術(shù)前瞬時(shí)彈性超聲檢查對(duì)肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的影響

秦敏

肝內(nèi)結(jié)石是臨床常見的一種疾病[1]。目前，臨床針對(duì)肝內(nèi)結(jié)石患者主要采用手術(shù)治療，然而，手術(shù)安全性是影響患者預(yù)后的重要因素，若無法確保手術(shù)安全性，則可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。因此，臨床必須采取有效措施對(duì)手術(shù)安全性進(jìn)行預(yù)測(cè)。近年來，瞬時(shí)彈性超聲成像在肝臟疾病診療中體現(xiàn)出較多優(yōu)勢(shì)，已有研究證實(shí)肝臟彈性值(LSM)能反映肝臟炎癥及纖維化程度，為手術(shù)治療提供依據(jù)[3]。本研究分析術(shù)前瞬時(shí)彈性超聲檢查在評(píng)估肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2015年3月—2018年3月收治的行肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)的患者130例，所有患者均在術(shù)前接受瞬時(shí)彈性超聲檢查，記錄術(shù)前瞬時(shí)彈性超聲檢查的肝瞬時(shí)彈性值(LSM)。其中男72例，女58例，年齡36～82歲，平均(56.42±13.97)歲；結(jié)石分布：左肝55例、右肝26例、混合型49例；體質(zhì)指數(shù)19～26 kg/m2，平均(22.18±2.15)kg/m2；腹水：有18例，無112例；首次發(fā)病：是89例，否41例；Child分級(jí)：A級(jí)88例、B級(jí)42例。

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(一)納入標(biāo)準(zhǔn) ①成年患者；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組[4]編撰的《2011中國(guó)肝膽管結(jié)石病診斷治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)B超、X線、CT等證實(shí)；③術(shù)前接受瞬時(shí)彈性超聲檢查，并測(cè)得LSM值；④既往無膽道畸形；⑤無麻醉、肝切除術(shù)禁忌；⑥知情同意。

(二)排除標(biāo)準(zhǔn) ①肝惡性、良性腫瘤；②先天性肝囊腫；③合并膽道寄生蟲、蛔蟲等疾?。虎芨味?fàn)詈俗冃?；⑤膽管?xì)胞腫瘤。

三、方法

(一)檢查方法 所有患者均于術(shù)前1d進(jìn)行瞬時(shí)彈性超聲檢查，儀器為法國(guó)Echosens瞬時(shí)彈性掃描儀(FibroScan)，由兩名工作經(jīng)驗(yàn)豐富的檢查人員進(jìn)行檢測(cè)，分別取右側(cè)腋中線、前線第7、8、9肋間測(cè)定，在測(cè)定10次后，取均值作為最終結(jié)果，反映肝組織彈性。

(二)手術(shù)方法 術(shù)前利用B超觀察結(jié)石分布狀態(tài)，了解肝臟損害程度，并據(jù)此制定手術(shù)方案，根據(jù)患者的肝臟受損程度確定切除范圍。第一肝門阻斷時(shí)間控制在15～20 min，經(jīng)指捏加鉗夾法對(duì)肝實(shí)質(zhì)行鈍性分離，將管道組織切斷、結(jié)扎，在膽道鏡引導(dǎo)下取出結(jié)石，并觀察有無膽道變異、狹窄等情況，判斷病灶切除是否徹底。術(shù)后常規(guī)行抗感染、補(bǔ)液等處理。

(三)分組方法 根據(jù)患者術(shù)后1周內(nèi)是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥(包括嚴(yán)重膽道并發(fā)癥、嚴(yán)重肝功能損傷、重度感染等)，將其分成并發(fā)癥組、手術(shù)安全組。比較兩組臨床特征，分析手術(shù)安全性與臨床特征的關(guān)系。

四、觀察指標(biāo)

比較并發(fā)癥組、手術(shù)安全組的性別、年齡、結(jié)石分布、首次發(fā)病、體質(zhì)指數(shù)、腹水、血清白蛋白、Child分級(jí)以及術(shù)前LSM值，采用受試者工作特征曲線(ROC)分析術(shù)前LSM值對(duì)手術(shù)安全性的預(yù)測(cè)價(jià)值，利用logistics回歸模型分析術(shù)前LSM值是否為肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的影響因素。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、130例患者術(shù)后1周內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況

在130例患者中，術(shù)后1周內(nèi)有19例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，占14.62%，其中重度感染4例(21.05%)、嚴(yán)重膽道并發(fā)癥9例(47.37%)、嚴(yán)重肝功能損傷6例(31.58%)。有111例未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，占85.38%。

二、并發(fā)癥組、手術(shù)安全組的臨床特征比較

根據(jù)患者術(shù)后1周內(nèi)是否發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，將其分成并發(fā)癥組(n=19)、手術(shù)安全組(n=111)。并發(fā)癥組的Child B級(jí)占比為52.63%，高于手術(shù)安全組的28.83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。并發(fā)癥組的術(shù)前LSM值高于手術(shù)安全組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

三、術(shù)前LSM值預(yù)測(cè)肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)的安全性分析

通過繪制ROC曲線，提示術(shù)前LSM值預(yù)測(cè)肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的曲線下面積為0.731(標(biāo)準(zhǔn)誤=0.062，P=0.000，95%CI=0.609～0.852)，最佳截?cái)嘀禐?3.089 KPa，敏感度為0.724，特異度為0.624，ROC曲線圖見圖1。

四、肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的影響因素分析

對(duì)各單因素進(jìn)行量化賦值，參考表1，將Child分級(jí)、術(shù)前LSM值納入logistics回歸模型，結(jié)果提示Child B級(jí)(b=0.970，se=0.469，χ2=4.277，P=0.039，rr=2.637，95%CI=1.052～6.610)、術(shù)前LSM值>13.089 KPa(b=0.923，se=0.365，χ2=6.384，P=0.012，rr=2.517，95%CI=1.230～5.151)是影響肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

表1 并發(fā)癥組、手術(shù)安全組的臨床特征比較[n(%)]

注：*采用連續(xù)性校正卡方檢驗(yàn)。

圖1 術(shù)前LSM值預(yù)測(cè)肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的ROC曲線

討 論

本研究為了分析瞬時(shí)彈性超聲檢查對(duì)肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的影響，將130例肝切除術(shù)患者根據(jù)手術(shù)安全性分成兩組，結(jié)果提示在130例患者中，術(shù)后1周內(nèi)有19例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，111例手術(shù)安全性良好，未見死亡病例。有研究指出術(shù)后感染、膽道并發(fā)癥、肝功能損傷是肝切除術(shù)的常見并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后影響非常大[5]。輕度并發(fā)癥可通過對(duì)癥處理改善預(yù)后，而嚴(yán)重并發(fā)癥的治療難度大，可能危及患者生命，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)師必須在術(shù)前對(duì)患者的手術(shù)安全性進(jìn)行預(yù)測(cè)，便于制定針對(duì)性的治療方案，提高手術(shù)療效。

肝臟瞬時(shí)彈性成像在可利用超聲波特性推算肝臟硬度，具有操作簡(jiǎn)單、客觀定量、安全、無創(chuàng)、重復(fù)性好等特點(diǎn)，能對(duì)肝纖維化程度進(jìn)行評(píng)估[6-7]。本次研究采用瞬時(shí)彈性超聲對(duì)患者的LSM值進(jìn)行測(cè)定，結(jié)果提示并發(fā)癥組的術(shù)前LSM值顯著高于手術(shù)安全組，提示LSM值可能對(duì)肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)的安全性具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，通過繪制ROC曲線證實(shí)其對(duì)手術(shù)安全性的預(yù)測(cè)效果較好。通常而言，LSM值越大，則表明肝臟硬度越高，這對(duì)評(píng)估肝臟纖維化具有重要作用[8]。本次研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的患者LSM值普遍處于較高水平，提示其肝臟硬度較高。陳熙等[9]以肝癌患者為研究對(duì)象，發(fā)現(xiàn)肝臟硬度越高，則患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)越大。這間接表明LSM值與肝臟手術(shù)安全性存在關(guān)聯(lián)，為本研究提供了理論支持。

本研究經(jīng)logistics回歸性分析證實(shí)LSM值>13.089 KPa是影響肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示當(dāng)LSM值>13.089 KPa時(shí)，手術(shù)安全性越低，反之亦然。另有研究提示，肝臟病變程度越重，則LSM值越高[10]。因此，臨床醫(yī)師可在術(shù)前測(cè)定患者的LSM值，明確其肝臟病變程度，預(yù)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)肝臟Child分級(jí)對(duì)患者手術(shù)安全性也有影響，Child分級(jí)是評(píng)估肝臟損害程度的重要標(biāo)準(zhǔn)，肝臟損害程度越重，則手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，臨床也需對(duì)此引起重視。

綜上，術(shù)前瞬時(shí)彈性超聲檢查能及時(shí)測(cè)定肝內(nèi)結(jié)石患者的LSM值，了解其肝臟硬度，分析肝臟損害程度，且LSM值>13.089 KPa是影響肝內(nèi)結(jié)石肝切除術(shù)安全性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，本次研究也存在局限性，如納入樣本量少，僅選取130例患者為研究對(duì)象，未來還需擴(kuò)大樣本量對(duì)此進(jìn)行分析。