肌源性肩痛診斷新思路

張海波　宋道鋒　何家寶

摘要=運(yùn)用文獻(xiàn)資料法、邏輯分析法、專家訪談法等研究方法對(duì)肌源性肩痛的相關(guān)肌肉的解剖結(jié)構(gòu)、診斷方法、臨床癥狀等方面進(jìn)行歸納總結(jié)分析。目的是為了了解肌源性肩痛相關(guān)肌肉的解剖結(jié)構(gòu)及疼痛癥狀，為其合理地提供診斷方法，從而為準(zhǔn)確地診治肌源性肩痛提供指導(dǎo)意見。結(jié)果表明：導(dǎo)致肩痛的肌肉主要有岡上肌、三角肌、岡下肌、小圓肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌、大圓肌、喙肱肌、上后鋸肌、前鋸肌、肱二頭肌、斜方肌等。這些肌肉部分起止點(diǎn)相同，且某些肌肉疼痛部位大致相同，但產(chǎn)生的肩痛癥狀不一。因此，在診斷時(shí)需全面評(píng)估，綜合分析，以達(dá)到準(zhǔn)確治療的目的。

關(guān)鍵詞：肌源性;肩痛;診斷：思路

中圖分類號(hào)：G804.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI： 10.3969/j.issn.1006-1487.2019.03.026

前言

肩部疼痛是一種常見的病癥，其并非不治之癥，但卻嚴(yán)重限制人們?nèi)粘Ｉa(chǎn)生活，從而帶來極大不便。尤其是中老年是患肩周炎的重災(zāi)人群。傳統(tǒng)肩周炎稱為“五十肩”，多發(fā)于50歲左右，夜間疼痛嚴(yán)重，也稱為“凍結(jié)肩”。但是隨著社會(huì)進(jìn)步，社會(huì)職業(yè)分T精細(xì)化，出現(xiàn)大量的重復(fù)性動(dòng)作，從而強(qiáng)化了姿勢系統(tǒng)（容易變緊的）而弱化了時(shí)相系統(tǒng)，肩痛患者亦呈現(xiàn)年輕化。年輕人多為單一軟組織損傷，中老年人多為多塊復(fù)合損傷。肩痛主要是由相關(guān)神經(jīng)和周圍軟組織病變所致。因此對(duì)肩痛病因進(jìn)行正確的診斷，對(duì)于治療肩痛具有重要意義。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

本文的研究對(duì)象為肌源性肩痛。

1.2研究方法

1.2.1文獻(xiàn)資料法

通過查閱圖書館相關(guān)書籍以及中同知網(wǎng)相關(guān)文獻(xiàn)，獲得所需要的相關(guān)資料。

1.2.2專家訪談法

與相關(guān)疼痛科醫(yī)師、專家進(jìn)行訪談，了解相關(guān)臨床治療肩痛的經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3邏輯分析法

運(yùn)用人體解剖結(jié)構(gòu)及整體力學(xué)分析，對(duì)肩痛產(chǎn)生的原因進(jìn)行全面評(píng)估。

2結(jié)果與分析

2.1肩痛分類及診斷

肩痛主要分為兩種，一種是神經(jīng)源性肩痛（椎管內(nèi)神經(jīng)根引起的肩部疼痛），一種是肌源性肩痛（椎管外軟組織引起的肩痛）。二者所引起的肩痛的原因不同，其治療方式也不同，為此在治療之前應(yīng)該正確地去診斷。對(duì)于肩痛類型的判定主要有以下兩點(diǎn)：1）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)是否受限;2）壓頭試驗(yàn)（椎間孔擠壓試驗(yàn)）是陰性還是陽性;3）臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)是陰性還是陽性。對(duì)于肩痛患者進(jìn)行測試，如果肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限且壓頭試驗(yàn)和臂叢神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)陰性，則為肌源性肩痛。反之，如果肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限且壓頭試驗(yàn)和臂叢神經(jīng)牽拉陽性，則為神經(jīng)源性肩痛。

2.2相關(guān)肌肉引起肩痛的癥狀及診斷

肩關(guān)節(jié)是一個(gè)復(fù)雜的球窩關(guān)節(jié)，能做多軸性靈活運(yùn)動(dòng)，其周圍肌肉多而薄弱，這些肌肉的損傷都會(huì)導(dǎo)致肩痛。其周圍的肌肉主要有：岡上肌、三角肌、岡下肌、小網(wǎng)肌、肩胛提肌、肩胛下肌、胸大肌、肱三頭肌、背闊肌、大圓肌、喙肱肌、上后鋸肌、前鋸肌、肱二頭肌、斜方肌等。

2.2.1岡上肌

岡上肌起始于肩胛骨的岡上窩，肌腱在喙突肩峰韌帶及肩峰下滑囊下面、肩關(guān)節(jié)囊的狹小間隙通過，止于肱骨大結(jié)節(jié)上部。[1]

對(duì)于岡上肌的損傷可以進(jìn)行空罐實(shí)驗(yàn)判斷是否損傷。當(dāng)損傷時(shí)岡上肌第1筋膜點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致肩部深部酸痛并且主要集中在中三角區(qū)疼痛，沿上臂和前臂向下延伸，肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛明顯，上臂外展時(shí)疼痛強(qiáng)烈，靜止時(shí)隱隱酸痛，但很少干擾睡眠（與岡下肌不同）。肩峰撞擊綜合征與岡上肌有關(guān)，肩關(guān)節(jié)附近的“咔嚓”聲與之有關(guān)。岡上肌第2筋膜點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致三角肌中束疼痛。

2.2.2三角肌

三角肌位于肩部，分前中后三束，整體呈三角形。起白鎖骨的外側(cè)段、肩峰和肩胛岡，肌束逐漸向外下方集中，止于肱骨三角肌粗隆。[1]

當(dāng)三角肌后束損傷時(shí)會(huì)導(dǎo)致后三角，中三角，前三角疼痛，對(duì)其做搭肩試驗(yàn)，三角肌疼痛明顯。當(dāng)三角肌前束損傷時(shí)，牽拉前三角肌或做后摸背動(dòng)作時(shí)，三角肌前束疼痛明顯。

2.2.3岡下肌

岡下肌一部分被三角肌和斜方肌覆蓋。起白岡下窩，肌束向外經(jīng)肩關(guān)節(jié)后面，止于肱骨大結(jié)節(jié)的中部。[2]

岡下肌損傷主要引起引起前肩疼痛，深感疼痛位于關(guān)節(jié)深處，傳送到肱二頭肌、肩部外側(cè)、后頸部肩胛內(nèi)側(cè)緣，沿整個(gè)上臂和前臂向下傳送，可達(dá)整個(gè)手的尺側(cè)。引發(fā)肩膀和手臂的無力和僵硬，變得很容易疲勞，無法向后伸手夠到后背。岡下肌引起其他肩袖肌群的代償性收縮，按摩肩袖肌群的觸發(fā)點(diǎn)就能夠成功治愈“凍結(jié)肩”，右岡下肌較左岡下肌更易損傷。[3]岡下肌損傷所引起的疼痛患者通常后摸背受限，掏褲兜，扎腰帶等動(dòng)作疼痛加劇。

2.2.4小網(wǎng)肌

小網(wǎng)肌位于岡下肌下方，岡下窩內(nèi)。起于肩胛骨內(nèi)側(cè)緣上三分之二背面，經(jīng)肩關(guān)節(jié)后部，止于肱骨大結(jié)節(jié)下部。[4]

小圓肌所引起的疼痛主要為肱骨頭附著處的背側(cè)非常局限的疼痛。

2.2.5肩胛提肌

肩胛提肌位于頸項(xiàng)兩側(cè)，起自1至4頸椎的橫突，止于肩胛骨上角和肩胛骨脊柱緣的上部。其收縮能上提肩胛骨并使肩胛骨下回旋，是頸椎負(fù)擔(dān)很重的一塊肌肉。

肩胛提肌損傷主要表現(xiàn)為頸部旋轉(zhuǎn)受限，斜頸多見于胸鎖乳突肌異常，頭部晃動(dòng)受限多見于上斜方肌異常。肩胛提肌筋膜點(diǎn)強(qiáng)烈的壓痛感。肩胛提肌產(chǎn)生疼痛可能南于姿勢性緊張，比如單肩挎包;肩胛提肌的拮抗肌縮短造成肩胛提肌的超負(fù)荷;腰椎的側(cè)彎（腰方肌縮短）導(dǎo)致肩胛提肌容易受傷。肩胛提肌往往是引起肩痛最主要的原因，其往往導(dǎo)致肩后方疼痛、頸肩角痛，并沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣放射以及后三角肌區(qū)域疼痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致劇烈的頸肩部疼痛，頸強(qiáng)直。[5]

2.2.6肩胛下肌

肩胛下肌起白肩胛下窩，肌束向上經(jīng)肩胛關(guān)節(jié)的前方，止于肱骨小結(jié)節(jié)，其收縮能使肩胛關(guān)節(jié)內(nèi)收和旋內(nèi)。

肩胛下肌的檢查主要從以下四點(diǎn)去著手：1）肩關(guān)節(jié)外展受限嚴(yán)重，被限制在90。，嚴(yán)重時(shí)45。也會(huì)受限;2）縮短的肩胛下肌會(huì)導(dǎo)致上臂內(nèi)旋;3）當(dāng)人放松站立，手臂自然下垂時(shí)，與健側(cè)相比手掌后翻;4）值得注意的是大網(wǎng)肌前三角和胸大肌也會(huì)產(chǎn)生上述表現(xiàn)，但嚴(yán)重性較低。

肩胛下肌異常往往是導(dǎo)致凍結(jié)肩的關(guān)鍵，其靜止和運(yùn)動(dòng)時(shí)都會(huì)劇痛，在肩后部，引起肩胛骨上臂后外側(cè)延伸到肘部疼痛，也會(huì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)的帶狀疼痛?；颊吣芟蛏舷蚯吧?，但是不能向后伸（如投標(biāo)搶的姿勢）。有的患者疼痛嚴(yán)重，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展小于45°，疼痛嚴(yán)重甚至靜止時(shí)也會(huì)疼痛。

2.2.7胸大肌

胸大肌是位于胸廓的前上部的肌肉，通常稱為胸肌，呈扇型，起白鎖骨內(nèi)側(cè)半，胸骨和第1-6肋軟骨，肌束向外側(cè)集中，止于肱骨大結(jié)節(jié)嵴。

對(duì)于胸大肌造成的肩痛主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)前方疼痛，摸背后拉試驗(yàn)陽性。臨床表現(xiàn)為胸大肌的上束可以導(dǎo)致前三角肌區(qū)域疼痛。在后摸背部的時(shí)候胸大肌上束被牽拉產(chǎn)生類似前三角區(qū)疼痛。胸大肌中束導(dǎo)致胸前區(qū)疼痛一肱骨內(nèi)上髁疼痛一手臂尺側(cè)疼痛麻木。

2.2.8肱三頭肌

肱三頭肌在上臂后面延伸，可伸直或伸展該臂，分為長頭、內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭，一個(gè)附著在肩胛骨上，另兩個(gè)附著在肱骨上。[6]

對(duì)于肱三頭肌造成肩痛的檢查為肱三頭肌的肌肉張力增肌，雙臂上舉時(shí)，肘關(guān)節(jié)無法完全伸直，被動(dòng)屈肘抬肩誘發(fā)肱三頭肌疼痛，長頭筋膜點(diǎn)位于肌肉中部，鉗捏式觸診，尋找壓痛點(diǎn)。肱三頭肌長頭筋膜點(diǎn)，位于肌腹的中間，可導(dǎo)致上臂后側(cè)疼痛，延伸到肩后，偶爾會(huì)導(dǎo)致上斜方肌部位的不適感，也會(huì)向下導(dǎo)致肱骨外上髁處以及前臂背側(cè)疼痛，單純損傷導(dǎo)致上舉輕度受限。

2.2.9背闊肌和大網(wǎng)肌

背闊肌是位于胸背區(qū)下部和腰區(qū)淺層較寬大的扁肌，起于7-12胸肋棘突、胸腰筋膜、髂嵴和下3-4肋，止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。

大圓肌，位于人體小網(wǎng)肌的下側(cè)，其下緣為背闊肌上緣遮蓋。起于肩胛骨下角背面，肌束向外上方集中，止于肱骨小結(jié)嵴。

背闊肌導(dǎo)致的疼痛時(shí)病人上舉不受限或者輕度受限，在上舉過程中受限疼痛。站立位雙手上舉和軀干平行，觀察病人雙上肢姿態(tài)有無上舉不完全。同時(shí)矚病人下蹲，觀察病人腰部曲度變化有無翹臀，如果翹臀說明背闊肌縮短。惡性肩胛背疼痛的原因，無法通過改變姿勢和牽拉緩解（和斜角肌不同）此種情況患者可通過頸椎磁共振，肺部檢查，心臟檢查而找到相應(yīng)問題。背闊肌第2筋膜點(diǎn)位于背闊肌前緣11肋交界處，其產(chǎn)生疼痛時(shí)，還會(huì)引起前三角肌疼痛，軀干下側(cè)疼痛，髂嵴上方疼痛。

2.2.10喙肱肌

喙肱肌在大臂的內(nèi)側(cè)肱肌上端，肱二頭肌和肱三頭肌之間。起于肩胛骨的喙突，止于肱骨中部內(nèi)側(cè)。近同定時(shí)，使上臂屈和內(nèi)收，是肩關(guān)節(jié)水平屈的原動(dòng)肌。

對(duì)于喙肱肌的檢查主要有以下四點(diǎn)：1）背部摩擦試驗(yàn)：患者手從身后在腰部做橫向運(yùn)動(dòng)時(shí)感到疼痛;2）上臂、肩關(guān)節(jié)外旋牽拉時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛;3）觸診檢查：在肌肉的中部，相當(dāng)于喙突下兩到四指的位置，按壓觸診，尋找壓痛點(diǎn);4）起止點(diǎn)觸診：喙突按壓是否有壓痛，肱骨干中段內(nèi)側(cè)面是否有壓痛，起止點(diǎn)壓痛點(diǎn)很可能繼發(fā)筋膜問題。喙肱肌導(dǎo)致的疼痛主要為前三角肌疼痛，向下傳導(dǎo)到上臂后側(cè)、肱三頭肌、前臂的背側(cè)以及手背，到達(dá)中指末端，喙肱肌縮短，擠壓手臂的神經(jīng)，抬肩上舉部痛，上舉疼痛明顯，與上后鋸肌和斜角肌的傳導(dǎo)痛不同，喙肱肌不會(huì)引起肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)劇烈的疼痛，即使在靜止的時(shí)候，癥狀仍很嚴(yán)重。

2.2.11上后鋸肌

上后鋸肌位于菱形肌深面，起于項(xiàng)韌帶下部，第6、7頸椎和第1、2胸椎棘突，肌纖維斜向外下方，止于第2—5肋骨肋角的外側(cè)面，作用為上提肋骨以助吸氣，上后鋸肌發(fā)達(dá)可以提升肺活量。[7]

上后鋸肌損傷產(chǎn)生的癥狀為肩胛骨深處痛，疼痛在肩胛骨上部深處最強(qiáng)烈，延伸到后三角區(qū)，肱三頭肌區(qū)，肘部鷹嘴區(qū)，前臂的尺側(cè)和腕掌部的尺側(cè)最后到達(dá)小指，患者主訴靜止時(shí)疼痛也存在。

2.2.12前鋸肌

前鋸肌位于胸廓的外側(cè)皮下，上部為胸大肌和胸小肌所遮蓋，起于上位1至9肋外側(cè)面，止于肩胛骨的內(nèi)側(cè)和下角的前面。

對(duì)于前鋸肌的檢查主要有以下四個(gè)方面：1）前鋸肌緊張會(huì)導(dǎo)致肩前攏肩胛岡和肩胛骨上面突起，所以檢查是否有翼狀肩胛;2）前鋸肌的筋膜點(diǎn)損傷與過度地使用胸式呼氣有關(guān)，所以檢查呼吸模式;3）檢查肩肱節(jié)律;4）局部觸診檢查可靠方便，位于第五六肋，腋中線和腋后線之間，平滑式觸診觀察患者是否出現(xiàn)明顯壓痛。前鋸肌所產(chǎn)生的癥狀主要為肩胛下角內(nèi)側(cè)疼痛，沿上肢內(nèi)側(cè)放射到手掌的尺側(cè)并延伸到環(huán)指和小拇指。

此外前鋸肌還是導(dǎo)致肩峰撞擊綜合征的重要肌肉。肩峰撞擊綜合征會(huì)明顯表現(xiàn)出一個(gè)“疼痛弧”，即患者外展未到60度時(shí)疼痛較輕，繼續(xù)被動(dòng)外展在60至120度時(shí)疼痛加重，繼續(xù)上舉超過120度時(shí)疼痛減輕，且可自動(dòng)上舉。因?yàn)榍颁徏∧苁辜珉喂巧匣匦?。治療肩峰撞擊綜合征，不但要考慮松解使肩胛骨下回旋的肌肉，還需要考慮強(qiáng)化使肩胛骨上回旋的肌肉，其中前鋸肌就是最重要的一塊。

2.2.13膿二頭肌

肱二頭肌位于上臂前側(cè)，整肌呈梭形。肱二頭肌有長、短二頭，長頭起于肩胛骨盂上粗隆，短頭起于肩胛骨喙突。長，短二頭于肱骨中部匯合為肌腹，下行至肱骨下端，集成肌腱止于橈骨粗隆和前臂筋腱膜。

肱二頭肌肌腹部位的激痛點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致前三角肌疼痛，前臂淺表疼痛是主訴的感覺，與岡下肌不同的是患側(cè)臥不會(huì)導(dǎo)致疼痛。

2.2.14斜方肌

斜方肌位于上背及中背的表層，并根據(jù)其肌纖維走向分成上、中、下三部分。斜方肌起自上項(xiàng)線、枕外隆突、項(xiàng)韌帶及全部胸椎棘突，止于鎖骨外1/3、肩峰、肩胛岡。

斜方肌的三部分任一部分損傷都會(huì)產(chǎn)生不同癥狀。當(dāng)上斜方肌損傷后，會(huì)出現(xiàn)同側(cè)頸部后外側(cè)痛，并且有時(shí)牽涉到同側(cè)顳部疼痛，且受損側(cè)肩膀無法承受重量;在運(yùn)動(dòng)方面表現(xiàn)為頭部和頸部的側(cè)屈運(yùn)動(dòng)受限，被動(dòng)活動(dòng)也會(huì)受限，頭頸部旋轉(zhuǎn)輕微受限;如果同時(shí)伴有肩胛提肌和頸夾肌受損，可能會(huì)使頸部出現(xiàn)僵直的狀況。當(dāng)中斜方肌損傷后，肩胛骨之間會(huì)出現(xiàn)灼熱疼痛;止點(diǎn)附著肩峰處疼痛和壓痛;比較特殊的癥狀是手臂不自主的顫抖以及自主神經(jīng)性表現(xiàn)的起雞皮疙瘩。當(dāng)下斜方肌摜傷后，會(huì)出現(xiàn)肩胛骨上部、肩胛骨之間，肩峰或頸部的疼痛，以及少數(shù)的頸部活動(dòng)受限;下斜方肌弱化會(huì)導(dǎo)致肩胛骨向前下方傾斜，同時(shí)胸小肌適應(yīng)性縮短，患者呈現(xiàn)圓肩狀態(tài)。[8]

3 結(jié)語

綜上所述，肩部疼痛是一個(gè)普遍而又復(fù)雜的問題，首先需要判定是神經(jīng)源性肩痛還是肌源性肩痛。造成肌源性肩痛的肌肉眾多，當(dāng)確定為肌源性肩痛時(shí)要根據(jù)患者主述疼痛癥狀，進(jìn)行系統(tǒng)的、準(zhǔn)確的查體分析。確定導(dǎo)致肩痛的相關(guān)肌肉，并選擇合理的治療方案，達(dá)到治愈目的。

參考文獻(xiàn)：

[1] 張斌.岡上肌的解剖學(xué)研究及其臨床應(yīng)用[D].泰安：泰山醫(yī)學(xué)院，2013.

[2] 何嵐娟.不同類型肩胛骨動(dòng)力障礙肩胛帶肌表面肌電特征的研究[D].上海：上海交通大學(xué)，2015.

[3] 搜狐體育.全身各肌群疼痛點(diǎn)解析[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/231257340_304689， 2018-05-11.

[4] 張弛.人工肱骨頭置換術(shù)治療肱骨近端骨折中肩袖重建的臨床研究[D].合肥：安徽醫(yī)科大學(xué)，2013.

[5] 搜狐體育.肩胛提肌損傷的再思考[EB/OL]. http：//www.sohu.com/a/200860403_736675，2017 - 10-28.

[6] 盧棟明.樞經(jīng)攉拿治療肩周炎的臨床研究[D].南寧：廣西中醫(yī)藥大學(xué).2015.

[7] 健康頻道-手機(jī)搜狐.“五最肌”斜方肌損傷所致頭頸肩痛[EB/OL].http：//m.sohu.com/a/165539686_99960043/？pvid=000115_3w_a，2017-08- 18.