輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉危險因素分析

王琦，陽超琴，陳岳，齊士勇，張志宏，徐勇

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科，天津市泌尿外科研究所，天津300211）

泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見疾病之一，我國的泌尿系結(jié)石總體發(fā)病率為3%～15%，并且具有明顯的地區(qū)差異性。相關(guān)資料顯示，在臨床泌尿結(jié)石中，約有33%～54%為輸尿管結(jié)石。90%以上的輸尿管結(jié)石是在腎內(nèi)形成而下移至輸尿管的，原發(fā)于輸尿管的結(jié)石很少見。目前臨床中輸尿管鏡碎石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的重要手段之一。輸尿管鏡碎石術(shù)的無石率和手術(shù)效果受多種因素的制約。這些因素主要包括結(jié)石因素（如結(jié)石大小、位置及成分等）和輸尿管相關(guān)因素（如輸尿管直徑及是否合并輸尿管擴張等）[1]。在過去的30年中關(guān)于輸尿管結(jié)石并發(fā)輸尿管息肉的報道逐漸增多，有學者認為輸尿管息肉的產(chǎn)生與輸尿管結(jié)石有直接的聯(lián)系[2-3]。輸尿管息肉可以給輸尿管結(jié)石帶來一系列負面影響，有資料顯示并發(fā)輸尿管息肉的輸尿管結(jié)石患者的手術(shù)時間延長、無石率降低，以及術(shù)后輸尿管狹窄等并發(fā)癥增多[4]。迄今為止，關(guān)于輸尿管結(jié)石繼發(fā)輸尿管息肉的危險因素的研究鮮有報道，本研究對我院采用手術(shù)治療的輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析，探討影響輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)息肉的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年9月-2018年6月期間就診于天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院泌尿外科并行輸尿管鏡碎石術(shù)治療的278例輸尿管結(jié)石患者的臨床資料進行回顧性分析。排除有以下情況的患者：（1）雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者；（2）單側(cè)多發(fā)輸尿管結(jié)石患者；（3）由于嚴重心、肺、腦等部位疾病，入院未行手術(shù)治療患者；（4）臨床資料不完整患者；（5）年齡小于18歲患者。

1.2 手術(shù)方法 患者取截石位，先利用輸尿管鏡行膀胱檢查，然后在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)入輸尿管鏡。進鏡過程中，利用液體灌注泵調(diào)節(jié)灌洗液體的壓力和流量，保持手術(shù)視野清晰。使用輸尿管鏡檢查患者輸尿管結(jié)石周邊是否合并明顯的輸尿管息肉，輸尿管息肉增生明顯者使用取石鉗取部分息肉做病理檢查。使用鈥激光碎石設(shè)備將結(jié)石擊碎，使用取石鉗和套石籃等輔助設(shè)備將大塊結(jié)石取出，小塊結(jié)石自然流出。繼續(xù)進鏡至腎盂查無明顯大塊結(jié)石殘余后退出輸尿管鏡。留置6F雙J管一支，術(shù)后1月拔除雙J管。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，統(tǒng)計指標包括：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、病程長短、結(jié)石長徑、患側(cè)、結(jié)石定位、患側(cè)腎積水程度、術(shù)前是否感染、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石表面光滑程度和輸尿管管壁厚度（UWT）。計量資料采用±s表示；為評估計量資料（年齡、BMI、結(jié)石長徑、病程長短和UWT）對息肉發(fā)生的預(yù)測價值，制作受試者工作特異曲線（ROC curve），計算曲線下面積、最佳截斷值及其靈敏度和特異性。依據(jù)最佳截斷值將計量資料轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料，使用χ2檢驗進行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 278例輸尿管結(jié)石患者順利完成手術(shù)，根據(jù)術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)以及術(shù)后病理檢查結(jié)果將患者分為息肉組和非息肉組。其中男性197例，女性 81例。年齡 22～86歲，平均（54.08±12.334）歲。BMI平均為（26.23±3.57）kg/m2；結(jié)石長徑為（1.47±0.52）cm；病程長度為（6.53±18.61）月；UWT（3.48±0.57）mm。左側(cè)輸尿管結(jié)石患者164例，右側(cè)輸尿管結(jié)石患者114例；其中上段輸尿管結(jié)石患者172例，中段輸尿管結(jié)石患者50例，下段輸尿管結(jié)石患者57例。合并患側(cè)腎輕度腎積水113例，中度腎積水114例，重度腎積水9例，剩余42例患者未合并腎積水。

2.2 計量資料的ROC曲線分析 為研究計量資料（年齡、BMI、結(jié)石長徑、病程長短和UWT）對息肉的預(yù)測價值，制作相應(yīng)的ROC曲線（圖1），并計算曲線下面積、最佳截斷值及其靈敏度和特異性（表1）。結(jié)果顯示病程長短的ROC曲線下面積為0.733，最佳截斷值為0.90，以病程≥0.9月預(yù)測輸尿管息肉，靈敏度為0.761，特異性為0.590；UWT的ROC曲線下面積為0.728，最佳截斷值為3.30，以UWT≥3.30 mm預(yù)測輸尿管息肉，靈敏度為0.739，特異性為0.611。同時，年齡、BMI以及結(jié)石長徑對應(yīng)的ROC曲線下面積均小于0.7，無統(tǒng)計學意義。

圖1 計量資料ROC曲線分析Fig 1 ROC curve of measurement data

表1 ROC曲線相關(guān)數(shù)據(jù)Tab 1 Relative data for ROC curves

2.3 單因素分析結(jié)果 依據(jù)計量資料的ROC曲線分析結(jié)果，將計量資料轉(zhuǎn)化為計數(shù)資料。將息肉組和非息肉組患者的臨床資料進行對比分析，結(jié)果顯示輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉與患者病程長短、患側(cè)腎積水程度、術(shù)前是否感染、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石表面光滑程度以及UWT具有明顯相關(guān)性（P＜0.05）；與年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病病史、結(jié)石長徑、患側(cè)、結(jié)石位置無明顯相關(guān)性（P＞0.05），見表 2。

2.4 多因素分析結(jié)果 將單因素分析結(jié)果中所有P＜0.05的因素（病程長短、患側(cè)腎積水程度、術(shù)前是否感染、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石表面光滑程度和UWT）納入Logistic回歸分析法進行分析，結(jié)果顯示病程長短、患側(cè)腎積水程度、術(shù)前是否感染、結(jié)石形態(tài)、結(jié)石表面光滑程度和UWT是輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉的獨立危險因素，見圖2。

表2 輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉單因素分析結(jié)果Tab 2 Univariate analysis of ureteral polyps secondary to ureteral stone patients

圖2 輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉多因素分析結(jié)果Fig 2 Multivariate analysis of ureteral polyps secondary to ureteral stone

3 討論

輸尿管息肉是起源于泌尿生殖系統(tǒng)的結(jié)締組織的良性腫瘤，可能與先天性疾病、梗阻、過敏、慢性感染和輸尿管損傷有關(guān)，可分為原發(fā)性輸尿管息肉和繼發(fā)性輸尿管息肉[2,5]。繼發(fā)性輸尿管息肉繼發(fā)于輸尿管結(jié)石，被認為是嵌頓性輸尿管結(jié)石的特征之一[6]。該研究中通過對患者輸尿管鏡碎石術(shù)術(shù)中所取息肉組織行病理檢查，結(jié)果提示繼發(fā)于輸尿管結(jié)石的輸尿管息肉為炎性息肉，典型特點為組織水腫和炎性細胞浸潤。國內(nèi)其他研究發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石嵌頓超過2個月，輸尿管炎性息肉的發(fā)生率高達29.9%[7]。在研究中發(fā)現(xiàn)278例輸尿管結(jié)石患者中有134（48.2%）例患者繼發(fā)了不同程度的輸尿管息肉，造成這一差異的主要原因有以下幾個方面：首先，研究中納入的278例輸尿管結(jié)石患者就診意識較差，平均病程長度為6.53個月，明顯長于其他研究中患者的病程長度；其次，該研究中病例納入標準嚴格，導(dǎo)致研究結(jié)果與實際情況不符；最后，該研究中對輸尿管息肉的定義較為寬泛。

輸尿管息肉對于輸尿管結(jié)石手術(shù)治療的負面影響，引起了國內(nèi)外學者的普遍關(guān)注。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)腎積水程度與息肉的發(fā)生具有直接聯(lián)系，這與其他研究的結(jié)果相符合[8]。與此同時，Terai等[9]研究證實慢性感染是原發(fā)性輸尿管息肉發(fā)生的危險因素之一，然而，在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前感染與息肉的發(fā)生呈負相關(guān)，這一結(jié)論與其他關(guān)于原發(fā)性輸尿管息肉發(fā)病的研究中的結(jié)論相反，考慮與合并術(shù)前感染的輸尿管結(jié)石患者行抗感染治療有關(guān)。嚴重術(shù)前感染患者除抗感染以外，留置輸尿管雙J管或經(jīng)皮腎穿刺引流術(shù)均可緩解感染以及梗阻情況，從而有效降低了輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉的可能性。筆者還發(fā)現(xiàn)非球形的輸尿管結(jié)石以及結(jié)石表面粗糙也是輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉的危險因素。腎內(nèi)結(jié)石下移梗阻在輸尿管內(nèi)，除了引發(fā)患側(cè)腎積水外，結(jié)石對局部輸尿管壁的長期慢性刺激從而引起輸尿管壁水腫增厚以及炎性細胞的浸潤，水腫增厚的輸尿管壁緊密包裹結(jié)實，加重了患者腎積水的程度[10-11]。

由于輸尿管息肉缺乏成像特征，術(shù)前影像學檢查很難發(fā)現(xiàn)，因此輸尿管息肉的診斷只能通過輸尿管腎鏡檢查和病理學檢查來實現(xiàn)[12-13]?；谳斈蚬茜R觀察，繼發(fā)性息肉可呈現(xiàn)各種形式。在嚴重的情況下，石頭被息肉包裹或覆蓋，導(dǎo)致在碎石術(shù)期間出血和視力模糊。據(jù)報道，繼發(fā)息肉的存在對輸尿管鏡下碎石術(shù)的手術(shù)結(jié)果有嚴重的負面影響，如增加手術(shù)時間，降低無結(jié)石率和增加并發(fā)癥[14]。因此，有必要對輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉的危險因素進行研究并應(yīng)用于臨床工作中。臨床上可以對輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管息肉的可能性進行評估，明確是否需要術(shù)前給予相應(yīng)的處理，如：抗感染治療等。同時預(yù)測碎石術(shù)的難度并制定治療策略。

綜上所述，輸尿管結(jié)石患者繼發(fā)輸尿管炎性息肉與患者病程長短、患側(cè)腎積水程度、術(shù)前是否感染、非球形結(jié)石、結(jié)石表面粗糙程度以及輸尿管管壁厚度相關(guān)。