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    ERCP術(shù)后行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石患者肝功能、炎性反應(yīng)及預(yù)后的影響

    2019-09-02 02:17:20李瑞周長東
    肝臟 2019年8期
    關(guān)鍵詞:膽總管肝功能膽囊

    李瑞 周長東

    我國膽囊結(jié)石的發(fā)病率約為16%,而其中合并膽總管結(jié)石的患者約占10%~33%,且隨著社會(huì)的發(fā)展及人們生活水平的提高,膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)病率越來越高[1]。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP) 膽總管取石聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC術(shù)) 是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要術(shù)式之一,但對(duì)于ERCP術(shù)后何時(shí)行LC術(shù)仍存在爭(zhēng)議[2]。本研究通過分析ERCP術(shù)后行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)膽囊合并膽總管結(jié)石患者肝功能、炎性反應(yīng)及預(yù)后的影響,旨在為膽囊合并膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇提供依據(jù)。

    資料與方法

    一、一般資料

    取2014年3月至2017年2月我科收治的62例膽囊合并膽總管結(jié)石患者,且所有患者均已成功行ERCP術(shù)及膽總管取石(術(shù)中膽道造影示:膽總管無結(jié)石殘留),而后根據(jù)行LC術(shù)時(shí)間的不同,將患者分為研究組及對(duì)照組兩組(各31例),其中研究組(ERCP術(shù)后3天內(nèi)行LC術(shù)),男18例、女13例;年齡范圍33~68歲,平均年齡為49.5+8.2歲;膽總管結(jié)石ERCP術(shù)類型:?jiǎn)为?dú)內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石者10例、EST+內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石者16例、碎石網(wǎng)籃碎石后取石者5例;對(duì)照組(ERCP術(shù)后3天后行LC術(shù)),男20例、女11例;年齡范圍35~66歲,平均年齡為48.8+8.0歲;膽總管結(jié)石ERCP術(shù)類型:?jiǎn)为?dú)內(nèi)鏡下乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石者12例、EST+內(nèi)鏡乳頭柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)取石者15例、碎石網(wǎng)籃碎石后取石者4例。

    二、納入標(biāo)準(zhǔn):

    1.患者入院后均經(jīng)腹部B超及CT等相關(guān)檢查診斷為膽囊合并膽總管結(jié)石患者(膽總管結(jié)石直徑均≤3 cm);2.排除既往有腹部手術(shù)史或合并肝內(nèi)膽管結(jié)石及膽管腫瘤者;3.簽訂知情同意。

    三、治療方法

    于ERCP術(shù)后行LC術(shù),LC術(shù)手術(shù)過程如下:患者全麻后,建立氣腹,戳卡位置采用常規(guī)腹部三孔法,術(shù)中先探查腹腔并觀察膽囊形態(tài)及鄰近組織情況,然后清楚解剖膽囊三角結(jié)構(gòu),并確認(rèn)膽囊三角關(guān)系無誤后,用可吸收夾夾閉膽囊動(dòng)脈及膽囊管后分別予以切斷,而后游離切除膽囊,并電凝止血膽囊床,同時(shí)將膽囊取出。術(shù)后常規(guī)禁食水、并予以心電監(jiān)護(hù)及補(bǔ)液等治療。對(duì)照組ERCP術(shù)后3天后行LC術(shù)。研究組ERCP術(shù)后3天內(nèi)行LC術(shù)。

    四、 評(píng)估指標(biāo):

    1.比較兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況;2.比較兩組患者LC術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的差異情況;3.比較兩組患者ERCP及LC術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)(丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、總膽紅素(TBil)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST))水平的變化差異情況(肝功能指標(biāo)結(jié)果來自我院檢驗(yàn)科);4.比較兩組患者ERCP及LC術(shù)后炎性相關(guān)指標(biāo)(腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)及C 反應(yīng)蛋白(CRP))水平的變化差異情況。

    五、實(shí)驗(yàn)方法:

    ERCP及LC術(shù)后抽取患者空腹靜脈血3 mL,并常規(guī)處理后保存待檢。ELISA法測(cè)定炎性相關(guān)指標(biāo)。

    六、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 20.0軟件分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);率比較用卡方檢驗(yàn)。α取0.05。

    結(jié) 果

    一、兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況比較

    術(shù)后研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間均顯著低于對(duì)照組(P<0.05),見表1。

    二、兩組患者LC術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

    術(shù)后研究組1例發(fā)生發(fā)熱,總并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%;對(duì)照組1例發(fā)生膽漏,2例發(fā)生發(fā)熱,總并發(fā)癥發(fā)生率為9.6%,兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率無差異(P>0.05)。

    三、兩組ERCP及LC術(shù)后肝功能指標(biāo)水平變化差異

    LC術(shù)后研究組的肝功能相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05),見表2。

    四、兩組ERCP及LC術(shù)后炎性相關(guān)指標(biāo)水平變化差異比較

    LC術(shù)后研究組患者的炎性相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯(P<0.05),見表3。

    討 論

    隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,ERCP術(shù)聯(lián)合LC術(shù)憑借其創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢(shì),已成為治療膽囊合并膽總管結(jié)石較為安全有效的微創(chuàng)術(shù)式之一,但就ERCP術(shù)后何時(shí)行LC術(shù),目前臨床上尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。因此本研究旨在為膽囊合并膽總管結(jié)石患者ERCP術(shù)后行LC手術(shù)時(shí)機(jī)的優(yōu)化選擇提供一定的臨床依據(jù)。

    本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后研究組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時(shí)間均降低,以上結(jié)果表明ERCP術(shù)后短期內(nèi)行LC術(shù)對(duì)患者來說療效更為顯著且安全可靠,原因可能是:由于ERCP操作或膽囊炎癥導(dǎo)致膽囊三角區(qū)水腫,且隨著病程進(jìn)展水腫逐漸加重,導(dǎo)致膽囊及膽管壁增厚且膽囊與周圍組織緊密粘連,增加手術(shù)難度,最終影響患者康復(fù),而在ERCP術(shù)后短期內(nèi)行LC可有效減低由于術(shù)區(qū)或病灶水腫對(duì)患者預(yù)后造成的不利影響[5]。另外我們發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后研究組的肝功能及炎性相關(guān)指標(biāo)均較對(duì)照組改善明顯,此結(jié)果從血液學(xué)角度進(jìn)一步表明ERCP術(shù)后短期內(nèi)行LC術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石患者的優(yōu)勢(shì)所在,即可以有效減低患者機(jī)體炎癥反應(yīng),相關(guān)研究表明ERCP術(shù)后3天內(nèi)行LC術(shù)是治療膽囊合并膽總管結(jié)石的最佳時(shí)機(jī),若延期行LC術(shù),膽囊三角區(qū)可出現(xiàn)水腫,隨著時(shí)間的延長而加重,一周左右達(dá)高峰,從而使術(shù)中游離解剖難度加大,最終增加肝膽損傷及炎性應(yīng)激反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。

    表1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的差異情況比較

    表2 兩組患者ERCP及LC術(shù)后肝功能相關(guān)指標(biāo)水平變化差異比較

    注:與同組治療前比較,*P<0.05;與研究組比較,#P<0.05。

    表3 兩組患者ERCP及LC術(shù)后炎性相關(guān)指標(biāo)水平變化差異比較

    注:與同組治療前比較,*P<0.05;與研究組比較,#P<0.05。

    綜上所述,ERCP術(shù)后3天內(nèi)行LC術(shù)是治療膽囊合并膽總管結(jié)石的最佳時(shí)機(jī),可減輕對(duì)機(jī)體肝功能損傷及炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度,最終有利于加快康復(fù)速度。

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