氨甲環(huán)酸紗布在無止血帶下對膝關(guān)節(jié)置換失血量的影響

劉江鋒

(河北醫(yī)科大學附屬邢臺市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北 邢臺 054000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用于治療終末期膝關(guān)節(jié)病已經(jīng)取得了很大的成功，已廣泛應用于臨床。然而這種手術(shù)會伴有大量的失血，總失血量約在500～1 500 mL[1]。貧血會帶來機體各系統(tǒng)的功能下降，傷口愈合不良，感染的風險增加，延長了術(shù)后康復時間，必然導致高輸血率，文獻報道其高達17.9%～57.9%[2]。輸血會引起溶血、疾病傳播以及住院費用增加。在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，尤其是在不使用止血帶的情況下，如何有效減少出血一直是需要關(guān)注的問題，氨甲環(huán)酸多年來用于控制膝關(guān)節(jié)置換出血，通過口服、靜脈點滴、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，以及關(guān)節(jié)囊周圍注射等方法，均取得了明顯的效果，不會增加靜脈血栓形成的風險。我們嘗試了一種新的用法，即在不使用止血帶的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，觀察帶有氨甲環(huán)酸藥物紗布的止血作用，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2015年1月至2017年1月共收治117例重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者，男性45例，女性72例；年齡41～82歲，平均(64.0±8.2)歲；左膝52例，右膝65例。所有患者具有以下納入特點：a)重度骨關(guān)節(jié)炎患者行單側(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；b)心、肺、腦等重要臟器功能良好，血色素、凝血、肝腎功能均正常，術(shù)前風險評估為預計可耐受手術(shù)；c)術(shù)前均無血栓栓塞性疾病病史，B超檢查無下肢血管內(nèi)血栓病變；d)術(shù)前未服用影響凝血的藥物；e)體內(nèi)無感染性疾患；f)無氨甲環(huán)酸過敏史。所有患者對實驗知情同意，但不知采取何種處理方式，本研究經(jīng)過本院倫理委員會討論通過，所有的患者均簽署知情同意書。所有手術(shù)均由同一名麻醉醫(yī)師進行麻醉，由同一名高年資醫(yī)師主刀，按照隨機對照的原則進行前瞻性臨床實驗，術(shù)前將這些患者按隨機數(shù)字表法分成A、B兩組，A組60例，B組57例。兩組患者均在不使用止血帶下進行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，A組術(shù)中使用普通紗布進行壓迫止血，B組使用氨甲環(huán)酸紗布進行壓迫止血。兩組患者的一般情況見表1。

1.2 方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進行，均不使用止血帶，手術(shù)采用膝前正中縱切口，內(nèi)側(cè)髕旁入路，外翻髕骨，完全暴露膝關(guān)節(jié)，切除前、后交叉韌帶及半月板，常規(guī)行滑膜切除，股骨髓內(nèi)定位，依次行股骨遠端截骨、測量股骨髁大小、前后髁截骨、脛骨髓外定位、脛骨平臺截骨，對于活動性出血使用結(jié)扎或電凝止血，對于軟組織創(chuàng)面及骨面廣泛滲血使用紗布填塞壓迫止血，直至術(shù)中滲血得到控制，截骨后常規(guī)在髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝、髕下脂肪墊及內(nèi)側(cè)、后關(guān)節(jié)囊各填塞1塊氨甲環(huán)酸紗布，脛骨及股骨截骨面各使用1塊紗布止血，調(diào)整軟組織平衡，安裝膝關(guān)節(jié)假體，不置換髕骨，術(shù)中可見氨甲環(huán)酸紗布壓迫去除后，局部創(chuàng)面滲血明顯減少，手術(shù)后常規(guī)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管1根，傷口加壓包扎，術(shù)后引流管常規(guī)夾閉，6 h后開放，患肢彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后注意收集吸引器瓶中血量和紗布中血量。A組術(shù)中使用普通紗布壓迫止血，B組術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布止血。術(shù)中囑麻醉師控制性降壓，降低基礎(chǔ)血壓30～40 mm Hg以減少出血。

氨甲環(huán)酸紗布的制作：我們將5 g氨甲環(huán)酸和250 mL生理鹽水混合，配制成2%濃度的氨甲環(huán)酸溶液，將8塊30 cm×40 cm大小無菌紗布浸入至完全潮濕，留作術(shù)中使用。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)患肢抬高，局部冰敷，麻醉恢復后即早期行股四頭肌收縮鍛煉和踝泵練習，術(shù)后使用靜脈自主鎮(zhèn)痛泵裝置止痛并間斷口服阿片類藥物，多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后8 h開始使用低分子肝素鈣4 100 IU皮下注射，每日一次，出院后口服利伐沙班至術(shù)后21 d，術(shù)后同時行患肢氣壓按摩防止深靜脈血栓形成，術(shù)后第2天拔除引流管，記錄引流量，術(shù)后第3天輔助下地活動，觀察患肢腫脹程度，傷口愈合情況以及氨甲環(huán)酸藥物副作用。術(shù)后補液總量控制在2 000 mL左右，檢測術(shù)后每日血紅蛋白及術(shù)后輸血量，當血紅蛋白低于80 g/L，或者患者血紅蛋白在80～100 g/L之間，存在頭暈、氣喘等明顯失血癥狀時輸血。同時，囑患者行全關(guān)節(jié)活動度的伸膝、屈膝訓練，出院前活動度應達到伸0°～5°，屈100°以上，肌力Ⅳ級以上。

1.4 觀察指標

1.4.1 血紅蛋白及紅細胞壓積 術(shù)前1 d、術(shù)后第1～3天及第5天血常規(guī)檢查，觀察血紅蛋白(hemoglobin，Hb)水平及紅細胞壓積(hematocrit，Hct)。

1.4.2 記錄術(shù)中失血量及術(shù)后引流量 術(shù)中失血量(intraoperative blood loss，IBL)的計算包括吸引瓶中的液體減去術(shù)中使用的沖洗液，再加上紗布墊稱量的增加凈重，氨甲環(huán)酸紗布組要減去250 mL配制液的量。術(shù)后引流量(postoperative volume of drainage，PVD)即術(shù)后引流管的總引流量。

1.4.3 計算失血量 根據(jù)Nadler方程計算總血容量(patient’s blood volume，PBV)，即PBV=k1×h+k2×w+k3，h為身高(m)，w為體重(kg)，男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3。然后，根據(jù)Gross方程得出：預計總失血量=PBV×(術(shù)前Hct-術(shù)后Hct)/平均Hct。術(shù)前Hct：指術(shù)前的紅細胞壓積；術(shù)后Hct：指術(shù)后的紅細胞壓積最低值；平均Hct：指術(shù)前紅細胞壓積和術(shù)后紅細胞壓積最低值的平均值。顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量。隱性失血量=理論總失血量+輸血量-顯性失血量；其中輸血量1U濃縮紅細胞相當于200 mL標準紅細胞容量。

1.4.4 觀察術(shù)后輸血量及輸血率，觀察傷口愈合及患肢腫脹增加率情況 于術(shù)前及術(shù)后3 d測量髕骨上極水平膝關(guān)節(jié)周徑，分別計算與術(shù)前相比的增加率，測量術(shù)區(qū)皮下瘀斑情況，并采用手掌法計算淤血斑占體表面積的百分比。術(shù)后1周、2周、1個月復查患肢血管彩色多普勒超聲檢查，觀察有無深靜脈血栓形成。

1.4.5 計算骨水泥厚度 骨水泥厚度(thickness of bone cement，TBC)按照Knee Society系統(tǒng)分區(qū)[3]，在膝關(guān)節(jié)正位及側(cè)位分別測量各區(qū)的骨水泥厚度，并計算骨水泥厚度的平均值。

1.5 統(tǒng)計分析 采用SPSS 13.0軟件系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用studentt檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用范圍和中位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，理論頻數(shù)<5時，使用Fisher確切概率法；檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較 對入選患者統(tǒng)計年齡、性別、身高、體重指數(shù)及術(shù)前血紅蛋白水平、出凝血時間比較，兩組結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者基線齊，具有可比性(見表1)。

2.2 術(shù)后失血相關(guān)指標 兩組患者相比較，B組的術(shù)中失血量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.0001)。而A組的術(shù)后引流量與B組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.5258)。B組的顯性失血量、隱性失血量以及理論上的總失血量均少于A組(P<0.05)。兩組患者術(shù)后血紅蛋白下降水平比較，B組明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。兩組患者術(shù)后血紅蛋白值比較，B組均高于A組，在術(shù)后第2、3、5天，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見圖1)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量、預計失血量、血紅蛋白下降值比較

圖1 兩組各個時間點的血紅蛋白值比較

兩組患者術(shù)后未見頭暈、惡心等氨甲環(huán)酸副作用表現(xiàn)。B組在術(shù)后輸血率、肢體腫脹、局部瘀斑方面明顯少于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后行下肢靜脈B超檢查，A組有2例出現(xiàn)血栓，B組有1例出現(xiàn)血栓，均為肌間靜脈血栓，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.598 5，見表3)。

表3 兩組患者輸血率、深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生率、膝關(guān)節(jié)周徑增加率、淤血斑面積占體表面積百分比比較

2.3 骨水泥厚度 通過影像學測得A組的骨水泥厚度為(0.52±0.024)cm，B組的為(0.50±0.023)cm，組間比較差異無統(tǒng)計學意義，P=0.186(見圖2)。

圖2 兩組骨水泥厚度的平均值比較

3 討 論

盡管膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)能夠重建重度膝關(guān)節(jié)疾患患者的關(guān)節(jié)功能，但是多數(shù)患者術(shù)后均不同程度的貧血，而雙膝置換術(shù)后貧血會更嚴重，并因此增加了輸血率及感染風險，延長了術(shù)后康復時間。如果不使用止血帶，那么術(shù)中控制出血就顯得尤為重要。膝關(guān)節(jié)周圍有豐富的血管網(wǎng)，這成為術(shù)中出血的解剖基礎(chǔ)[4]。此外，關(guān)節(jié)腔隙內(nèi)手術(shù)使得出血會在關(guān)節(jié)腔內(nèi)蓄積。手術(shù)創(chuàng)傷及止血帶的使用改變了內(nèi)環(huán)境，激活了內(nèi)源性纖溶系統(tǒng)，加重了紅細胞破壞及出血。全膝關(guān)節(jié)置換的出血除了術(shù)中可見出血外，還存在隱性失血，隱性失血量占到全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)總失血量的50%以上[5]。

結(jié)扎、電凝以及紗布壓迫止血是手術(shù)中常用的止血措施，由于膝關(guān)節(jié)豐富的血供以及術(shù)中滑膜切除、廣泛的軟組織剝離、截骨等，造成術(shù)中廣泛出血，并以毛細血管滲血為主要出血方式，使得止血困難。本研究使用吸附有氨甲環(huán)酸的紗布用于術(shù)中壓迫止血，術(shù)中壓迫10 min后，可以觀察到創(chuàng)面出血明顯減少，由于氨甲環(huán)酸的抗纖溶作用，該藥物與創(chuàng)面完全、均勻的接觸，加上紗布的壓迫作用，使得止血作用更明顯。從實驗結(jié)果看，普通紗布組術(shù)中出血量為(443.08±31.22)mL，而氨甲環(huán)酸紗布組的出血量為(345.58±28.22)mL，說明術(shù)中及早的使用氨甲環(huán)酸起到了止血作用，然而使用這種方法并沒有減少術(shù)后引流量。術(shù)中使用紗布壓迫出血會增加手術(shù)時間，但是兩組患者在手術(shù)時間上無明顯差別。我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面出血后立即使用氨甲環(huán)酸紗布壓迫止血，并進行相鄰區(qū)域操作，待出血停止后，去除紗布，再回來進行該區(qū)域操作，不會由于等待紗布壓迫止血而過多耗費時間。此外由于沒有使用止血帶，減輕了術(shù)者的心理壓力。

目前臨床上有多種方法用于控制出血，術(shù)中使用止血帶，術(shù)后加壓包扎冰敷、引流管夾閉以及使用氨甲環(huán)酸等。然而止血帶的效果目前仍存在爭議，應用止血帶引起的缺血再灌注損傷，引發(fā)纖溶亢進，松止血帶后會明顯增加隱性出血量，結(jié)果相對于無止血帶情況下并不能有效減少出血，也不能有效減少輸血率[6-11]。因此我們目前不主張使用止血帶。Tai等[12]建議對有血栓栓塞高風險人群避免應用止血帶。那么，在無止血帶的手術(shù)操作下，局部使用氨甲環(huán)酸紗布無疑給我們帶來了術(shù)中控制出血的新手段。

氨甲環(huán)酸能夠減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的出血，且不增加靜脈血栓的風險，已經(jīng)成為國內(nèi)外同行的共識[13-17]。使用方法多為靜脈以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部使用，或者兩者聯(lián)合使用，術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布的方法目前未見報道，藥物的作用和紗布的壓迫止血是該研究的理論基礎(chǔ)。氨甲環(huán)酸除了通過競爭性抑制纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位，來抑制纖維蛋白分解外[18]，還具有抗變態(tài)反應、消炎作用，可抑制引起血管滲透性增強、變態(tài)反應及炎癥性病變的激肽及其他活性肽的產(chǎn)生，從而起到止血作用[19]。我們使用氨甲環(huán)酸紗布可以減少總失血量和隱性失血量，與普通紗布組比較具有統(tǒng)計學意義，與靜脈和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的效果進行比較，將是我們下一步的研究方向。

我們觀察到氨甲環(huán)酸紗布組患者術(shù)后理論的總失血量以及顯性失血量明顯減少，兩組患者術(shù)后血紅蛋白水平下降在術(shù)后3 d趨于穩(wěn)定，普通紗布組平均下降了46.23 g/L，氨甲環(huán)酸紗布組下降29.83 g/L，下降程度更小，平均減少16.4 g/L，與普通紗布組相比較差異有統(tǒng)計學意義。使用氨甲環(huán)酸紗布可以減少術(shù)后輸血率，同時術(shù)后患膝腫脹程度及局部瘀斑率明顯減少，表明氨甲環(huán)酸紗布有利于減少隱性出血及滲出，同時減少了輸血相關(guān)并發(fā)癥及費用，兩組患者均未出現(xiàn)藥物相關(guān)反應，氨甲環(huán)酸組也沒有增加靜脈血栓的發(fā)生率，證明這種方法安全、有效。在具體操作上，我們通過自己多年的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)髁間窩、髕上囊、外側(cè)間溝等部位為術(shù)中出血較多的部位，應重點給予止血，止血需仔細、徹底，同時也是氨甲環(huán)酸紗布重點壓迫的部位。此外，微創(chuàng)操作和更嫻熟的手術(shù)技術(shù)也是減少術(shù)中出血的重要因素。

氨甲環(huán)酸紗布對截骨面的止血作用也非常明顯，對于骨面的止血，已有牙科醫(yī)生使用氨甲環(huán)酸紗布對牙槽骨止血的報道。我們術(shù)中發(fā)現(xiàn)將其壓迫于截骨面5min后，可以確切制止截骨面的活動性出血及滲血，達到水泥及假體的安放條件，安裝假體后的外露截骨面滲血，我們以往使用骨水泥或者骨臘進行局部封閉止血，此次使用的氨甲環(huán)酸紗布具有同樣的止血效果，術(shù)中可觀察到外露骨面干凈無滲血，且無止血物增加感染風險的擔心。另外，我們觀察良好的骨面止血是否會引起骨水泥厚度的改變，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組處理方法對于骨水泥厚度沒有影響，因此推測對假體的固定無影響。文獻報道全膝關(guān)節(jié)置換骨水泥的最佳厚度約為3～5 mm[20-21]。Miller等[21]研究發(fā)現(xiàn)約3 mm骨水泥厚度就可達到假體的遠期固定，但當骨水泥厚度為1 mm時則會影響假體的遠期生存率。本研究根據(jù)Knee Society系統(tǒng)分區(qū)方法測量不同區(qū)域骨水泥厚度，計算得到平均骨水泥的厚度，兩者之間差別僅0.2 mm，無統(tǒng)計學意義。

術(shù)中使用氨甲環(huán)酸紗布止血能明顯減少手術(shù)總出血量，降低輸血率，安全有效。這種無止血帶下使用氨甲環(huán)酸紗布的止血膝關(guān)節(jié)置換方法，對于具有肢體血管血栓或者具有血栓高危因素的患者，不失為一種優(yōu)選的方法。此次報道尚需更多的病例來支持其有效性，另外，不同濃度氨甲環(huán)酸紗布的止血作用是否不同，需要進一步臨床實驗證明。