早期動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率在AIDS合并馬爾尼菲籃狀菌病患者中的監(jiān)測(cè)價(jià)值

馮凱，黃齊，林煥興，李粵平，李凌華

(廣州市第八人民醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510060)

馬爾尼菲籃狀菌病(talaromycosis marneffei，TSM)在我國(guó)南方，尤其廣東、廣西等地區(qū)域性流行[1]，并且好發(fā)于免疫功能受損的患者[2]，是人免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)患者常見(jiàn)的機(jī)會(huì)性感染，也是重要的致死原因。作為AIDS機(jī)會(huì)性感染的一種，馬爾尼菲籃狀菌(Talaromyces marneffei，TM)引起的感染一旦未經(jīng)治療，病死率可達(dá)100%。同時(shí)，TSM病情隱匿，臨床癥狀復(fù)雜多樣，在明確診斷時(shí)，一般已處于相對(duì)嚴(yán)重的階段。這就需要一項(xiàng)指標(biāo)，對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià)。乳酸作為一項(xiàng)反映細(xì)胞內(nèi)缺氧以及外周組織灌注的敏感指標(biāo)[3]，在發(fā)生TSM時(shí)，往往會(huì)有所升高，同時(shí)監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單、容易操作，可推廣普及[4]，因此，通過(guò)動(dòng)態(tài)觀察患者入院之后的不同時(shí)間段血乳酸水平、乳酸清除率(lactate clearance)，分析它在AIDS合并TSM感染中進(jìn)行評(píng)估的監(jiān)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2017年我院收治的AIDS患者46例。所有患者HIV抗體經(jīng)過(guò)蛋白印跡法確證試驗(yàn)(WB)檢測(cè)均陽(yáng)性，同時(shí)所有病例的血培養(yǎng)TM均提示陽(yáng)性，診斷為播散性TSM。根據(jù)患者的病情轉(zhuǎn)歸，分為存活組、死亡組。其中，存活組31例，男26例，女5例；死亡組15例，男13例，女2例。所有均取得知情同意。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有病例入院時(shí)即刻抽取動(dòng)脈血檢測(cè)，乳酸水平均大于2.2 μmol/L。采用規(guī)格為VITROS 350的全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

入院前曾接受碳酸氫鈉、乳酸林格氏液或者醋酸注射的患者；有惡性腫瘤、糖尿病、中毒、手術(shù)后、肝腎基礎(chǔ)疾病等的患者[5-6]。

1.4 研究方法

所有患者入院后，均給予積極的抗感染以及支持對(duì)癥治療，于治療6 h后測(cè)定動(dòng)脈血乳酸水平。按文獻(xiàn)[7]的公式計(jì)算乳酸清除率。然后比較兩者患者的乳酸水平及乳酸清除率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

兩組患者的年齡、性別比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 動(dòng)脈血乳酸水平及乳酸清除率比較

存活組在入院時(shí)、治療6h的動(dòng)脈血乳酸水平均低于死亡組，而且存活組的乳酸清除率均明顯高于死亡組，兩者比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者的年齡、性別比較

表2 兩組患者的乳酸水平及乳酸清除率比較

3 討 論

AIDS已經(jīng)威脅著國(guó)民的健康，是一個(gè)公共衛(wèi)生的難題，至今為止，HIV疫苗的研制進(jìn)展仍然存在諸多困難[8-9]。作為一種機(jī)會(huì)侵襲性致死性感染，TSM是東南亞及我國(guó)南方AIDS患者的最常見(jiàn)合并的侵襲性真菌病之一。有文獻(xiàn)報(bào)道，截止至2009年，我國(guó)的廣東地區(qū)AIDS合并TSM的比例高達(dá)10.3%～21.4%[10]。所以，必須提高對(duì)TSM的重視，為改善預(yù)后創(chuàng)造條件。

有多項(xiàng)研究均證實(shí)，機(jī)體低灌注不能被早期識(shí)別，是感染時(shí)出現(xiàn)多器官功能衰竭的重要原因，乳酸作為細(xì)胞無(wú)氧代謝的終產(chǎn)物，是反映組織灌注的敏感指標(biāo)[11]。如果機(jī)體發(fā)生感染，組織缺氧會(huì)增加血乳酸水平[12-13]。本次研究當(dāng)中的46例患者，入院時(shí)血乳酸水平均升高，提示感染引發(fā)了低灌注，病情處于嚴(yán)重階段。

本研究結(jié)果顯示，存活組和死亡組的對(duì)比當(dāng)中，兩組患者的年齡、性別比例的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但是，存活組在入院時(shí)、入院治療6h的動(dòng)脈血乳酸水平均低于死亡組，而且存活組的乳酸清除率也明顯高于死亡組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這就說(shuō)明，病例的動(dòng)脈血乳酸水平越高、乳酸清除率越低，病情就越重，預(yù)后就越差，可以作為評(píng)價(jià)疾病嚴(yán)重程度和評(píng)估預(yù)后情況的指標(biāo)[14]。

另外，有研究顯示，采取科學(xué)、合理的治療措施以及有效的對(duì)癥支持治療，盡快地恢復(fù)動(dòng)脈血乳酸水平，對(duì)改善患者的預(yù)后有積極意義[15]。有鑒于此，本研究的所有病例，除了常規(guī)的抗感染治療，還積極予以營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)堿以及擴(kuò)容等支持治療，并根據(jù)肝腎功能、造血功能以及心肺功能的情況，適當(dāng)選擇血液透析、持續(xù)腎替代治療(CRRT)、輸血、上呼吸機(jī)等，治療手段的差異會(huì)否對(duì)乳酸清除率乃至預(yù)后產(chǎn)生影響，仍有待進(jìn)一步研究。

總之，HIV/AIDS合并TSM，存在起病隱匿、病情嚴(yán)重、癥狀多樣的特點(diǎn)，而動(dòng)脈血乳酸水平、乳酸清除率能夠在床旁操作、簡(jiǎn)單計(jì)算，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)有助于篩選出早期的危重患者，把治療的窗口前移，并且有助于明確治療目標(biāo)，從而提高治療效果，盡可能降低病死率。