于對照組(均P<0.05)。兩組術中失血量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為20.0%(8/40)、50.0%(20/40)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表1 觀察組與對照組術中呼吸循環(huán)指標、手術及蘇醒情況

注：與觀察組比較，*P<0.05

表2 觀察組與對照組并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

注：與觀察組比較，*P<0.05

3 討 論

本研究顯示，觀察組術中MAP變異指數(shù)、HR變異指數(shù)均低于對照組(均P<0.05)，提示喉罩有助于患者循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定。喉罩可以避免插管、拔管導致的應激反應，從而更好地控制血壓和HR，降低心血管相關并發(fā)癥發(fā)生風險[3]。本研究顯示，觀察組術中最高PETCO2低于對照組，術中最低SpO2高于對照組(均P<0.05)，提示喉罩有助于穩(wěn)定呼吸、降低CO2潴留風險。但也有報道認為喉罩對上述指標影響不顯著，可能與手術類型不同有關[4]。本研究入選對象為腹腔鏡手術患者，需要造CO2氣腔，CO2溶入血液會導致血氣指標改變而進一步影響血壓變化。本研究中采用喉罩全麻的觀察組呼吸循環(huán)指標優(yōu)于對照組，可能原因為：(1)喉罩通氣對氣道刺激較小，可以降低應激水平、穩(wěn)定循環(huán)，從而有利于獲得相對穩(wěn)定的麻醉深度，提高麻醉質(zhì)量，減少體動，肺內(nèi)受到的機械性壓力減輕，肺順應性維持更好，氣道內(nèi)壓力無顯著上升，通氣功能維持更好，有助于CO2的排出；(2)喉罩通氣患者術中體動、嗆咳減少，有利于腹內(nèi)壓穩(wěn)定和CO2氣腔穩(wěn)定，從而減少CO2吸收入血。

目前關于喉罩對氣道壓的影響研究較多，氣道壓可在一定程度上反映患者氣道通氣質(zhì)量和氣道阻力，氣道壓越大則提示通氣質(zhì)量欠佳、氣道阻力高，氣道壓上升還與喉痙攣、氣流不暢有關。喉罩全麻對氣道壓的影響非常小，盡管管徑更大，但喉罩通氣的插入深度更淺，氣道阻力低于氣管插管，從而有利于提升通氣質(zhì)量。當然需要注意的是，喉罩通氣管理難度也更大，喉罩近端內(nèi)徑合理選擇非常關鍵，否則可能會因為喉罩遮住部分聲門等組織或聲帶縮短等導致喉罩失效，從而影響通氣質(zhì)量。

本研究顯示，兩組失血量、手術時間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，而觀察組蘇醒時間較對照組縮短(P<0.05)。失血量、手術時間更容易受醫(yī)師的操作技術水平及腹股溝疝類型等因素的影響，蘇醒時間容易受術中應激及麻醉時間等因素的影響，喉罩對蘇醒時間的影響尚不清楚。有報道認為喉罩對手術、麻醉的影響不顯著，對蘇醒影響較小。本研究中觀察組蘇醒時間較對照組顯著縮短，可能與喉罩麻醉可穩(wěn)定血壓、降低呼吸循環(huán)紊亂，從整體上降低應激水平、提升麻醉質(zhì)量、減少麻醉藥物的調(diào)整有關。

本研究顯示，喉罩全麻可以降低并發(fā)癥發(fā)生風險，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，而不同文獻結果并不一致，可能與手術類型有關[5]。對于并發(fā)癥發(fā)生風險、麻醉風險較高的患者，麻醉質(zhì)量、通氣質(zhì)量對并發(fā)癥的影響更為顯著，目前研究認為喉罩全麻在肺部手術中的價值確實更高。早期報道喉罩也存在特殊的并發(fā)癥，甚至可能導致氣道堵塞。但隨著喉罩設計的改進，特別是第三代喉罩的使用，相關并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。第三代喉罩不容易出現(xiàn)漏氣，同時能夠有效隔離氣管、食道，實現(xiàn)了經(jīng)口胃管引流的可能，即使患者出現(xiàn)胃反流也不會導致誤吸[6]。

全麻術中喉罩使用要點：首先需要選擇合適的喉罩型號并做好喉罩預處理，加強消毒、做好潤滑、控制使用次數(shù)，避免使用結構損壞的喉罩；其次術中選擇合適的插入方法，包括徒手插入法、工具輔助插入法、喉鏡下軟探條引導插入法，探條引導成功率較高，可以作為常規(guī)方法；再次喉罩屬于聲門上氣道裝置，需要術中密切監(jiān)測，判斷是否存在位置移動、漏氣，特別是那些肥胖的對象。

綜上述，腹腔鏡成人腹股溝疝修補術患者全身麻醉中應用喉罩，可以穩(wěn)定呼吸循環(huán)，降低并發(fā)癥發(fā)生風險。