人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)后非計劃再次入院的原因、危險因素及預(yù)防分析

杜昆倫，白希壯

(中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院骨科，遼寧 沈陽 110000)

人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty，TJA)已經(jīng)成為治療晚期骨關(guān)節(jié)炎的一種非常成功的方法，為大多數(shù)患者緩解疼痛和恢復(fù)了關(guān)節(jié)功能。然而，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥也隨之出現(xiàn)，繼而導(dǎo)致患者住院時間延長、再次入院甚至重新手術(shù)。這些并發(fā)癥大多發(fā)生在術(shù)后早期，一般是在術(shù)后90 d內(nèi)[1]。由并發(fā)癥引起的早期非計劃再入院一直是近年來特別關(guān)注的問題。非計劃性再入院是指患者前次住院診療結(jié)束后在患者出院時無法預(yù)測的情況下再次入院[2]。它是加重患者負擔和引起社會衛(wèi)生資源浪費的重要原因，故也是國際上普遍使用的評價醫(yī)療質(zhì)量的重要指標[3]。由于各種原因及危險因素，TJA非計劃再入院率相當高。在一些不同樣本量的研究報告中指出，行TJA患者出院后的30 d再入院率為4%～8.5%[4-6]，當然90 d再入院率更高。據(jù)報道，非計劃再入院的常見原因有傷口問題、功能恢復(fù)問題、感染和心肺并發(fā)癥等[7-9]。關(guān)于再入院的危險因素的報道也是各有不同，主要涉及患者因素、合并癥情況、術(shù)中是否輸血、手術(shù)時間、住院時間及出院后康復(fù)情況等多方面[8-11]。

盡管國外已有大量關(guān)于TJA術(shù)后早期再入院的報道，但國內(nèi)對這方面的研究較少。另外，因經(jīng)濟、醫(yī)療水平以及再入院的標準和對其理解各異，導(dǎo)致各國報告的再入院率差別很大。本研究在我國醫(yī)療環(huán)境、經(jīng)濟水平等條件下來了解大型醫(yī)療機構(gòu)的再入院情況，為了方便理解，本文主要圍繞以下問題進行論述：a)TJA術(shù)后90 d內(nèi)非計劃再入院的危險因素是什么?b)常見原因有哪些?c)這些原因可以預(yù)防嗎?

1 材料和方法

1.1 研究對象 回顧性收集2016年6月至2018年6月在本院初次行TJA的患者348例，其中男74例，女274例；年齡24～86歲，平均65.86歲。納入標準：在此期間所有初次行TJA的患者，包括出院后90 d內(nèi)再入院和未再入院的患者。排除標準：a)治療中途轉(zhuǎn)院；b)出院前或出院后90 d內(nèi)死亡；c)出院后隨訪未達到90 d；d)再次入院是之前預(yù)先計劃的。根據(jù)患者初次行TJA術(shù)后90 d內(nèi)是否再次入院分為再入院組和非再入院組，分別收集兩組患者的基本資料[性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)等]、臨床治療資料(手術(shù)情況、住院天數(shù)、并發(fā)癥等)以及出院后資料，統(tǒng)計分析再入院組患者的再入院原因、比例及可預(yù)防情況。再入院原因中膝關(guān)節(jié)僵硬定義為術(shù)后4～12周膝關(guān)節(jié)活動范圍不超過90°[8]。如果在規(guī)定的90 d內(nèi)多次重新入院，只分析第1次再入院的原因。

1.2 觀察指標 比較兩組患者的信息，主要包括年齡、性別、BMI、CCI、文化程度、醫(yī)保類型、關(guān)節(jié)類型(髖或膝)、住院時間、手術(shù)時間、家庭住址等。由副高職稱以上的3名骨科醫(yī)生和2名綜合內(nèi)科醫(yī)生組成專家組。為了控制主觀偏倚，專家組成員沒有參與過患者最初治療。他們評估病例記錄、X線片和手術(shù)報告等醫(yī)療資料，以確定重新入院的根本原因，以及這些原因是否可預(yù)防。

1.3 統(tǒng)計方法 使用SPSS 24.0軟件對收集的資料進行統(tǒng)計分析。單因素比較分析用t檢驗和χ2檢驗，為了確定再入院的獨立預(yù)測因子，對其相關(guān)危險因素采用多變量logistic回歸進行分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料比較 再入院組和非再入院組患者的平均年齡、性別、家庭住址比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組患者在BMI、CCI、支付類型、學(xué)歷水平比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者臨床資料比較 90 d內(nèi)非計劃再入院患者的平均手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)方式結(jié)果差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表 2)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者臨床相關(guān)資料和再入院患者預(yù)防性情況

2.3 90 d內(nèi)再入院患者原因分析 20例再入院患者，再入院率為5.7%。再入院原因有關(guān)節(jié)僵硬(8例)、關(guān)節(jié)脫位(5例)、切口淺表感染(2例)、切口深部感染(1例)、切口愈合不良(1例)、術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛(2例)、心臟疾病(1例)。其中關(guān)節(jié)僵硬患者在麻醉下給予手法松解或關(guān)節(jié)鏡下松解；深部感染患者行二期假體翻修術(shù)；脫位患者全部在麻醉下手法復(fù)位；內(nèi)科疾病原因入院患者囑其到相應(yīng)?？瓶剖抑委?；其余給予清創(chuàng)縫合、止痛、抗感染等對癥治療，結(jié)果經(jīng)隨訪患者均好轉(zhuǎn)。關(guān)于再入院原因是否可預(yù)防，結(jié)果顯示20例再入院患者中有8例是可預(yù)防的。

2.4 90 d再入院患者相關(guān)危險因素多變量logistic回歸分析 對90 d再入院患者的臨床資料及術(shù)中資料進行多變量logistic回歸分析，其中BMI、CCI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 再入院患者危險因素多變量logistic回歸分析

3 討 論

盡管TJA在治療骨關(guān)節(jié)炎的終末期階段取得了極好的效果，但由手術(shù)并發(fā)癥引起的早期非計劃再入院一直是近年來特別關(guān)注的問題。目前國際上普遍用再入院率作為評價醫(yī)院質(zhì)量的指標[3]，在美國的醫(yī)療法案中就有對高再入院率醫(yī)院進行處罰的條例[12]，這對醫(yī)院來說將是一個不利的影響。因此，我們有必要了解TJA術(shù)后再入院的特點，進而采取措施來降低非計劃再入院率，特別是那些可預(yù)防和頻繁出現(xiàn)的再入院原因。然而，許多研究人員報道的早期再入院發(fā)生率或原因是有差異的，并提供了不同的臨床指導(dǎo)[4-5]。所以本研究的目的是進一步確定初次TJA術(shù)后非計劃再次入院的發(fā)生率、原因、危險因素以及可預(yù)防性。

本研究中TJA術(shù)后90 d內(nèi)非計劃再入院率為5.7%，與其他研究結(jié)果相似[13]。我們發(fā)現(xiàn)最常見的再入院原因為人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)術(shù)后僵硬和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)術(shù)后脫位，這也與既往報告一致[8，14]。值得注意的是，Lee等[7]和我們的研究都發(fā)現(xiàn)因心、肺等內(nèi)科問題而再入院的比例較低，這與其他一些研究報道不同。如有研究發(fā)現(xiàn)THA術(shù)后30 d再次住院的前三個原因本質(zhì)上是心臟疾病[15]，另有報告稱他們再住院的患者近一半與內(nèi)科疾病相關(guān)[9，16]。我院由內(nèi)科問題引起再入院占比較低的原因，是由于我們有一套嚴格的圍手術(shù)期管理措施。我們嚴格把握手術(shù)指證，進行周密的術(shù)前檢查和評估，對未達到手術(shù)指標的患者進行身體調(diào)整(請相關(guān)?？七M行會診，制定術(shù)前治療計劃，直到達到手術(shù)標準)或不予手術(shù)，術(shù)后對這些患者進行密切監(jiān)測和實施預(yù)防措施，進而減少由心、肺等內(nèi)科疾病引起的再入院。

在我們的研究結(jié)果中，學(xué)歷水平、支付方式在進行單因素分析時顯示有統(tǒng)計學(xué)意義。從再入院患者學(xué)歷水平來看，患者受教育程度越低，其再入院率就越高。結(jié)合我們的資料信息，我們分析出現(xiàn)這種情況主要有以下幾點原因。首先，受教育程度較低的患者更可能來自農(nóng)村，其經(jīng)濟條件及所在地區(qū)醫(yī)療水平相對較差，當來到我們機構(gòu)就診時病情一般相對較重，導(dǎo)致手術(shù)難度較大，術(shù)后并發(fā)癥多，以至再入院率較高。其次，受教育程度較低的患者對醫(yī)生交代的注意事項及出院醫(yī)囑往往不能遵守，繼而容易出現(xiàn)并發(fā)癥。關(guān)于支付方式，在我們的研究中發(fā)現(xiàn)自費、異地醫(yī)保等支付方式患者再入院率高于省市醫(yī)?；颊?，新農(nóng)合患者再入院率最低。這和既往一項研究結(jié)果相似[9]。另一研究也指出，在THA術(shù)后15 d再入院患者中自費、醫(yī)保等支付方式的人數(shù)顯著高于其他支付方式[17]。這其中的聯(lián)系還不太清楚，考慮可能是由于以自費方式直接來頂層醫(yī)院就診的患者一般是經(jīng)濟條件非常好的人，對自身狀態(tài)要求較高，所以其再次入院的病情閾值和經(jīng)濟代價就相對較低，以至更容易入院。學(xué)歷水平和支付方式雖然在多因素回歸分析中顯示不是TJA術(shù)后90 d再入院危險因素，但在單因素分析中顯示有意義。這也提示患者受教育程度和支付方式在發(fā)展成為TJA術(shù)后再入院危險因素方面有一定趨勢，應(yīng)引起我們的關(guān)注。

CCI和美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of aneshesiologists，ASA)評分是用來評估患者身體狀態(tài)的常用指標，在本研究中我們習(xí)慣性的選用了CCI，結(jié)果顯示CCI為非計劃再入院的重要危險因素。這和Mesko等[18]的研究一致，他們通過分析來自單個機構(gòu)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)CCI>2預(yù)測再次入院風險的增加。Voskuijl等[19]的研究也指出，CCI每增加1分，TJA患者的再入院風險增加0.45%。同樣，應(yīng)用ASA數(shù)值代表患者身體情況的研究也發(fā)現(xiàn)，ASA評分越高TJA術(shù)后再入院風險越大[20-21]。然而，也有研究[8，13]表明當進行多因素分析時，CCI并不是非計劃再入院的危險因素。

本研究結(jié)果表明較高BMI值與TJA術(shù)后非計劃再入院率增加有關(guān)，這與以往相關(guān)研究結(jié)果相同。有研究指出肥胖和TKA術(shù)后90 d內(nèi)再入院率升高明顯相關(guān)[9，22]。另有研究指出BMI>40 kg/m2的患者THA術(shù)后再入院率比體重正常的高出7.4%[23]。一項關(guān)于TKA和THA術(shù)后并發(fā)癥的研究發(fā)現(xiàn)BMI在45 kg/m2以上每增加5個單位，再入院風險就會提高一倍[24]。在快速發(fā)展的當今社會，隨著肥胖人口數(shù)增加、人口老齡化加快，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求也將逐年增大[25]，肥胖對TJA術(shù)后結(jié)果的影響應(yīng)當引起我們進一步思考。

可預(yù)防的再入院為在住院期間根據(jù)公布的標準或?qū)嵺`指南進行干預(yù)可以避免的情況。如果醫(yī)生按照正常的醫(yī)療程序進行規(guī)范治療，但還是出現(xiàn)了意外情況，則認為是不可預(yù)防的[26]。例如以下情況：在患者骨密度正常和假體大小及安裝位置合適情況下，假體周圍骨折導(dǎo)致的再入院被認為是不可預(yù)防的；在為了預(yù)防深靜脈血栓而適當應(yīng)用抗凝藥物的情況下，出現(xiàn)血腫則被認為是不可預(yù)防的；如果患者術(shù)前接受是否細菌感染篩查和適當?shù)念A(yù)防性應(yīng)用抗生素，則術(shù)后感染是不可預(yù)防的；如果術(shù)后影像上顯示假體大小、位置及角度范圍合適，那么脫位是不可預(yù)防的；如果術(shù)中已使關(guān)節(jié)活動恢復(fù)，術(shù)后并對患者進行宣教、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，而且在患者遵行的情況下，則認為關(guān)節(jié)僵硬是不可預(yù)防的。在我們研究中有8例再入院被認為是可以預(yù)防的，其中大多數(shù)是膝關(guān)節(jié)僵硬。專家組通過深入了解發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)此現(xiàn)象的主要原因是患者由于各種因素而未進行正確、規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練。這些患者大多是年齡較大，合并有內(nèi)科疾病，大部分時間是自己一人生活，所以不能很好的遵從出院醫(yī)囑進行功能鍛煉，進而出現(xiàn)后期關(guān)節(jié)僵硬。專家組認為，如果患者出院后在家能有陪護人員幫助，嚴格按照出院醫(yī)囑進行正確的康復(fù)訓(xùn)練，是能避免上述情況的。醫(yī)生可以根據(jù)患者病情，建議需要的患者去專業(yè)康復(fù)機構(gòu)進行訓(xùn)練，這樣可以大幅度降低因康復(fù)問題而再次入院的概率。盡管一些研究認為患者出院后去專業(yè)康復(fù)機構(gòu)能增加再入院率[8，13]，但建議必要的患者去專業(yè)機構(gòu)進行康復(fù)訓(xùn)練對降低再入院率有積極的影響。況且本院患者平均住院日約為15 d，合并的內(nèi)科疾病已處于平穩(wěn)狀態(tài)，這時患者面臨的主要問題就是康復(fù)訓(xùn)練。J?rgensen等[27]回顧性分析了500多例TJA術(shù)后再入院患者，發(fā)現(xiàn)如果能優(yōu)化醫(yī)療風險因素，6%的再入院也許是可預(yù)防的。也有一些研究數(shù)據(jù)顯示住院患者9%～48%的再次入院是可以預(yù)防的[28]?？梢钥闯?，在再入院的預(yù)防方面還有很大的提升空間，尤其TJA是一種可計劃的擇期手術(shù)，可以預(yù)先優(yōu)化風險因素。

本研究也有一定的局限性，表現(xiàn)在以下幾方面：a)本研究為回顧性研究，相比于前瞻性研究有一定劣勢。b)我們僅統(tǒng)計了再次回我們機構(gòu)住院治療的患者，那些去其他機構(gòu)尋求治療的患者會被漏掉，但是經(jīng)隨訪了解，這種情況并沒有發(fā)生。c)我們的病例數(shù)相對較少。在總的分析上，我們把TJA看做一種手術(shù)，而THA和TKA為其兩種術(shù)式。由于樣本量的關(guān)系，我們無法對單THA、雙THA和單TKA、雙TKA分別進行多變量分析。盡管有以上局限性，然而本研究再入院率仍在其他文獻的報道范圍內(nèi)。本研究有以下特點：a)我們利用CCI來量化患者的總體健康狀況，并將其作為一個潛在的再入院預(yù)測指標進行研究。b)我們對每個患者醫(yī)療記錄進行詳細審查能夠降低大型數(shù)據(jù)庫的不足。盡管其他研究通過醫(yī)保中心能更容易獲取較大樣本量數(shù)據(jù)[13，15]，但是他們搜集不到那些沒有使用醫(yī)療保險的患者信息，例如自費和商業(yè)保險的患者，而我們的數(shù)據(jù)包括所有支付種類的患者。一些研究也指出依靠醫(yī)生評審診斷的分析比那些嚴格依賴數(shù)據(jù)庫編碼資料的分析提供的準確性更高[29-30]。總的來說，本研究的可信度是有保證的。

盡管TJA對晚期骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床療效已得到充分的證明，但我們的目標是降低成本和滿足各種高要求，這就迫使我們深入了解再入院背后的常見原因和發(fā)現(xiàn)哪些是危險因素，找出高危人群，進而改善患者的治療結(jié)果，提高資源利用效率，最終擴大TJA患者的利益。