慢性阻塞性肺疾病對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者的影響

何玉 秦明照

100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科/干部醫(yī)療科

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的以持續(xù)呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病。2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡議重申COPD在全世界疾病死亡原因中占據(jù)第4位[1]。2013年我國(guó)有91萬(wàn)人死于COPD，占全球COPD死亡總?cè)藬?shù)的31.1%[2]。

COPD有多種合并癥，其中心血管疾病最常見。研究顯示，COPD合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CHD)患者的冠狀動(dòng)脈造影Gensini評(píng)分[3]和Extent評(píng)分[4]更高，即冠狀動(dòng)脈狹窄程度更重[5]。此外，COPD合并CHD患者的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多呈彌漫性表現(xiàn)，累及血管多[6]。

COPD患者體內(nèi)存在低水平的全身炎癥反應(yīng)[7-8]，而炎癥反應(yīng)在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生、發(fā)展和破裂的全過程中都起著重要的作用[9-11]。本研究旨在調(diào)查與單純CHD患者相比，CHD合并COPD患者的冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度和全身炎癥反應(yīng)水平是否存在差異。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為橫斷面研究。納入2012年8月至2018年3月于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院內(nèi)科住院的CHD患者121例，男性94例，女性27例，年齡52～89歲，平均(72.4±8.6)歲。CHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示左主干、左冠狀動(dòng)脈的前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈至少一處血管狹窄>50%。所有研究對(duì)象均行肺功能檢查，并依據(jù)結(jié)果分為CHD合并COPD組61例和單純CHD組60例。COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰癥狀，和(或)有危險(xiǎn)因素接觸史，行肺功能檢查，吸入支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣量/用力肺活量(forced expiratory volume in first second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)<70%[1]。排除處于感染性疾病急性期、明確診斷為自身免疫性疾病及惡性腫瘤的患者。將兩組患者在一般人口學(xué)、病史及實(shí)驗(yàn)室檢查資料等方面進(jìn)行匹配。所有患者均知情同意。

1.2 數(shù)據(jù)采集

采集入選患者的病史、一般信息、血壓、心率、血脂、血?dú)夥治?、血肌酐、高敏C反應(yīng)蛋白(high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈造影和肺功能結(jié)果。

1.3 研究?jī)?nèi)容及方法

1.3.1 Gensini評(píng)分 首先根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度確定基本評(píng)分，狹窄直徑<25%計(jì)1分，25%～50%計(jì)2分，50%～75%計(jì)4分，75%～90%計(jì)8分，90%～99%計(jì)16分，99%～100%計(jì)32分；再根據(jù)不同冠狀動(dòng)脈分支確定相應(yīng)系數(shù)，分別為左主干病變×5，左前降支病變：近段×2.5、中段×1.5、遠(yuǎn)段×1，對(duì)角支病變D1×1、D2×0.5，左回旋支病變：近段×2.5、鈍緣支×1、遠(yuǎn)段×1、后降支×1、后側(cè)支×0.5，右冠狀動(dòng)脈病變：近、中、遠(yuǎn)和后降支均×1。以每一冠狀動(dòng)脈的狹窄基本評(píng)分乘以該病變部位的系數(shù)，即為該病變血管的評(píng)分，各病變血管得分總和即為該患者冠狀動(dòng)脈病變狹窄程度的總評(píng)分[3]。

1.3.2 肺功能測(cè)定 記錄患者吸入支氣管擴(kuò)張劑(硫酸沙丁胺醇400 μg)后FEV1/FVC、FEV1占預(yù)測(cè)值百分比及支氣管舒張?jiān)囼?yàn)結(jié)果，F(xiàn)EV1/FVC<70%提示存在持續(xù)氣流受限。

1.3.3 hs-CRP檢測(cè) 所有患者均于清晨空腹安靜狀態(tài)下抽取靜脈血，采用免疫透射比濁法(德賽公司試劑)檢測(cè)hs-CRP水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、血壓、心率、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、氧分壓、脈氧飽和度、低密度脂蛋白膽固醇方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。CHD合并COPD組的腦血管病比例、二氧化碳分壓、血肌酐水平均顯著高于單純CHD組，而FEV1/FVC、FEV1占預(yù)測(cè)值百分比均顯著低于單純CHD組(均為P<0.05)，見表1。

2.2 Gensini評(píng)分、冠狀動(dòng)脈病變情況和hs-CRP水平

CHD合并COPD組的Gensini評(píng)分較單純CHD組顯著升高，即合并COPD的CHD患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度更重，且CHD合并COPD患者發(fā)生一支及以上心外膜血管完全或次全閉塞的比例更高，但兩組發(fā)生左主干+三支心外膜血管或三支心外膜血管病變的比例相當(dāng)。CHD合并COPD組患者的hs-CRP水平較單純CHD組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 Logistic回歸分析

將發(fā)生一支及以上心外膜血管完全或次全閉塞作為因變量，設(shè)性別、高血壓、糖尿病、腦血管病、吸煙、酗酒、COPD、年齡、血壓、心率、左室舒張末期內(nèi)徑、左室收縮末期內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)、FEV1/FVC、FEV1占預(yù)測(cè)值百分比、二氧化碳分壓、氧分壓、血氧飽和度、hs-CRP、低密度脂蛋白膽固醇為自變量，首先用單因素分析對(duì)自變量進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)COPD(P=0.004)、射血分?jǐn)?shù)(P=0.002)、FEV1/FVC(P=0.017)、FEV1占預(yù)測(cè)值百分比(P=0.016)、心率(P=0.059)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或接近有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；然后對(duì)上述自變量作多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示COPD與一支及以上心外膜血管完全或次全閉塞獨(dú)立相關(guān)(OR：2.838，95%CI：1.251～6.437，P=0.013)。

3 討論

COPD是一種可以預(yù)防和治療的常見疾病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限[1]，COPD患者常合并包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌等疾病，而CHD是COPD患者最常見的心血管合并癥[1]。

近期研究提示，氣流受限人群的冠狀動(dòng)脈CT血管造影顯示狹窄程度更重[12]。相較冠狀動(dòng)脈CT血管造影，冠狀動(dòng)脈造影能更準(zhǔn)確地反映冠狀動(dòng)脈狹窄程度。本研究中所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影，并采用Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，Gensini評(píng)分是一種被廣泛采用的評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈狹窄程度的方法，其根據(jù)病變血管的位置及狹窄程度來(lái)綜合分析。結(jié)果顯示，CHD合并COPD患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度更重，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致[5，13]。本研究中，CHD合并COPD組與單純CHD組在年齡、性別、高血壓、糖尿病、血脂情況等方面均無(wú)顯著差異，提示除傳統(tǒng)認(rèn)為的影響冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的因素外，COPD也是獨(dú)立影響冠狀動(dòng)脈狹窄程度的因素。本研究還提示，CHD合并COPD患者的冠狀動(dòng)脈病變更具特征性，出現(xiàn)一支及以上血管完全或次全閉塞的比例更高。

表1 一般情況比較

注：吸煙：≥1支/d或有吸煙史；飲酒：≥1次/周

表2 兩組Gensini評(píng)分、冠狀動(dòng)脈病變情況和hs-CRP水平比較

長(zhǎng)久以來(lái)，血脂代謝在動(dòng)脈粥樣硬化形成中的作用已被普遍認(rèn)可。近期有研究提示，全身炎癥反應(yīng)可引起血管的組織損傷及異常的免疫系統(tǒng)活化，免疫細(xì)胞和炎癥介質(zhì)參與了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成、進(jìn)展和破裂的全過程[7]。

另有研究顯示，COPD患者體內(nèi)有持續(xù)的全身炎癥反應(yīng)[14]，這一復(fù)雜的炎癥反應(yīng)過程最終引起氣道的重構(gòu)和肺組織的破壞[15-16]。也有學(xué)者認(rèn)為，COPD不是一個(gè)單純的肺部疾病，而是一系列炎癥反應(yīng)和衰老所導(dǎo)致的全身內(nèi)皮系統(tǒng)病變的肺部表現(xiàn)，它可累及多個(gè)器官，引起多種疾病[17-18]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，CHD合并COPD患者體內(nèi)CRP水平升高，且冠狀動(dòng)脈狹窄程度更重，且隨著COPD患者的FEV1/FVC降低，冠狀動(dòng)脈的狹窄程度越重，預(yù)后越差[5，19]。本研究選取hs-CRP作為全身炎癥反應(yīng)指標(biāo)，其較普通CRP在低濃度范圍內(nèi)具有更高的敏感性，因而能準(zhǔn)確地反映低水平的全身炎癥反應(yīng)。結(jié)果顯示，CHD合并COPD患者的hs-CRP水平高于單純CHD組，但無(wú)顯著差異。因本研究為單中心研究，樣本量較少，存在一定的局限性，且入院初期抽血檢測(cè)的hs-CRP水平受急性冠狀動(dòng)脈事件的嚴(yán)重程度影響，并不能完全反映患者基礎(chǔ)狀態(tài)下的全身炎癥反應(yīng)水平，進(jìn)行后續(xù)研究時(shí)，可增加COPD合并穩(wěn)定性心絞痛組及單純穩(wěn)定性心絞痛組，檢測(cè)hs-CRP水平，以避免此影響。

綜上，本研究顯示CHD合并COPD患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度更重，且發(fā)生完全或次全閉塞的比例更高，提示COPD與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化獨(dú)立相關(guān)，影響機(jī)制可能是COPD的全身炎癥反應(yīng)。

利益沖突：無(wú)