擴(kuò)容治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響

嚴(yán)震行 吳承龍 丁國(guó)娟

[摘要] 目的 分析擴(kuò)容療法在急性缺血性腦卒中神經(jīng)功能預(yù)后改善中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取2016年1月～2018年2月本院收治的178例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，按入院登記薄將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組89例。所有患者均接受急性缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)治療，在此基礎(chǔ)上給予對(duì)照組氯化鈉注射液，觀察組應(yīng)用中分子羥乙基淀粉注射液進(jìn)行擴(kuò)容，對(duì)比兩組及其各亞組相關(guān)臨床指標(biāo)。 結(jié)果 兩組入院時(shí)、出院時(shí)、出院3個(gè)月及短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組大動(dòng)脈粥樣硬化型短期神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組低灌注狀態(tài)者出院時(shí)、短期改善、出院3個(gè)月、長(zhǎng)期改善神經(jīng)功能均優(yōu)于對(duì)照組低灌注狀態(tài)者（P<0.05）。 結(jié)論 中分子羥乙基淀粉擴(kuò)容療法適用于大動(dòng)脈粥樣硬化低灌注型急性缺血性腦卒中患者的臨床治療，有利于改善患者短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 擴(kuò)容療法;中分子羥乙基淀粉;急性缺血性腦卒中;神經(jīng)功能

[中圖分類號(hào)] R743.33? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）19-0006-04

[Abstract] Objective To analyze the application value of volume expansion therapy in the improvement of neurological prognosis in acute ischemic stroke. Methods A total of 178 patients with acute ischemic stroke admitted in our hospital from January 2016 to February 2018 were enrolled. The patients were divided into the observation group and the control group according to the admission register， each of 89 cases. All patients received standard treatment of acute ischemic stroke. On this basis， the control group was given sodium chloride injection. The observation group was treated with molecular hydroxyethyl starch injection for volume expansion. The related indexes between two groups and their subgroups were compared. Results There were no significant differences in the scores of neurological function at admission， discharge， discharge， and short-term and long-term neurological scores between the two groups（P>0.05）. The short-term neurological improvement of large atherosclerosis in observation group was better than that of the control group（P<0.05）. The improvement of neurological function at discharge， for short term and at three months after discharge， for long term in the observation group was better than that in the control group（P<0.05）. Conclusion The medium molecular hydroxyethyl starch volume expansion therapy is suitable for the clinical treatment of acute ischemic stroke patients with aortic atherosclerosis and low perfusion. It is beneficial to improve the short-term and long-term neurological function and improve their quality of life.

[Key words] Volume expansion therapy; Medium molecular hydroxyethyl starch; Acute ischemic stroke; Neurological function

急性缺血性腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科較為常見的一組危重癥，其致殘率和致死率均較高[1]。把握靜脈溶栓最佳時(shí)機(jī)能夠有效減輕發(fā)病患者的神經(jīng)功能損害程度，但因靜脈溶栓療法適應(yīng)證較為嚴(yán)格，并不能作為急性缺血性腦卒中常規(guī)治療方案加以推廣。有研究資料提示[2]，血管再通和再灌注率與急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損呈負(fù)相關(guān)，提示提高血管再通率和再灌注率可改善患者預(yù)后，降低致殘和死亡風(fēng)險(xiǎn)。本研究以擴(kuò)容療法即增加血容量，改善腦內(nèi)血運(yùn)，緩解急性缺血性腦卒中患者大腦血氧供給不足狀態(tài)，從而實(shí)現(xiàn)提高神經(jīng)功能預(yù)后的目的。為此，開展了中分子羥乙基淀粉擴(kuò)容療法對(duì)急性缺血性腦卒中的臨床觀察和研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2016年1月～2018年2月本院收治的178例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，其中男126例，女52例，年齡52～78歲，中位年齡65歲，發(fā)病時(shí)間<24 h，合并癥包括冠心病、高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、心房纖顫、高同型半胱氨酸血癥。按入院登記薄將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組89例。按中國(guó)缺血性卒中分型機(jī)制分型，觀察組和對(duì)照組大動(dòng)脈粥樣硬化型分別為53例、49例，心源性卒中型分別為3例、5例，穿支動(dòng)脈型分別為33例、35例。其中，觀察組53例大動(dòng)脈粥樣硬化者中30例為低灌注狀態(tài)，對(duì)照組49例大動(dòng)脈粥樣硬化者中25例為低灌注狀態(tài)。兩組各項(xiàng)一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：入選對(duì)象病情診斷明確，且病程均在24 h內(nèi)，尚未進(jìn)行溶栓治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并肝腎功能障礙、心衰、低鈉血癥、肺水腫等嚴(yán)重疾病和溝通、意識(shí)障礙者[3]。

1.2方法

所有患者均接受急性缺血性腦卒中標(biāo)準(zhǔn)治療，吸入氧氣維持通氣功能，根據(jù)患者個(gè)體情況行氣管插管或氣管切開，并連接心電監(jiān)護(hù)設(shè)備，監(jiān)測(cè)心功能指標(biāo)的變化;給予依達(dá)拉奉、奧拉西坦、醒腦靜等藥物保護(hù)神經(jīng)功能;應(yīng)用抗血小板聚集以及抗凝藥物預(yù)防血栓形成;積極脫水、減壓以防顱內(nèi)壓增高。同時(shí)，連續(xù)3 d為對(duì)照組患者經(jīng)靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液（青州堯王制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021091，規(guī)格250 mL∶2.25 g），每日1次，單次劑量為500 mL。觀察組患者連續(xù)3 d經(jīng)靜脈滴注中分子羥乙基淀粉注射液（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103246，規(guī)格130 mL：0.4 g），每日1次，單次劑量為500 mL。

1.3觀察指標(biāo)[4]

觀察并對(duì)比兩組及其兩組不同亞組間入院、出院和出院3個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分，短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善評(píng)分。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

神經(jīng)功能評(píng)分測(cè)定使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS），短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善評(píng)分分別為入院時(shí)NIHSS評(píng)分與出院時(shí)、出院3個(gè)月NIHSS評(píng)分相減之差。NIHSS測(cè)評(píng)內(nèi)容包括意識(shí)水平（提問回答，指令動(dòng)作）、水平眼球凝視運(yùn)動(dòng)、眼部上下象限視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)功能、下肢運(yùn)動(dòng)功能、感覺功能、語言功能等，每個(gè)測(cè)評(píng)項(xiàng)目由輕至重依次計(jì)分。NIHSS評(píng)分越低，表示神經(jīng)功能越好。所有測(cè)評(píng)均由同一組醫(yī)務(wù)人員完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，用重復(fù)測(cè)量方差分析，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)段神經(jīng)功能評(píng)分比較

組內(nèi)比較，兩組患者入院、出院和出院3個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分均逐漸降低（P<0.05）;觀察組與對(duì)照組入院、出院和出院3個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分、短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善評(píng)分比較，均無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組大動(dòng)脈粥樣硬化型組間神經(jīng)功能評(píng)分比較

組內(nèi)比較，兩組大動(dòng)脈粥樣硬化型患者入院、出院、出院3個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分均逐漸降低（P<0.05）;組間比較，觀察組大動(dòng)脈粥樣硬化型患者短期神經(jīng)功能改善評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），但長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善評(píng)分之間的差異不顯著（P>0.05），見表2。

2.3兩組心源性卒中型組間神經(jīng)功能評(píng)分比較

組內(nèi)比較，兩組心源性卒中型患者入院、出院和出院3個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分均逐漸降低（P<0.05）;組間比較，兩組患者短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善評(píng)分組間比較，均無明顯差異（P>0.05），見表3。

2.4兩組穿支動(dòng)脈型組間神經(jīng)功能評(píng)分比較

組內(nèi)比較，兩組穿支動(dòng)脈型患者入院、出院和出院3個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分均逐漸降低（P<0.05）;組間比較，兩組穿支動(dòng)脈型患者短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善評(píng)分組間比較，均無明顯差異（P>0.05），見表4。

2.5兩組低灌注狀態(tài)組組間神經(jīng)功能評(píng)分比較

組內(nèi)比較，兩組低灌注狀態(tài)患者入院時(shí)、出院時(shí)、出院3個(gè)月的神經(jīng)功能評(píng)分均逐漸降低（P<0.05）;組間比較，入院時(shí)兩組低灌注狀態(tài)患者的神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比，無明顯差異（P>0.05），但出院時(shí)、出院3個(gè)月觀察組低灌注狀態(tài)患者神經(jīng)功能評(píng)分以及短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表5。

3討論

缺血性腦卒中最為主要的臨床特征即為腦血氧供給不足所致腦組織壞死，因此，臨床治療的首要原則即是在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)大腦血供、氧供。主流觀點(diǎn)認(rèn)為，在急性缺血性腦卒中患者發(fā)病后的4.5 h內(nèi)行靜脈溶栓治療可最大限度地解除椎/頸動(dòng)脈閉塞或狹窄癥狀，從而扼制神經(jīng)功能缺損進(jìn)展[6-8]。鑒于靜脈溶栓時(shí)間窗限制較為嚴(yán)格，加之溶栓治療后潛在的腦出血高風(fēng)險(xiǎn)，迫使更多學(xué)者研究其他策略。臨床公認(rèn)腦組織的壞死與大腦內(nèi)血氧缺乏關(guān)系密切，且有研究證實(shí)急性缺血性腦卒中患者血流的減少或阻斷會(huì)產(chǎn)生一系列反應(yīng)[10，11]，表現(xiàn)為細(xì)胞內(nèi)K+外流速度和細(xì)胞外Na+及Ca2+內(nèi)流速度加快，而這也是腦組織死亡的直接原因，提示及時(shí)恢復(fù)血流十分關(guān)鍵。鑒于此，是否可以通過其他途徑增加系統(tǒng)血容量，扼制K+外流、Na+及Ca2+內(nèi)流異常這一生理反應(yīng)，最大限度地恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)，增加腦內(nèi)血氧供給而降低患者神經(jīng)功能損害程度、提高神經(jīng)功能預(yù)后，筆者認(rèn)為值得嘗試。

中分子羥乙基淀粉能夠通過改變血漿滲透壓迫使組織液回流，從而實(shí)現(xiàn)血容量增加的目的，且該藥物可改變細(xì)胞膜電荷，分散聚集的細(xì)胞，有利于機(jī)體血黏度的降低，繼而改善微循環(huán)。中分子羥乙基淀粉因防治血容量不足和休克的效果顯著而被廣泛應(yīng)用于臨床。吳勇[11]在研究中指出，“對(duì)急性上消化道出血患者應(yīng)用小劑量高滲羥乙基淀粉治療能有效改善患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且不會(huì)對(duì)患者凝血功能造成影響”，高度肯定了羥乙基淀粉的應(yīng)用價(jià)值。0.9%氯化鈉溶液是臨床治療失水癥狀的主要藥物之一，可實(shí)現(xiàn)擴(kuò)容效果。龔擁軍等[12]在研究中發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈血管成像檢查時(shí)，在注射完對(duì)比劑后追加30 mL 0.9%氯化鈉注射液能改善頸動(dòng)脈根部的成像質(zhì)量，提示0.9%氯化鈉注射液具有一定擴(kuò)容作用。

在本次研究中，我們分別應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液和中分子羥乙基淀粉注射液為對(duì)照組和觀察組患者施治，且為防止水腫惡化，用藥時(shí)間控制為3 d。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組入院時(shí)、出院時(shí)、出院3個(gè)月神經(jīng)功能評(píng)分及短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善評(píng)分對(duì)比差異不明顯（P>0.05），這可能是因?yàn)楸M管羥乙基淀粉具有擴(kuò)容效果[13-14]，但尚不可解除動(dòng)脈閉塞完善實(shí)現(xiàn)血供再通[15-16]。另外，為進(jìn)一步明確不同分型卒中患者神經(jīng)功能改善情況，我們運(yùn)用中國(guó)缺血性卒中分型機(jī)制進(jìn)行分型處理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組大動(dòng)脈粥樣硬化型短期神經(jīng)功能改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），而其他時(shí)段及長(zhǎng)期神經(jīng)功能改善無明顯差異（P>0.05）。同時(shí)，心源性卒中型和穿支動(dòng)脈型組間神經(jīng)功能對(duì)比，差異不明顯（P>0.05）。此外，兩組大動(dòng)脈粥樣硬化低灌注狀態(tài)者不同時(shí)段的神經(jīng)功能評(píng)分比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組出院時(shí)、短期改善、出院3個(gè)月、長(zhǎng)期改善神經(jīng)功能均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），提示羥乙基淀粉注射液可有效改善大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中低灌注狀態(tài)者的神經(jīng)功能[17]。分析原因，可能是因?yàn)?.9%氯化鈉溶液與中分子羥乙基淀粉注射液的擴(kuò)容原理和作用有所不同。0.9%氯化鈉溶液屬于離子液體，這決定了藥液存留于體內(nèi)的時(shí)間不可能太長(zhǎng)，從而導(dǎo)致生物利用度較低，最終影響低灌注充盈狀態(tài)，造成低灌注反復(fù)[18-19];中分子羥乙基淀粉以膠體分子的形態(tài)進(jìn)入體內(nèi)，完全降解需要更多的時(shí)間，這有效延長(zhǎng)了其存留于血管內(nèi)的時(shí)間，從而長(zhǎng)時(shí)間維持血管充盈狀態(tài)[20-22]，改善腦組織血氧供給不足狀態(tài)，扼制腦組織繼續(xù)受損，最終實(shí)現(xiàn)改善長(zhǎng)短期神經(jīng)功能預(yù)后的目的。

本次研究發(fā)現(xiàn)，盡管中分子羥乙基淀粉擴(kuò)容療法對(duì)急性缺血性腦卒中患者而言，短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能預(yù)后改善的效果并不明顯，但發(fā)病機(jī)制為動(dòng)脈粥樣硬化的急性缺血性腦卒中患者應(yīng)用中分子羥乙基淀粉擴(kuò)容可改善短期神經(jīng)功能預(yù)后，而動(dòng)脈粥樣硬化低灌注發(fā)病機(jī)制患者的神經(jīng)功能改善更為明顯。提示，在急性缺血性腦卒中患者的臨床救治中有必要運(yùn)用CISS進(jìn)行分級(jí)，明確發(fā)病機(jī)制，以便對(duì)癥治療，提高整體療效。

綜上所述，中分子羥乙基淀粉擴(kuò)容療法適用于大動(dòng)脈粥樣硬化低灌注型急性缺血性腦卒中患者的臨床治療，有利于改善患者短期和長(zhǎng)期神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量，整體效果優(yōu)于0.9%氯化鈉注射液。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 高連波，林佳才，田沈文，等. 擴(kuò)容治療對(duì)急性缺血性腦卒中患者預(yù)后的影響研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013， 16（34）：3321-3324.

[2] 孟文婷，李東翔，佟玲. 缺血性腦卒中的治療研究進(jìn)展[J].中國(guó)新藥雜志，2016，25（10）：1114-1120.

[3] 王班，關(guān)天嘉，尤莉莉，等. 我國(guó)缺血性腦卒中殘疾情況及其影響因素分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（2）：216-219.

[4] 孫玉芳，張芹，李繼梅，等. 靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（12）：1371-1375.

[5] 常紅，許亞紅，陳琳. 缺血性腦卒中患者阿替普酶靜脈溶栓出血并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志，2015， 50（4）：459-462.

[6] 張小雪，張京芬. 國(guó)內(nèi)急性期缺血性腦卒中的溶栓治療現(xiàn)狀分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2015，17（2）：222-224.

[7] 范愛勤，李森. 擴(kuò)容治療對(duì)進(jìn)展性腦梗死預(yù)后的影響[J].臨床醫(yī)學(xué)，2014，34（11）：49-50.

[8] 王茂湘. 急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化與預(yù)后分析[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2018，24（21）：144-145.

[9] 招樹濤，甘智濤，黃麗霜，等. 阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中患者的臨床觀察[J]. 中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（4）：67-69.

[10] 常紅，王曉娟. 阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中出血并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間的觀察[J]. 中華護(hù)理雜志，2014， 49（10）：1191-1193.

[11] 吳勇. 急性上消化道出血高滲羥乙基淀粉擴(kuò)容對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及凝血功能的影響[J]. 右江醫(yī)學(xué)，2013，41（5）：682-683.

[12] 龔擁軍，陳鶯，吳天昊，等. 不同劑量0.9%氯化鈉注射液在頸動(dòng)脈CT血管成像中的應(yīng)用比較[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)影像雜志，2015，16（1）：60-62.

[13] 王淑敏. 靜脈溶栓治療對(duì)輕型急性缺血性腦卒中患者顱內(nèi)出血和遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[J]. 疾病監(jiān)測(cè)與控制，2017， 11（4）：307-309.

[14] 王凱華，黃龍堅(jiān)，鄭光珊，等. 急性缺血性腦卒中的臨床研究進(jìn)展[J]. 廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，19（4）：72-76.

[15] 黃鏹，馬青峰，馮娟，等. 急性缺血性卒中靜脈溶栓決策的影響因素[J]. 中國(guó)腦血管病雜志，2016，13（1）：13-16，28.

[16] 戴美芬，包黎剛，徐冬娟，等. 輕型急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療的有效性和安全性分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2016，18（10）：1070-1072.

[17] 潘雙杰. 羥乙基淀粉對(duì)急性缺血性腦卒中患者的療效觀察[D]. 鄭州大學(xué)，2017.

[18] 張小雪，張京芬. 國(guó)內(nèi)急性期缺血性腦卒中的溶栓治療現(xiàn)狀分析[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2015，17（2）：222-224.

[19] 冼文川，朱育昌，張惠婷，等. 缺血性腦卒中患者靜脈溶栓后出血性轉(zhuǎn)化[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（1）：110-111.

[20] 劉宏波，宋振全，梁國(guó)標(biāo)，等. 中分子量羥乙基淀粉對(duì)脊髓壓迫傷后神經(jīng)痛的作用[J]. 創(chuàng)傷外科雜志，2015， 17（2）：154-159.

[21] 孫愛蓮. 擴(kuò)容治療急性后循環(huán)腦梗死的療效觀察[J]. 中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（1）：88-90.

[22] 張士保. 羥乙基淀粉擴(kuò)容治療大腦中動(dòng)脈狹窄致內(nèi)分水嶺腦梗死效果分析[J]. 黑龍江科學(xué)，2016，7（15）：12-13.

（收稿日期：2018-08-21）