重癥病毒性肝炎患者醫(yī)院感染病原菌特征及其與預(yù)后的關(guān)系

黎李萍 伍民生 唐艷芳 劉品晶 陳盛奎

重癥病毒性肝炎患者肝功能損傷嚴(yán)重，抵抗力差，極易受到病原菌侵襲而造成醫(yī)院感染，目前報(bào)道的醫(yī)院感染率在30%～65%[1]。醫(yī)院感染會(huì)使病情遷延不愈，不利于預(yù)后。重癥病毒性肝炎患者醫(yī)院感染的防治已引起臨床關(guān)注，明確相關(guān)危險(xiǎn)因素有助于進(jìn)行針對(duì)性防治，使患者受益，改善預(yù)后[2]。本研究回顧性分析了113例重癥病毒性肝炎患者的臨床資料，探討了醫(yī)院感染的病原菌特征及預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

病例來(lái)源于廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，收集2014年1月至2018年8月收治的113例重癥病毒性肝炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，符合《病毒性肝炎防治方案》[3]中重癥病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床與隨訪資料完善。其中男84例、女29例；年齡26～71歲，平均(47.00±9.25)歲；其中慢性95例、亞急性15例、急性4例。

二、方法

醫(yī)院感染判定參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]，所有感染患者均進(jìn)行了痰液、氣管分泌物、尿液、胸腹水、周?chē)o脈血、深靜脈導(dǎo)管導(dǎo)管尖端標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)，病原菌的分離鑒定采用ATB自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀(法國(guó)生物梅里埃)，分析醫(yī)院感染患者的病原菌特征，包括病原菌種類(lèi)、感染部位等。比較感染患者與非感染患者并發(fā)癥(包括消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、彌散性血管內(nèi)凝血、急性左心功能衰竭)發(fā)生率、病死率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、病原菌類(lèi)型分析

113例患者中，共44例患者(分離出69株病原菌)發(fā)生醫(yī)院感染，感染率38.94%。以革蘭陰性菌最常見(jiàn)，占59.42%，其中大腸埃希菌16株，銅綠假單胞菌12株，肺炎克雷伯菌9株。其次為真菌，占33.33%，其中白色假絲酵母菌感染率最高，占30.43%。革蘭陽(yáng)性菌占7.25 %。

二、感染部位分析

感染部位以腹腔感染率最高，占31.82%；呼吸道感染占25.00%，尿道感染占18.18%，血液感染占15.91%，消化道感染占9.09%。

三、預(yù)后分析

醫(yī)院感染患者的單一并發(fā)癥發(fā)生率、合并≥2種并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均顯著高于非醫(yī)院感染患者(P<0.05，見(jiàn)表1)。

表1 醫(yī)院感染患者與非醫(yī)院感染患者的預(yù)后比較n(%)

討 論

本研究對(duì)113例重癥病毒性肝炎患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，醫(yī)院感染發(fā)生率38.94%，與鄭翠玲(2014年)等[5]報(bào)道的33.33%接近，低于胡秀霞(2016年)[6]等報(bào)道的51.15%，原因可能與近年來(lái)各級(jí)醫(yī)院更重視對(duì)醫(yī)院感染的預(yù)防、抗生素的應(yīng)用更合理有關(guān)。

革蘭陰性菌為醫(yī)院感染最常見(jiàn)致病菌類(lèi)型，與張斌[7]等的結(jié)論一致。而最常見(jiàn)致病菌則為白色假絲酵母菌，這一結(jié)果提示對(duì)重癥病毒性肝炎患者的臨床治療應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物管理和指導(dǎo)，用藥前進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合適藥物，避免及減少二重感染的發(fā)生。腹腔感染為醫(yī)院感染最常見(jiàn)類(lèi)型，原因與重型肝炎患者多伴腹腔積液、門(mén)脈高壓癥引起腸壁水腫、充血，提高了腸屏障通透性，更易造成細(xì)菌易位侵入腹腔有關(guān)。也有專(zhuān)家認(rèn)為[8]，腹腔積液含中含蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)成分，為細(xì)菌的繁殖提供了理想環(huán)境。另外，重癥病毒性肝炎患者多長(zhǎng)時(shí)間臥床、免疫力差，故易發(fā)生墜積性肺炎。尿道感染的發(fā)生主要與留置導(dǎo)尿管有關(guān)，破壞了正常組織結(jié)構(gòu)，使病原微生物有機(jī)會(huì)隨管道深入機(jī)體內(nèi)部引發(fā)感染。故臨床應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化感染的意識(shí)和能力，以此降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。有專(zhuān)家認(rèn)為，預(yù)防性應(yīng)用抗生素也會(huì)增加正常菌群紊亂，引發(fā)感染，本研究資料顯示，非感染患者多預(yù)防性應(yīng)用抗生素，與上述研究結(jié)論相悖，推測(cè)與重癥病毒性肝炎患者此時(shí)免疫力十分低下，預(yù)防性應(yīng)用抗生素的積極作用利大于弊有關(guān)。

重癥病毒性肝炎患者肝功能衰竭風(fēng)險(xiǎn)較大，據(jù)報(bào)道[9]，治療不及時(shí)，病死率可達(dá)50%～90%。本研究中，醫(yī)院感染患者病死率為47.73%，與相關(guān)研究接近，高于非醫(yī)院感染患者的20.29%，證實(shí)醫(yī)院感染會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)率。目前認(rèn)為，醫(yī)院感染會(huì)造成肝功能進(jìn)一步衰竭、內(nèi)毒素水平升高，誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征、左心功能衰竭等并發(fā)癥，使器官衰竭，而器官衰竭已成為重癥病毒性肝炎患者病死的主要原因。醫(yī)院感染以條件致病菌(如大腸埃希菌)為主，隨病情進(jìn)展或病菌侵入，機(jī)體防御機(jī)制障礙，正常細(xì)菌變?yōu)橥庠葱跃?，可入侵至腹腔和血液，造成?yán)重腹膜炎和敗血癥，預(yù)后極差，病死風(fēng)險(xiǎn)高。鑒于此，醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步完善感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，合理使用抗生素，嚴(yán)格消毒與無(wú)菌制度，減少不必要侵入性操作，以期減少醫(yī)院感染的發(fā)生。