開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的手術(shù)治療效果分析

彭方亮 陳磊 陳凱

[摘要] 目的 探討開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的手術(shù)治療措施。方法 方便選取2016年1月—2017年12月該院收治的50方式不同分為A組（22例）和B組（28例），A組患者采用Ilizarov骨搬移術(shù)，B組例脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損患者，根據(jù)治療患者采用Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)，并比較不同組患者治療效果和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 B組患者膝關(guān)節(jié)功能治療有效率（85.71%vs. 81.82%）高于A組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.139，P=0.709）;兩組患者皮瓣移植均成活，B組患者骨缺損端自然愈合率（67.86% vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86% vs 27.27%）以及復(fù)植后愈合率（14.29% vs 4.55%）與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001、0.636、1.299，P=0.981、0.425、0.254）;B組患者骨缺損端愈合時(shí)間[（0.88±0.19）年 vs（1.21±0.16）年]明顯少于A組（t=0.626，P=0.000）;B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.00% vs 54.55%）低于A組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.672，P=0.196）。結(jié)論 Ilizarov骨搬移術(shù)與Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)均是治療開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的有效方法，但后者骨缺損端愈合時(shí)間更短。

[關(guān)鍵詞] 開(kāi)放性脛腓骨骨折;脛骨骨缺損;Ilizarov骨搬移術(shù);Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù);臨床療效

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）06（a）-0107-03

[Abstract] Objective To explore the surgical treatment of open tibiofibular fracture combined with tibial bone defect. Methods A total of 50 patients with tibiofibular fractures and tibia bone defects admitted to our hospital from January 2016 to December 2017 were convenient divided into group A （22 cases） and group B （28 cases） according to different treatment methods. Group A patients used Ilizarov bone transfer， group B patients with Ilizarov bone shortening-prolongation， and compared the treatment effect and complication rate of different groups of patients. Results The effective rate of knee joint function in group B （85.71% vs 81.82%） was higher than that in group A， but the difference was not statistically significant （χ2=0.139， P=0.709）. The flaps survived in both groups. The natural healing rate of bone defect end in group B （67.86% vs. 68.18%）， the healing rate after secondary cleansing （17.86% vs 27.27%） and the healing rate after replantation （14.29% vs. 4.55%） were not statistically different from group A（χ2=0.001， 0.636， 1.299， P=0.981， 0.425， 0.254）. The bone defect healing time of group B [（0.88±0.19） years vs（1.21±0.16） years] was significantly shorter than that of group A （t=0.626， P=0.000）. The incidence of postoperative complications in group B （50.00% vs 54.55%） was lower than that in group A， but the difference was not statistically significant （χ2=1.672， P=0.196）. Conclusion Ilizarov bone transfer and Ilizarov bone shortening-prolongation are effective methods for the treatment of open tibial fracture with tibial bone defect， but the latter has a shorter healing time.

[Key words] Open humeral fracture; Humeral bone defect; Ilizarov bone transfer; Ilizarov bone shortening-prolongation; Clinical efficacy

脛骨骨折是臨床骨科常見(jiàn)的一種骨折疾病，而開(kāi)放性骨折手術(shù)治療后較易發(fā)生骨不連和感染，引起骨缺損，而術(shù)中治療方式不妥或手術(shù)醫(yī)生技術(shù)不佳均會(huì)導(dǎo)致病灶血流受阻，骨痂無(wú)法形成，這對(duì)美觀以及治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。早期手術(shù)治療開(kāi)放性脛骨骨折合并骨缺損多采取局部大段游離骨移植或者予以帶血血管骨轉(zhuǎn)移，雖然上述方法具有一定效果，但手術(shù)次數(shù)多，周期長(zhǎng)以及較易導(dǎo)致自體損傷，患者難以接受[2]。隨著Ilizarov技術(shù)的不斷發(fā)展，其在治療脛骨骨折合并組織缺損中發(fā)揮重要作用。該研究比較2016年1月—2017年12月期間 Ilizarov骨搬移術(shù)（22例）與Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)（28例）治療開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的療效，旨在為提高開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損治療效果提供參考經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院收治的50例脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損患者，根據(jù)治療方式不同分為A組（22例）和B組（28例），所有患者均符合開(kāi)放性脛腓骨骨折與脛骨骨缺損診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均知曉并簽署知情同意書，經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，未合并多發(fā)臟器傷以及嚴(yán)重感染。A組中男性12例，女性10例，年齡范圍為19～43歲，平均年齡為（32.4±3.7）歲，受傷原因?yàn)橹匚镌覀?例、交通事故傷16例、其他1例，骨缺損部位包括脛骨上段5例、脛骨中段7例、脛骨下段10例;B組中男性15例，女性13例，年齡范圍為16～45歲，平均年齡為（32.1±4.0）歲，受傷原因?yàn)橹匚镌覀?例、交通事故傷18例、其他2例，骨缺損部位包括脛骨上段7例、脛骨中段10例、脛骨下段11例。不同組患者一般資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2? 方法

手術(shù)前醫(yī)生全面檢測(cè)患者傷口部位、污染以及外露脛骨血運(yùn)等情況，通過(guò)X線片拍攝健側(cè)與患側(cè)肢體來(lái)分析脛骨骨折和缺損情況。A組患者采用Ilizarov骨搬移術(shù)：患者住院后即刻實(shí)施骨折斷端外支架固定，隨后一期手術(shù)予以局部皮瓣創(chuàng)面修復(fù)，待創(chuàng)面修復(fù)完成后二期采取骨搬運(yùn)術(shù);患者選取全身麻醉以及仰臥體位，使用氣囊止血帶對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行充氣止血，在脛骨遠(yuǎn)近端關(guān)節(jié)以及中間處安裝Ilizarov外支架，將2個(gè)鋼環(huán)套入患側(cè)肢體脛骨上緣干骺，同樣將1個(gè)鋼環(huán)固定在患側(cè)肢體脛骨下緣干骺，經(jīng)C型臂機(jī)透視指導(dǎo)，將2枚克氏針?lè)謩e釘入小腿前內(nèi)側(cè)與膝關(guān)節(jié)面下距離1 cm處以及脛骨結(jié)節(jié)下，并固定于鋼環(huán)上予以骨延長(zhǎng)使用;隨后在脛骨干骺處進(jìn)行微創(chuàng)截骨，注意保護(hù)髓腔以及清理缺損處;手術(shù)后7 d左右開(kāi)始1 mm/d，分四次骨延長(zhǎng)。B組患者采用Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)：Ilizarov技術(shù)以及截骨延長(zhǎng)手術(shù)與A組相同，但骨縮短手術(shù)中第一次骨縮短≤4 mm，若術(shù)后骨缺損處仍可見(jiàn)外露者，在手術(shù)后72 h即開(kāi)始1 mm/次，3～4次/d繼續(xù)縮短肢體，直至骨缺損處未見(jiàn)外露以及骨折端自然愈合。

1.3? 觀察指標(biāo)

兩組患者均接受為期2年的隨訪。根據(jù)Rasmussen評(píng)分法對(duì)患者治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容包括疼痛、行走能力、膝伸直缺失度、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，總分為30分，優(yōu)指Rasmussen評(píng)分≥27分，良指Rasmussen評(píng)分為（20～26）分，中指Rasmussen評(píng)分為（10～19）分，差指Rasmussen評(píng)分<9分，比較不同組患者膝關(guān)節(jié)功能治療優(yōu)良率。比較不同組患者骨折愈合情況、愈合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用%表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 患者膝關(guān)節(jié)功能治療療效比較

B組患者膝關(guān)節(jié)功能治療有效率（85.71%vs. 81.82%）高于A組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 患者骨缺損端愈合情況比較

兩組患者皮瓣移植均成活，B組和A組患者骨缺損處自然愈合分別19例和15例，二次清理后愈合分別5例和6例，復(fù)植后愈合分別4例和1例，B組患者骨缺損端自然愈合率（67.86% vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86%vs 27.27%）以及復(fù)植后愈合率（14.29% vs 4.55%）與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.001、0.636、1.299，P=0.981、0.425、0.254）。

2.3? 患者骨缺損愈合時(shí)間比較

B組和A組患者骨缺損愈合時(shí)間分別為（0.88±0.19）年和（1.21±0.16）年，B組患者骨缺損端愈合時(shí)間明顯少于A組（t=0.626，P=0.000）。

2.4? 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.00% vs 54.55%）低于A組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

3? 討論

開(kāi)放性脛腓骨骨折在全身開(kāi)放性骨折中排名第一位，同時(shí)往往合并脛骨骨缺損。文獻(xiàn)報(bào)道[3]，骨折多因高能量損失所致，表現(xiàn)為GustiloIIIB型和C型，而組織局部受損情況復(fù)雜性使手術(shù)治療存在諸多困難。一旦臨床對(duì)脛腓骨骨折合并骨缺損治療措施不當(dāng)，較易引起骨折端不愈合、肢體功能異常以及肢體畸形，甚至導(dǎo)致截肢[4]。目前臨床治療開(kāi)放性脛腓骨骨折合并骨缺損仍然是骨科醫(yī)生面對(duì)的難點(diǎn)之一。韓立仁等[5]通過(guò)Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)對(duì)脛骨大段骨缺損進(jìn)行治療，隨訪10～24個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，患者骨缺損均獲得重建，骨折端和創(chuàng)面均愈合，肢體長(zhǎng)度比健側(cè)肢體少2 cm，術(shù)后并發(fā)癥主要為腓總神經(jīng)麻痹、馬蹄足畸形和骨不連。近幾年來(lái)，臨床醫(yī)生將Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)手術(shù)用于脛骨缺損合并軟組織受損治療，獲得較好療效。諸多研究報(bào)道，Ilizarov骨搬運(yùn)與骨縮短-延長(zhǎng)手術(shù)均是采用牽張性骨再生，通過(guò)對(duì)富含松質(zhì)骨和血液供應(yīng)豐富的干骺端進(jìn)行截骨，并緩慢持續(xù)地予以牽張，誘導(dǎo)自身局部組織細(xì)胞分裂以及再生，由新生骨生長(zhǎng)實(shí)施修復(fù)，確保新生骨結(jié)構(gòu)以及功能恢復(fù)正常。

王鄭鋼等[6]對(duì)Ilizarov技術(shù)骨縮短-延長(zhǎng)手術(shù)（試驗(yàn)組）與骨搬運(yùn)（對(duì)照組）在脛骨骨缺損合并組織缺損中的臨床療效進(jìn)行比較，研究組患者治療總有效率（88.89% vs 83.33%）與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者骨缺損端自然愈合率（70.37%vs. 70.83%）、二次清理后愈合率（18.52% vs 25.00%）以及復(fù)植后愈合率（11.11% vs 4.17%）與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），試驗(yàn)組患者[（0.89±0.21）年 vs（1.12±0.18）年]明顯少于對(duì)照組（P<0.05）。該研究對(duì) Ilizarov骨搬移術(shù)（A組）與Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)（B組）治療開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的療效進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，兩組患者皮瓣移植后創(chuàng)面均完全愈合，B組患者膝關(guān)節(jié)功能治療有效率（85.71%vs 81.82%）高于A組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者骨缺損端自然愈合率（67.86%vs 68.18%）、二次清理后愈合率（17.86% vs 27.27%）以及復(fù)植后愈合率（14.29% vs 4.55%）與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），B組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（50.00% vs 54.55%）低于A組，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），這提示兩種手術(shù)術(shù)式對(duì)開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損療效和安全性相近，分析其可能原因?yàn)镮lizarov骨搬移術(shù)與Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)均遵循脛骨干骺端再生理念，對(duì)開(kāi)放性腓骨骨折合并脛骨骨缺損均具有較好的臨床療效和較低的術(shù)后并發(fā)癥。其與王興義[7]和張輝等[8]研究報(bào)道相一致。該研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，B組患者骨缺損端愈合時(shí)間[（0.88±0.19）年 vs （1.21±0.16）年]明顯少于A組（P<0.05），這提示Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)能明顯縮短骨折愈合時(shí)間，分析其可能原因?yàn)?，骨缺損端再生骨移行速度與成骨細(xì)胞生長(zhǎng)速度少于周圍結(jié)締組織的蔓延和生長(zhǎng)速度，所以骨缺損處較易被新生的結(jié)締組織所充填，導(dǎo)致骨缺損愈合受到影響[9];Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)不僅無(wú)需采取局部皮瓣修復(fù)，同時(shí)在初次骨縮短4 cm左右時(shí)較易減少創(chuàng)面，另外手術(shù)后持續(xù)骨短縮，有助于促進(jìn)骨折處愈合，但I(xiàn)lizarov骨搬移術(shù)若達(dá)到同等骨缺損靠攏往往需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間。上述研究均與宰慶書等[10]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，Ilizarov骨搬移術(shù)與Ilizarov骨縮短-延長(zhǎng)術(shù)均是治療開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的有效方法，但后者骨缺損端愈合時(shí)間更短。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 謝偉文，諶業(yè)光，張偉才.骨搬運(yùn)治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損的療效及影響因素[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2018， 27（9）： 650-654.

[2]? 黃海德，宋宜鵑. 脛腓骨開(kāi)放性骨折的急診處置及固定方式對(duì)創(chuàng)面感染的影響研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（17）： 254-257.

[3]? 韋星. 單側(cè)多功能外固定架治療開(kāi)放性脛腓骨骨折的臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018， 31（10）： 1467-1469.

[4]? 張飛，彭吾訓(xùn)，張健，等. 單邊多功能外固定架骨搬運(yùn)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎合并骨缺損的療效分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2018，28（20）： 117-120.

[5]? 韓立仁，趙北，賀新兵，等.開(kāi)放性脛腓骨骨折合并脛骨骨缺損的手術(shù)治療[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（4）： 356-358.

[6]? 王鄭鋼，張衛(wèi)，肖湘君，等.骨搬運(yùn)術(shù)治療脛骨骨折合并骨缺損的臨床效果及作用機(jī)制[J].山東醫(yī)藥，2018，58（32）： 61-63.

[7]? 王興國(guó)，王偉，王興義，等.應(yīng)用Ilizarov技術(shù)一期治療合并皮膚缺損的脛骨感染性骨缺損[J].中國(guó)骨傷，2010，23（6）： 422-425.

[8]? 張輝，許亞軍，陳政，等. 線捆綁游離皮質(zhì)骨塊包裹松質(zhì)骨植骨治療脛骨節(jié)段性骨缺損療效[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（8）： 109-113.

[9]? 崔軍，李旭，莫憶南. Ilizarov骨搬移技術(shù)治療創(chuàng)傷性脛骨骨缺損合并軟組織缺損的臨床研究[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2018，46（9）：1075-1078.

[10]? 宰慶書，劉冬彩. Ilizarov技術(shù)行骨搬運(yùn)與骨短縮-延長(zhǎng)治療脛骨骨缺損合并軟組織缺損的療效對(duì)比[J]. 南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2018，58（3）： 31-35.

（收稿日期：2019-03-06）