孫氏手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的臨床療效及安全性分析

張劍彬 劉治元 歐斌 黃思納 徐崇斐 曾生

514031 梅州市人民醫(yī)院心臟大血管外科

主動(dòng)脈夾層根據(jù)破口位置是否累及升主動(dòng)脈可分為Stanford A 型和Stanford B 型[1]。前者病死率高、并發(fā)癥多，此前，僅有國(guó)外的象鼻手術(shù)可替換主動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)部位[2]。孫立忠教授于1996年將這個(gè)經(jīng)典術(shù)式引入國(guó)內(nèi)，并于2003年創(chuàng)立孫氏手術(shù)，現(xiàn)對(duì)其臨床療效和安全性報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。連續(xù)入選2013年7月至2017年7月梅州市人民醫(yī)院39例急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者，男性26例，女性13例，年齡32～67歲，平均(32.7±6.9)歲，身高157～183 cm，體重52.8～110.5 kg，均為初次發(fā)病，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～14 d，其中合并高血壓20例，馬凡綜合征16例，腎功能不全4例，偏癱2例，冠心病或冠狀動(dòng)脈受累11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)主動(dòng)脈CT血管造影診斷Stanford A型主動(dòng)脈夾層明確，無(wú)手術(shù)禁忌，發(fā)病2周內(nèi)，患者知情同意手術(shù)和研究方法并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：主動(dòng)脈夾層撕裂累及左、右冠狀動(dòng)脈，心肌冠狀動(dòng)脈供血嚴(yán)重不足且已出現(xiàn)大面積急性心肌梗死；累及頭臂血管，腦部供血嚴(yán)重不足且已出現(xiàn)昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題；累及腹部腸系膜上動(dòng)脈致腸道出血壞死；累及腹腔干致急性肝衰竭；累及左右腎動(dòng)脈且已出現(xiàn)腎缺血壞死致急性腎衰竭；伴有凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 材料 人造血管材料為進(jìn)口TERUMO人工血管，直徑10 mm、8 mm、8 mm、10 mm四分支血管為英國(guó)VASCUTEK Limited血管，主體直徑為26～32 mm，術(shù)中支架采用上海微創(chuàng)心脈科技CRONUS人工血管內(nèi)襯金屬支架材料。急性?shī)A層選擇略小于降主動(dòng)脈直徑規(guī)格的支架。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后絕對(duì)臥床，根據(jù)癥狀體征給予對(duì)癥支持治療，術(shù)前建立16G外周靜脈通路和8Fr中心靜脈通路，密切監(jiān)測(cè)心電圖、血氧飽和度、動(dòng)脈血壓等。

1.2.3 術(shù)中麻醉、監(jiān)測(cè)及體外循環(huán) 患者頭部放置冰帽，采用靜吸氣管插管復(fù)合麻醉和深低溫停循環(huán)技術(shù)，經(jīng)腋動(dòng)脈順行性腦灌注，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、鼻咽溫、肛溫及尿量等，對(duì)預(yù)計(jì)阻斷時(shí)間較長(zhǎng)者采取措施保護(hù)腦和腎。術(shù)中采用血液回收技術(shù)。

1.2.4 孫氏手術(shù)方法 患者均放置左心引流管于右上肺靜脈，于右心房和右腋動(dòng)脈插管建立體外循環(huán)并降溫，采用正中開(kāi)胸，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開(kāi)口灌注停跳液，阻斷升主動(dòng)脈，探查升主動(dòng)脈近端，根據(jù)患者病變類型分別行升主動(dòng)脈置換、Wheat術(shù)、Bentall術(shù)、David術(shù)等。鼻咽和肛溫降至18～20℃和25℃時(shí)，使患者呈頭低位，開(kāi)放升主動(dòng)脈，阻斷頭臂干、左鎖骨下動(dòng)脈和左頸總動(dòng)脈，自右腋動(dòng)脈以10 ml·kg-1·min-1行腦灌注，開(kāi)始深低溫停循環(huán)。行夾層破口探查，遠(yuǎn)端橫斷左鎖骨下動(dòng)脈并縫閉殘端，將覆膜支架置入降主動(dòng)脈內(nèi)，將支架象鼻血管近端與四分支人工血管遠(yuǎn)端行端-端吻合，完成吻合后經(jīng)四分支人工血管分支插管恢復(fù)降主動(dòng)脈血流灌注。復(fù)溫，再吻合頭臂血管左頸總動(dòng)脈，吻合口近端依次排氣，并行體外循環(huán)，逐漸恢復(fù)體外循環(huán)流量，超濾、停機(jī)、復(fù)溫、拔管、止血、放置引流管、關(guān)胸結(jié)束手術(shù)。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，呼吸機(jī)支持，給予血管活性藥物控制收縮壓在120 mmHg以下，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量、腎灌注及呼吸功能等。

1.3 觀察指標(biāo)和隨訪

記錄患者ICU停留時(shí)間、住院時(shí)間，圍術(shù)期并發(fā)癥，包括腦梗死、心房顫動(dòng)、惡性心律失常、認(rèn)知功能障礙、心力衰竭和死亡等。術(shù)后每6個(gè)月定期門(mén)診隨訪，行主動(dòng)脈CT血管造影和超聲心動(dòng)圖檢查，了解有無(wú)新發(fā)夾層、滲漏、瘤體持續(xù)增大及支架移位等情況。測(cè)量左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)和升主動(dòng)脈最大內(nèi)徑。記錄術(shù)后12個(gè)月并發(fā)癥包括主動(dòng)脈再次破裂、夾層支架遠(yuǎn)端瘤樣擴(kuò)張等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

39例患者中急診手術(shù)11例(28.2%)，擇期手術(shù)28例(71.8%)，無(wú)再次手術(shù)。

內(nèi)膜破口位置：升主動(dòng)脈24例(61.5%)，降主動(dòng)脈近端12例(30.8%)，弓部2例(5.1%)，多個(gè)內(nèi)膜破口1例(2.6%)。

實(shí)施手術(shù)情況：14例(35.9%)患者主動(dòng)脈瓣葉質(zhì)量尚可，竇部正常，主動(dòng)脈瓣無(wú)明顯關(guān)閉不全，行升主動(dòng)脈置換手術(shù)加孫氏手術(shù)；2例(5.1%)主動(dòng)脈瓣葉中重度關(guān)閉不全，竇部正常，冠狀動(dòng)脈開(kāi)口未受累及，行Wheat術(shù)加孫氏手術(shù)；23例(58.9%)主動(dòng)脈瓣有中到大量反流，并且竇部及冠狀動(dòng)脈開(kāi)口受累，直接行Bentall術(shù)加孫氏手術(shù)。

術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間183～272 min、平均(223.52±51.72)min，主動(dòng)脈阻斷時(shí)間116～168 min、平均(143.71±34.81)min，選擇性腦灌注時(shí)間31～42 min、平均(33.72±7.53)min。

2.2 圍術(shù)期情況

圍術(shù)期存活患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助2～7 d，平均(4.4±1.2)d；ICU停留時(shí)間7～14 d，平均(6.2±1.7)d；住院時(shí)間22～31 d，平均(26.9±6.2)d。

術(shù)后急性腎衰竭5例(12.8%)，4例行連續(xù)腎臟替代治療后恢復(fù)；低心排血量綜合征2例(5.1%)，腦梗死2例(5.1%)，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%(9/39)。

圍術(shù)期死亡2例(5.1%，2/39)，1例為腎衰竭，1例為多臟器功能衰竭。

2.3 隨訪情況

37例患者出院，隨訪12個(gè)月或終點(diǎn)事件死亡，隨訪率100%。

隨訪期間存活患者的術(shù)后12個(gè)月LVEDd、升主動(dòng)脈平均最大內(nèi)徑明顯小于術(shù)前，LVEF明顯大于術(shù)前(均為P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 患者LVEDd、LVEF和升主動(dòng)脈

2例患者因主動(dòng)脈再次破裂死亡，死亡率為5.4%(2/37)。其他患者均無(wú)脊髓損傷、內(nèi)臟缺血及腦部并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后1年生存率為94.6%(35/37)；隨訪過(guò)程中無(wú)再次手術(shù)患者。

3 討論

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者如不行手術(shù)治療，患者存活期最短24 h，最多不超過(guò)12個(gè)月[3]。傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是升主動(dòng)脈替換，遠(yuǎn)端開(kāi)放吻合，由于患者多累及全主動(dòng)脈，術(shù)后如患者殘留降主動(dòng)脈及弓部夾層，動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí)不可避免地有破裂風(fēng)險(xiǎn)[4]。國(guó)外有關(guān)象鼻手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的研究顯示，患者圍術(shù)期死亡率約為20%～33%[5]。北京安貞醫(yī)院孫立忠教授于1996年將國(guó)外的主動(dòng)脈象鼻手術(shù)引入，并在此基礎(chǔ)上于2003年創(chuàng)立了主動(dòng)脈弓替換加支架象鼻手術(shù)，即孫氏手術(shù)，設(shè)計(jì)了支架型人工血管和輸送裝置，充分利用支架自我膨脹的特性來(lái)封閉血管內(nèi)膜口，以重建血管來(lái)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者[6-7]。本研究采用孫氏手術(shù)治療39例急性Stanford A 型主動(dòng)脈夾層患者，圍術(shù)期死亡率為5.1%，明顯低于國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的20%的死亡率，存活患者隨訪12個(gè)月時(shí)LVEDd、升主動(dòng)脈平均最大內(nèi)徑明顯小于術(shù)前，LVEF明顯大于術(shù)前，表明孫氏手術(shù)治療急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者可顯著降低圍術(shù)期死亡率，改善遠(yuǎn)期心功能。

在心臟外科手術(shù)中，主動(dòng)脈弓部手術(shù)屬極為復(fù)雜的手術(shù)類型[8-10]，需要外科醫(yī)師、麻醉師等多方面密切配合才能確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)和生命體征穩(wěn)定。術(shù)中，Stanford A型主動(dòng)脈夾層由于主動(dòng)脈根部情況復(fù)雜多樣，需要根據(jù)患者情況綜合考慮瓣葉質(zhì)量、主動(dòng)脈竇部受累、是否有關(guān)閉不全等情況來(lái)制定個(gè)性化治療方案，盡可能保留自身主動(dòng)脈瓣，簡(jiǎn)化術(shù)式，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，避免終生抗凝導(dǎo)致的腦血栓等。個(gè)性化的手術(shù)方案可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本組39例患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.1%，無(wú)重要臟器栓塞、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥，優(yōu)于國(guó)外文獻(xiàn)中有關(guān)象鼻手術(shù)的報(bào)道。

孫氏手術(shù)與國(guó)外“象鼻”手術(shù)比較，其優(yōu)點(diǎn)如下：首先，孫氏手術(shù)創(chuàng)造性地在左頸總動(dòng)脈與左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端之間橫斷，使吻合口上移，改變了傳統(tǒng)的“象鼻”手術(shù)在降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端縫合[11-12]，操作更簡(jiǎn)單，術(shù)野暴露更清晰，而且還減少了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和體外循環(huán)時(shí)間。其次，“象鼻”手術(shù)是通過(guò)在真腔內(nèi)置入人工血管，擴(kuò)大受壓的降主動(dòng)脈真腔，使假腔內(nèi)的血流變緩并形成血栓，達(dá)到治療Stanford A 型主動(dòng)脈夾層的目的。但不良反應(yīng)也顯而易見(jiàn)，隨訪發(fā)現(xiàn)，“象鼻”隨血流擺動(dòng)及血管周?chē)难ㄐ纬?，術(shù)后易發(fā)生重要臟器栓塞、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。孫氏手術(shù)將原發(fā)破口一并切除(切除主動(dòng)脈起始部至弓部病變血管遠(yuǎn)端)，有效防止了病變血管進(jìn)一步擴(kuò)張和復(fù)發(fā)。本組患者術(shù)后隨訪12個(gè)月，2例患者因主動(dòng)脈再次破裂死亡，死亡率為5.4%，隨訪過(guò)程中無(wú)再次手術(shù)患者，其他患者均無(wú)脊髓損傷、內(nèi)臟缺血及腦部并發(fā)癥。第三，用四分支人工血管替換病變血管，采用血管分支灌注，其與自體血管的吻合順序可隨術(shù)中需要調(diào)節(jié)，與原有生理狀態(tài)下的血流一致，順應(yīng)性較好，更符合生理狀態(tài)下的血流動(dòng)力學(xué)。第四，置入降主動(dòng)脈支架可封閉破口，減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。但孫氏手術(shù)需要充分暴露腋動(dòng)脈并插管，在操作中部分病例顯露腋動(dòng)脈困難，可能是因手術(shù)切口選擇不準(zhǔn)確、局部解剖不明等。另外，肥胖、解剖異常、夾層累及頭臂血管等因素也會(huì)導(dǎo)致暴露困難增加手術(shù)難度，因此在術(shù)中應(yīng)加以注意。

綜上，隨著孫氏手術(shù)的應(yīng)用及手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層通過(guò)低流量腦灌注是安全有效的，可提高此類患者的生存機(jī)會(huì)。本研究由于是回顧性分析，隨訪時(shí)間較短，樣本量較小，手術(shù)效果的信度尚需擴(kuò)大樣本，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：無(wú)