馮凱,黃齊,林煥興,李粵平,李凌華
(廣州市第八人民醫(yī)院感染科,廣東 廣州 510060)
馬爾尼菲籃狀菌病(talaromycosis marneffei,TSM)在我國(guó)南方,尤其廣東、廣西等地區(qū)域性流行[1],并且好發(fā)于免疫功能受損的患者[2],是人免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染,也是重要的致死原因。作為AIDS機(jī)會(huì)性感染的一種,馬爾尼菲籃狀菌(Talaromyces marneffei,TM)引起的感染一旦未經(jīng)治療,病死率可達(dá)100%。同時(shí),TSM病情隱匿,臨床癥狀復(fù)雜多樣,在明確診斷時(shí),一般已處于相對(duì)嚴(yán)重的階段。這就需要一項(xiàng)指標(biāo),對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。乳酸作為一項(xiàng)反映細(xì)胞內(nèi)缺氧以及外周組織灌注的敏感指標(biāo)[3],在發(fā)生TSM時(shí),往往會(huì)有所升高,同時(shí)監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、容易操作,可推廣普及[4],因此,通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察患者入院之后的不同時(shí)間段血乳酸水平、乳酸清除率(lactate clearance),分析它在AIDS合并TSM感染中進(jìn)行評(píng)估的監(jiān)測(cè)價(jià)值。
回顧性分析2017年我院收治的AIDS患者46例。所有患者HIV抗體經(jīng)過(guò)蛋白印跡法確證試驗(yàn)(WB)檢測(cè)均陽(yáng)性,同時(shí)所有病例的血培養(yǎng)TM均提示陽(yáng)性,診斷為播散性TSM。根據(jù)患者的病情轉(zhuǎn)歸,分為存活組、死亡組。其中,存活組31例,男26例,女5例;死亡組15例,男13例,女2例。所有均取得知情同意。
所有病例入院時(shí)即刻抽取動(dòng)脈血檢測(cè),乳酸水平均大于2.2 μmol/L。采用規(guī)格為VITROS 350的全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。
入院前曾接受碳酸氫鈉、乳酸林格氏液或者醋酸注射的患者;有惡性腫瘤、糖尿病、中毒、手術(shù)后、肝腎基礎(chǔ)疾病等的患者[5-6]。
所有患者入院后,均給予積極的抗感染以及支持對(duì)癥治療,于治療6 h后測(cè)定動(dòng)脈血乳酸水平。按文獻(xiàn)[7]的公式計(jì)算乳酸清除率。然后比較兩者患者的乳酸水平及乳酸清除率。
兩組患者的年齡、性別比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。
存活組在入院時(shí)、治療6h的動(dòng)脈血乳酸水平均低于死亡組,而且存活組的乳酸清除率均明顯高于死亡組,兩者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。
表1 兩組患者的年齡、性別比較
表2 兩組患者的乳酸水平及乳酸清除率比較
AIDS已經(jīng)威脅著國(guó)民的健康,是一個(gè)公共衛(wèi)生的難題,至今為止,HIV疫苗的研制進(jìn)展仍然存在諸多困難[8-9]。作為一種機(jī)會(huì)侵襲性致死性感染,TSM是東南亞及我國(guó)南方AIDS患者的最常見(jiàn)合并的侵襲性真菌病之一。有文獻(xiàn)報(bào)道,截止至2009年,我國(guó)的廣東地區(qū)AIDS合并TSM的比例高達(dá)10.3%~21.4%[10]。所以,必須提高對(duì)TSM的重視,為改善預(yù)后創(chuàng)造條件。
有多項(xiàng)研究均證實(shí),機(jī)體低灌注不能被早期識(shí)別,是感染時(shí)出現(xiàn)多器官功能衰竭的重要原因,乳酸作為細(xì)胞無(wú)氧代謝的終產(chǎn)物,是反映組織灌注的敏感指標(biāo)[11]。如果機(jī)體發(fā)生感染,組織缺氧會(huì)增加血乳酸水平[12-13]。本次研究當(dāng)中的46例患者,入院時(shí)血乳酸水平均升高,提示感染引發(fā)了低灌注,病情處于嚴(yán)重階段。
本研究結(jié)果顯示,存活組和死亡組的對(duì)比當(dāng)中,兩組患者的年齡、性別比例的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);但是,存活組在入院時(shí)、入院治療6h的動(dòng)脈血乳酸水平均低于死亡組,而且存活組的乳酸清除率也明顯高于死亡組,比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這就說(shuō)明,病例的動(dòng)脈血乳酸水平越高、乳酸清除率越低,病情就越重,預(yù)后就越差,可以作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后情況的指標(biāo)[14]。
另外,有研究顯示,采取科學(xué)、合理的治療措施以及有效的對(duì)癥支持治療,盡快地恢復(fù)動(dòng)脈血乳酸水平,對(duì)改善患者的預(yù)后有積極意義[15]。有鑒于此,本研究的所有病例,除了常規(guī)的抗感染治療,還積極予以營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)堿以及擴(kuò)容等支持治療,并根據(jù)肝腎功能、造血功能以及心肺功能的情況,適當(dāng)選擇血液透析、持續(xù)腎替代治療(CRRT)、輸血、上呼吸機(jī)等,治療手段的差異會(huì)否對(duì)乳酸清除率乃至預(yù)后產(chǎn)生影響,仍有待進(jìn)一步研究。
總之,HIV/AIDS合并TSM,存在起病隱匿、病情嚴(yán)重、癥狀多樣的特點(diǎn),而動(dòng)脈血乳酸水平、乳酸清除率能夠在床旁操作、簡(jiǎn)單計(jì)算,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于篩選出早期的危重患者,把治療的窗口前移,并且有助于明確治療目標(biāo),從而提高治療效果,盡可能降低病死率。
廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2019年2期