宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)治療藥物流產(chǎn)后宮腔殘留的療效

王莉芳，邱國(guó)英，吳冰

(茂名市茂南區(qū)人民醫(yī)院婦科，廣東 茂名 525011)

宮腔殘留是藥物流產(chǎn)的主要并發(fā)癥之一，若未及時(shí)采取干預(yù)措施，可引起閉經(jīng)、不規(guī)則陰道流血、宮腔黏連，進(jìn)而危及其生命健康。因此，防治藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留顯得尤為重要。清宮術(shù)是藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的常用治療手段，具有一定療效，但如僅憑醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)施行操作，極易因刮不盡、探不到出現(xiàn)宮腔殘留；若過(guò)度搔刮子宮，則會(huì)引起不孕不育、宮腔黏連等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，隨醫(yī)用內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展與完善，宮腔鏡診斷及治療在藥物流產(chǎn)中應(yīng)用價(jià)值受到廣泛重視，相比于清宮術(shù)，其可在直視下清除宮腔殘留物，有效避免過(guò)度搔刮子宮所致的并發(fā)癥，對(duì)提高患者生活質(zhì)量意義重大[2]。本研究選取2018年5-12月我院收治的藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者50例作為研究對(duì)象，旨在探討宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：彩超檢查顯示宮腔內(nèi)少量偏強(qiáng)回聲，回聲面積不足1.5 cm2；藥流術(shù)后15 d仍伴有不規(guī)則陰道出血；妊娠時(shí)間不足70 d；宮腔殘留物面積0.5 cm×0.2 cm～5.6 cm×3.1 cm；具備明確手術(shù)指征；患者與家屬知曉本研究，自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器器質(zhì)性病變者；清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)禁忌證者；生殖系統(tǒng)感染者；近期接受糖皮質(zhì)激素治療者；慢性疾病者；依從性差，無(wú)法配合研究者。

符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者50例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為對(duì)照組(n=25)和觀察組(n=25)，其中觀察組年齡19～40歲，平均年齡(32.01±3.46)歲；8例經(jīng)產(chǎn)婦、17例初產(chǎn)婦；殘留時(shí)間15～91 d，平均殘留時(shí)間(31.35±6.13) d；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19～24 kg/m2，平均BMI(21.53±1.22)kg/m2。對(duì)照組年齡20～40歲，平均年齡(32.52±2.97)歲；10例經(jīng)產(chǎn)婦、15例初產(chǎn)婦；殘留時(shí)間16～92 d，平均殘留時(shí)間(32.17±5.72)d；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI(22.04±0.86)kg/m2。兩組患者年齡、殘留時(shí)間、產(chǎn)婦類(lèi)型、BMI等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng) 醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 方法

術(shù)前禁食禁飲8 h，排空膀胱，取膀胱截石位，靜脈麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，窺器下保證宮頸充分顯露，鉗夾宮頸上唇。觀察組行宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)，生理鹽水持續(xù)灌流膨?qū)m，排空光學(xué)鏡、空鏡鞘內(nèi)空氣，置放宮腔鏡，宮腔壓力維持在80～90 mmHg，探查子宮內(nèi)膜厚度、色澤、宮腔形態(tài)、輸卵管開(kāi)口、宮頸管、宮頸內(nèi)口等情況，確定殘留組織大小、位置，經(jīng)操作孔放入硬性活檢鉗，鉗夾出殘留組織，上述操作完成后，將殘留組織送病理檢查，常規(guī)予以抗生素治療。對(duì)照組行清宮術(shù)，利用探針明確宮腔方向、深度，擴(kuò)充宮頸管，借助7號(hào)吸刮頭吸刮殘留組織，剩余步驟如觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)效果：有效：治療后次月月經(jīng)干凈3～7 d復(fù)查B超，結(jié)果顯示宮腔妊娠物殘留徹底清除，無(wú)需再次治療；無(wú)效：治療后次月月經(jīng)干凈3～7 d復(fù)查B超，結(jié)果顯示宮腔仍存在殘留物；(2)術(shù)中陰道流血量；(3)術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間；(4)并發(fā)癥發(fā)生情況；(5)生活質(zhì)量：采用簡(jiǎn)明健康狀況評(píng)分量表(The medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36)從軀體疼痛、生理職能、一般健康狀況、生理機(jī)能等維度判定，各維度評(píng)分范圍0～100分，得分越低生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果

觀察組2例無(wú)效、23例有效，有效率為92%(23/25)；對(duì)照組8例無(wú)效、17例有效，有效率為68%(17/25)；觀察組有效率高于對(duì)照組(χ2=4.500，P=0.033)。

2.2 術(shù)中陰道流血情況

觀察組術(shù)中陰道流血量較對(duì)照組少(U=2.547，P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間

觀察組術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組短(U=1.891，P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組比較，無(wú)顯著差異(χ2=1.704，P>0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組術(shù)中陰道流血情況比較[n(%)]

2.5 SF-36評(píng)分

兩組術(shù)前SF-36評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后SF-36評(píng)分均較術(shù)前升高，其中觀察組升高程度較對(duì)照組明顯(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表2 兩組術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間比較[n(%)]

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表4 兩組SF-36評(píng)分比較分)

3 討 論

目前，臨床主要采取米司非酮聯(lián)合米索前列醇終止早期妊娠，前者可促使子宮蛻膜變性壞死，后者可強(qiáng)化子宮收縮，促使胚胎排出。既往研究報(bào)道，兩者聯(lián)合終止早孕的完全流產(chǎn)率高達(dá)93.30%，在終止早孕中具有一定優(yōu)勢(shì)[3]。但藥物流產(chǎn)也面臨著一些問(wèn)題，如藥物毒副作用明顯，加重早孕不適癥狀同時(shí)，引起服藥耐受性降低、流產(chǎn)不全、流產(chǎn)后失血過(guò)多等并發(fā)癥，特別是流產(chǎn)不全所致宮腔殘留物，嚴(yán)重影響治療效果及患者康復(fù)。

中醫(yī)藥物、藥物性刮宮等保守性治療雖能發(fā)揮一定治療作用，但其療效尚未得到臨床肯定，故臨床醫(yī)師建議施行再次清宮術(shù)。手術(shù)期間，胎盤(pán)組織因自身機(jī)化與子宮壁緊密相連，此時(shí)盲刮宮腔內(nèi)殘留組織，易出現(xiàn)清宮不全現(xiàn)象。相關(guān)統(tǒng)計(jì)表明，25%左右的醫(yī)生在盲目清宮時(shí)根本無(wú)法接觸子宮內(nèi)膜，即使有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，仍有10%～35%的宮內(nèi)病變遺漏[4]。加之部分患者懼怕清宮術(shù)，使得宮腔內(nèi)殘留物無(wú)法及時(shí)排出，延長(zhǎng)陰道流血時(shí)間同時(shí)，降低自身免疫力，引起盆腔炎、子宮內(nèi)膜炎等并發(fā)癥，甚至不孕。宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)的出現(xiàn)為本病治療提供了新的途徑，宮腔鏡引導(dǎo)下，能更加清楚觀察殘留組織并清除，很好解決了再次清宮術(shù)盲目性，其有效性及可行性在早期流產(chǎn)中得到高度認(rèn)可[5]。

本研究分別研究清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)治療藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者，結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，與陳蕊等[6]研究一致，推測(cè)其原因?yàn)閷m腔鏡輔助下施行手術(shù)操作，可針對(duì)性搔刮殘留宮腔組織，解決了單純清宮術(shù)所致漏吸、漏刮等問(wèn)題。有研究表明，藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留會(huì)影響子宮內(nèi)膜創(chuàng)面修復(fù)、子宮收縮，進(jìn)而增加陰道流血量，約為平常月經(jīng)量的2～3倍，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)貧血、大出血、休克等現(xiàn)象[7]。鑒于此，本研究統(tǒng)計(jì)對(duì)比了兩組患者術(shù)中陰道出血量、術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中陰道流血量少于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，術(shù)后觀察組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，該結(jié)果提示宮腔鏡下妊娠物殘留清除術(shù)可減少藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者陰道流血量，縮短陰道流血持續(xù)時(shí)間，提升生活質(zhì)量。原因在于宮腔鏡手術(shù)能準(zhǔn)確定位宮腔殘留組織，加以刮出后再次鏡檢，清除更為徹底，對(duì)子宮內(nèi)

膜損傷更小，術(shù)中陰道出血量更少，術(shù)后陰道流血持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，生活質(zhì)量較高[8]；而單純清宮術(shù)中反復(fù)搔刮子宮，出血灶較多，術(shù)中出血量多，陰道流血持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，預(yù)后普遍較差。此外，本研究結(jié)果還顯示，觀察組轉(zhuǎn)其他治療、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜黏連等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但無(wú)顯著差異，這可能與本研究樣本量小有關(guān)，尚需臨床多中心、多渠道擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究證實(shí)。