前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性個(gè)數(shù)與早期乳腺癌非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析

王 雪，陳麗璇，孫婭惠，張 斌

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺腫瘤一科，國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，乳腺癌防治教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津300060）

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)在決定臨床治療方案和預(yù)測(cè)預(yù)后方面至關(guān)重要[1]。然而，隨著外科手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，在腋窩淋巴結(jié)臨床陰性的早期乳腺癌患者中，前哨淋巴結(jié)活檢（sentinel lymph node biopsy,SLNB）已經(jīng)逐步取代了腋窩淋巴結(jié)清掃（axillary lymph node dissection,ALND），成為評(píng)估ALN狀態(tài)的標(biāo)準(zhǔn)方法[2]。SLN的狀態(tài)明顯影響是否進(jìn)行ALND[3-4]。

既往研究中，對(duì)SLN轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌的處理是有爭(zhēng)議的。ACOSOGZ0011[5]試驗(yàn)表明，在SLN1-2個(gè)陽(yáng)性的患者中，行保乳手術(shù)并聯(lián)合輔助治療的T1-2期患者，免于ALND并沒(méi)有導(dǎo)致患者更差的生存期或局部控制。然而，沒(méi)有亞組分析來(lái)進(jìn)一步研究接受乳房切除術(shù)的患者是否與那些接受保乳手術(shù)的患者相比有任何差異。在中國(guó)[6]，與保乳術(shù)相比，乳房切除術(shù)占了大多數(shù)（86.2%比 6.4%），ACOSOG Z0011的結(jié)論在中國(guó)受到了限制。因此，本研究的目的是回顧性分析在SLN陽(yáng)性的早期乳腺癌中，SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)與NSLN轉(zhuǎn)移之間的關(guān)系，篩選出NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，使其免于ALND，避免過(guò)度治療。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2014年1月-2017年12月就診于天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院的乳腺癌患者的臨床病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合Z0011試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)的cT1-2N0浸潤(rùn)性導(dǎo)管乳腺癌；（2）行SLND并成功檢出前哨淋巴結(jié)，病理證實(shí)為陽(yáng)性；（3）行ALND，病理證實(shí)NLSN狀態(tài)。病歷資料不完整、行新輔助化療的患者排除在外。

1.2 手術(shù)方法 患者全麻后，分別在患者乳暈下或腫瘤周圍乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)注射示蹤劑（亞甲藍(lán)注射液2mL聯(lián)合納米碳混懸注射液1 mL），按摩5～10 min。自原發(fā)腫瘤部位外緣做弧形切口，潛行游離皮瓣,分離脂肪、結(jié)締組織，尋找藍(lán)染的淋巴管后，追蹤至藍(lán)染淋巴結(jié)，標(biāo)記為SLN，取出后行術(shù)中冰凍，若診斷為陽(yáng)性，則一期行ALND；若術(shù)中冰凍SLN診斷為陰性，所有組織送病理檢查，石蠟病理發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移則二期行ALND。組織病理均有由2位乳腺?？撇±磲t(yī)師進(jìn)行讀片，判定是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 淋巴結(jié)狀態(tài)評(píng)估 SLN陽(yáng)性定義為術(shù)中冰凍陽(yáng)性或常規(guī)切片HE染色，石蠟病理診斷為陽(yáng)性。根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（American Joint Committee on Cancer,AJCC）第7版乳腺癌腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義為：宏轉(zhuǎn)移（pN1，轉(zhuǎn)移灶最大徑2.0 mm），微轉(zhuǎn)移（pN1mi，轉(zhuǎn)移灶最大徑 0.2～2.0 mm）及孤立腫瘤細(xì)胞（isolated tumor cells，ITCs）（pN0[i+]，轉(zhuǎn)移灶最大徑≤0.2 mm）。

1.4 受體狀態(tài) 根據(jù)免疫組化（immuno-histochemistry，IHC）或熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization,FISH）檢測(cè)方法確定ER、PR及HER2狀態(tài)。ER及PR陽(yáng)性定義為：≥1%的腫瘤細(xì)胞核著色。HER2陽(yáng)性定義為：IHC（3+），即30%浸潤(rùn)性癌細(xì)胞呈現(xiàn)強(qiáng)且完整的細(xì)胞膜棕褐色著色。對(duì)于IHC（2+），行FISH/CISH檢測(cè)。FISH結(jié)果顯示HER2基因擴(kuò)增（HER2/CER17信號(hào)比2.2）或CISH結(jié)果顯示擴(kuò)增（浸潤(rùn)性癌細(xì)胞平均HER2拷貝6）均為HER2陽(yáng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 24.0軟件錄入并統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。對(duì)兩組間臨床病理資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。在單因素分析中有意義因素進(jìn)行多因素Logistic回歸，接收者操作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）用以評(píng)價(jià)各因素預(yù)測(cè)診斷結(jié)果的能力。ROC曲線下面積（area under the ROC curve，AUC）評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。AUV＞0.75，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，574例SLN陽(yáng)性患者中，共495例患者納入本研究，其中174（35.2%）例患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移，321（66.8%）例患者未發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移。55例患者未行ALND，其中14例SLN為ITC，33例SLN為微轉(zhuǎn)移，8例為宏轉(zhuǎn)移（圖1）。

圖1 淋巴結(jié)狀態(tài)示意圖Fig 1 Schematic representation of nodal status

單因素分析結(jié)果顯示（表1），SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)≥3（P＜0.000），受體狀態(tài)（P=0.007），脈管浸潤(rùn)（P=0.006）與NSLN轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)≥3患者中，NSLN轉(zhuǎn)移的患者占70.0%；SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)1～2患者中，NSLN轉(zhuǎn)移的患者占31.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.000）。年齡（P=0.598）、月經(jīng)狀態(tài)（P=0.637）、組織學(xué)分級(jí)（P=0.666）、臨床腫瘤大?。≒=0.162）、病理腫瘤大小（P=0.138）與 NSLN 轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。

多因素分析結(jié)果顯示（表2），受體狀態(tài)、SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)、脈管浸潤(rùn)是NSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子；其中SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)≥3是NSLN轉(zhuǎn)移最重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（OR=6.604，95%CI：3.451～12.638，P＜0.000），聯(lián)合診斷的AUC為0.765（表3、圖2）。

表1 495例患者臨床病理資料Tab 1 Clinical and pathological data of 495 patients

表2 SLN陽(yáng)性患者NSLN轉(zhuǎn)移多因素Logistic分析Tab 2 The multivariate logistic regression model related to NSLN in patients with SLN-positive

表3 預(yù)測(cè)NSLN轉(zhuǎn)移因素的AUCTab 3 The AUC for the prediction of positive-NSLN

圖2 獨(dú)立預(yù)測(cè)因子與聯(lián)合診斷的ROC曲線Fig 2 The ROC of independent and combination factor

在同時(shí)存在不同數(shù)量的相關(guān)危險(xiǎn)因素時(shí)，分別計(jì)算了NSLN轉(zhuǎn)移的概率。無(wú)危險(xiǎn)因素存在時(shí)，NSLN轉(zhuǎn)移率為16.4%；只有一個(gè)危險(xiǎn)因素存在時(shí)，NSLN的轉(zhuǎn)移率為23.1%；同時(shí)存2個(gè)或3個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，NSLN的轉(zhuǎn)移率相對(duì)較高，分別為39.1%、67.7%（圖3）。

圖3 存在0～3個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)NSLN轉(zhuǎn)移率Fig 3 NSLN metastases rates when for risk factors 0 to 3

3 討論

術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估ALN狀態(tài)對(duì)優(yōu)化早期乳腺癌患者的治療方案具有重要意義[7]。在前Z0011時(shí)代，SLN陽(yáng)性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是行ALND，然而，4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（ACOSOG Z0011[5]、EORTC-AMAROS[8]、OTOASOR[9]、IBCSG 23-01[10]）對(duì)所有SLN轉(zhuǎn)移患者均行ALND提出了質(zhì)疑。盡管在研究設(shè)計(jì)和納入標(biāo)準(zhǔn)方面存在差異，但所有4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)都表明，ALND并沒(méi)有顯著改善總生存率。遺憾的是，4項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)對(duì)患者的選擇有一些局限性，沒(méi)有亞組分析來(lái)研究接受乳房切除術(shù)的病人是否與接受保乳手術(shù)患者相比有任何劣勢(shì)。因此，這些試驗(yàn)的結(jié)果并不適用于所有SLN陽(yáng)性的患者。這個(gè)試驗(yàn)的目的是為了準(zhǔn)確地分析SLN陽(yáng)性乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的相關(guān)危險(xiǎn)因素，篩選出NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，免于ALND。

在本研究中，174例（35.2%）早期乳腺癌患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移，其結(jié)果與先前的研究結(jié)果相吻合[11-13]。本研究表明術(shù)中冷凍檢測(cè)出SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)≥3是NSLN轉(zhuǎn)移的最有價(jià)值的預(yù)測(cè)因素（OR=6.604，95%CI：3.451～12.638，P＜0.000）。SLN 陽(yáng)性個(gè)數(shù) 1～2 或≥3患者中，NSLN轉(zhuǎn)移的患者分別為31.0%、70.0%，與Tan等[14]和Wang等[15]的文獻(xiàn)報(bào)道一致。有研究顯示，脈管浸潤(rùn)是NSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[12,14-15]。這同樣符合我們的研究，脈管浸潤(rùn)使發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加 （OR=2.389，95%CI：1.527～3.736，P＜0.000）。有研究顯示，HR+使發(fā)生 NSLN 轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)更高[16-17]。然而，本研究分析結(jié)果顯示，以HR+/HER2-為參考，HR-/HER2+乳腺癌患者發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)增加，而不是HR+/HER2+。預(yù)后較差的HR-/HER2-患者NSLN轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)并未增加。類似地，Dozin等[11]和Gur等[18]的研究也同樣證實(shí)HER2過(guò)表達(dá)的患者NSLN轉(zhuǎn)移的可能性顯著增加。眾所周知SLN陽(yáng)性大小對(duì)NSLN轉(zhuǎn)移有重要意義，SLN轉(zhuǎn)移為ITCs中，只有一小部分患者發(fā)生NSLN轉(zhuǎn)移。在cN0患者中，即使免于行ALND,腋窩復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)依然非常低[19-20]。Sola[21]的研究表明，SLN轉(zhuǎn)移為微轉(zhuǎn)移時(shí)，即使接受ALND的患者在DFS或OS中沒(méi)有任何顯著優(yōu)勢(shì)。本研究中，并未發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移大小和NSLN之間的關(guān)系。

本研究的目標(biāo)是準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)NSLN轉(zhuǎn)移，以減少對(duì)SLN陽(yáng)性患者的過(guò)度治療。本研究（表1～2）中，SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)、受體狀態(tài)、脈管浸潤(rùn)為NSLN轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，聯(lián)合診斷的AUC為0.765，這表明本研究為正在考慮是否可以避免ALND的外科醫(yī)生提供重要的參考價(jià)值。當(dāng)存在0或1個(gè)危險(xiǎn)因素的情況下，可以免于ALND,輔助治療是明智的選擇，而存在2個(gè)或3個(gè)以上的危險(xiǎn)因素的情況下，NSLN轉(zhuǎn)移率高于ACSOG Z0011試驗(yàn)中的27.3%，建議接受ALND。

正在進(jìn)行的 POSNOC[22]，SENOMAC[23]，SINODAR ONE[24]和 BOOG 2013-07[25]實(shí)驗(yàn)試圖去解決 ACOSOG Z0011未涉及的問(wèn)題。POSNOC試驗(yàn)?zāi)壳罢谡心糞LN陽(yáng)性個(gè)數(shù)1～2個(gè)陽(yáng)性的患者接受保乳術(shù)或乳房切除術(shù)，隨機(jī)分配給接受輔助治療的對(duì)照組以及接受ALND或ART的實(shí)驗(yàn)組。主要終點(diǎn)是研究免于ALND是否會(huì)從生存率和腋窩復(fù)發(fā)中獲益；BOOG 2013-07試驗(yàn)也評(píng)估了ART的作用，主要研究終點(diǎn)為局部復(fù)發(fā)。SINODAR ONE和SENOMAC試驗(yàn)只考慮ALND與不考慮進(jìn)一步手術(shù)進(jìn)行比較，分別以O(shè)S和BCSS為主要研究終點(diǎn)

然而，目前的研究也有一些局限性。數(shù)據(jù)收集來(lái)自單一研究中心數(shù)據(jù)庫(kù)，目前研究的性質(zhì)是回顧性的，固然存在選擇偏差。與此同時(shí)，在這項(xiàng)研究中，病例數(shù)有限，它需要更多的案例，并在未來(lái)進(jìn)行前瞻性研究。

總之，SLN陽(yáng)性個(gè)數(shù)≥3是NSLN轉(zhuǎn)移最重要的預(yù)測(cè)因子，當(dāng)存在2甚至3個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，NSLN轉(zhuǎn)移率高于ACOSOG Z0011試驗(yàn)的27.3%，免于ALND應(yīng)慎重考慮。