男性大動(dòng)脈炎患者的臨床特點(diǎn)分析

何艷茹 黨愛(ài)民 程楠 呂納強(qiáng) 張煒

100037 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國(guó)家心血管疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 阜外醫(yī)院特需醫(yī)療診治中心

大動(dòng)脈炎是一種累及主動(dòng)脈及其分支的非特異性血管炎，主要發(fā)生于青年女性[1]，男性患者雖相對(duì)少見(jiàn)，但卻不應(yīng)忽視。本文旨在探討男性大動(dòng)脈炎患者的臨床特點(diǎn)，為其臨床診斷及治療提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象和方法

回顧性分析2014—2016年首次在阜外醫(yī)院住院治療的大動(dòng)脈炎患者。大動(dòng)脈炎的診斷主要依據(jù)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)大動(dòng)脈炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。記錄患者的性別、年齡、起病年齡、發(fā)病至診斷間隔、病程、體質(zhì)指數(shù)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、結(jié)核、吸煙、早發(fā)心血管病家族史、炎癥活動(dòng)性、血沉、C反應(yīng)蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白、起病癥狀、體格檢查、累及血管及分型、心臟及其他并發(fā)癥情況。

所有患者需完善主動(dòng)脈造影或主動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層顯像以明確血管受累情況。血管受累定義為管腔狹窄、閉塞、擴(kuò)張或動(dòng)脈瘤形成。大動(dòng)脈炎活動(dòng)性參考Kerr活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)[3]。大動(dòng)脈炎分型采用Numano標(biāo)準(zhǔn)[4]。心力衰竭定義為超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)<50%，或合并心臟結(jié)構(gòu)改變及典型心力衰竭癥狀如肺淤血、呼吸困難、端坐呼吸等。肺動(dòng)脈高壓定義為經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖估測(cè)肺動(dòng)脈壓力≥40 mmHg。腎功能不全定義為既往有慢性腎功能不全病史或此次腎小球?yàn)V過(guò)率<60 ml·min-1·1.73 m-2，腎小球?yàn)V過(guò)率使用美國(guó)慢性腎臟病流行病合作組(CKD-EPI)公式進(jìn)行估測(cè)。動(dòng)脈瘤定義為血管節(jié)段性擴(kuò)張，大于正常血管管徑50%以上。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入選患者的一般情況

本研究共納入239例大動(dòng)脈炎患者，其中男性46例，女性193例，男女比例1∶4.2。男性患者起病年齡為25(16，38)歲，女性為26(19，37)歲。80.4%的男性及81.9%的女性在40歲以前發(fā)病。58.7%的男性和52.8%的女性在起病1年內(nèi)診斷為大動(dòng)脈炎。除吸煙史以外，男女患者在年齡、起病年齡、病程、診斷間隔、高血壓、高脂血癥、糖尿病、結(jié)核、心血管病家族史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)。炎癥活動(dòng)性方面，相比女性，男性患者處于活動(dòng)期更少，血沉更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 男女患者起病癥狀及入院查體情況

不同性別患者起病時(shí)癥狀及體格檢查情況見(jiàn)表2。男女患者起病主訴中位個(gè)數(shù)均為2個(gè)。男性起病時(shí)合并全身不適的比例有低于女性傾向，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(0比7.8%，χ2=3.815，P=0.08)。男性患者起病時(shí)伴有急性炎癥反應(yīng)癥狀(發(fā)熱、乏力、全身不適、頸痛或關(guān)節(jié)痛)的比例低于女性(10.9%比24.9%，χ2=3.967，P=0.04)。相比女性患者，男性更多以發(fā)現(xiàn)血壓升高為首發(fā)癥狀(60.9%比35.8%，χ2=9.719，P<0.01)，而無(wú)脈或脈搏減弱癥狀有低于女性傾向，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(13.0%比24.4%，χ2=2.753，P=0.10)。體格檢查方面，男性在其他弓上動(dòng)脈狹窄的體征如雙側(cè)上肢血壓差>10 mmHg、頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈雜音方面明顯低于女性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1 男女大動(dòng)脈炎患者一般情況比較

表2 男女大動(dòng)脈炎患者起病癥狀及體格檢查比較

2.3 男女患者累及動(dòng)脈差異

大動(dòng)脈炎分型方面，男性患者以Ⅳ型和Ⅴ型居多，均占總數(shù)的32.6%，而超過(guò)一半(51.8%)的女性患者為Ⅴ型動(dòng)脈炎。左、右腎動(dòng)脈和左鎖骨下動(dòng)脈是男性最易累及的血管，分別占47.8%，50.0%和47.8%。男性患者累及右腎動(dòng)脈的比例明顯高于女性(50.0%比30.1%，χ2=6.597，P=0.01)，左腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈累及有高于女性傾向(均為P=0.05)。而左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總動(dòng)脈是女性患者更易累及血管，分別占64.2%和57.5%。男性患者累及升主動(dòng)脈、雙側(cè)頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈的比例均明顯低于女性(均為P<0.05)。男性患者累及胸主動(dòng)脈或其分支的比例明顯低于女性(67.4% 比88.6%，χ2=12.771，P<0.01)，但兩組累及腹主動(dòng)脈或其分支的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(76.1% 比65.8%，χ2=1.799，P=0.18)。男女患者肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈累及方面未見(jiàn)明顯差異，分別為15.2%比21.8%和6.5%比13.0%(均為P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 男女患者大動(dòng)脈炎分型及累及血管比較[例(%)]

2.4 男女患者心臟及其他血管相關(guān)并發(fā)癥情況

在本研究納入的239例患者中，有心肌梗死病史的6例均為女性；34例(14.2%)患者存在中/重度主動(dòng)脈瓣反流，其中男性4例(8.7%)，女性30例(15.5%)；47例患者合并肺動(dòng)脈高壓，男性8例(17.4%)，女性39例(20.2%)；42例(17.6%)患者合并心力衰竭，男性4例(8.7%)，女性38例(19.7%)，以上均未見(jiàn)男女間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男女患者心房心室擴(kuò)大比例差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在腦卒中發(fā)生方面，男女差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性動(dòng)脈瘤形成和腎功能不全發(fā)生率明顯高于女性(17.4%比5.2%，χ2=7.952，P<0.01；19.6%比5.2%，χ2=7.952，P<0.01)，見(jiàn)表4。

3 討論

本研究從一般情況、癥狀體征、累及血管及并發(fā)癥等方面闡述了男性大動(dòng)脈炎患者的臨床特點(diǎn)。大動(dòng)脈炎的患者以女性居多，大部分起病年齡小于40歲，男性患者僅占小部分，本研究中男女性患者比例為1∶4.2，與近年3項(xiàng)500人以上大樣本研究中男女比1∶3.8～5.2相符[5-7]。關(guān)于男女起病年齡，目前各項(xiàng)研究結(jié)果尚不一致，本研究和印度的一項(xiàng)研究均提示男女在起病年齡方面無(wú)明顯差異[8]，但日本和我國(guó)另一項(xiàng)研究卻提示，男性起病年齡明顯晚于女性[5，9]，可能與樣本差異有關(guān)，故目前尚不能判定男性大動(dòng)脈炎患者是否有晚發(fā)傾向。同時(shí)，日本研究中男女起病年齡分別為43.5歲和35歲[5]，明顯高于本研究的25歲和26歲，既往研究提示大動(dòng)脈炎存在一定基因易感性[10-11]，因此不除外起病年齡的差異與不同民族基因易感性相關(guān)。

大動(dòng)脈炎起病隱匿，僅少部分患者有急性期炎癥的表現(xiàn)。本研究中女性起病時(shí)伴有發(fā)熱、乏力、全身不適、頸痛或關(guān)節(jié)痛等全身急性炎癥反應(yīng)癥狀者占24.9%，而男性患者多以發(fā)現(xiàn)血壓升高為首發(fā)癥狀，起病時(shí)合并上述全身急性炎癥反應(yīng)癥狀者僅占10.9%，因此推測(cè)男性早期炎癥癥狀相比女性更加隱匿，對(duì)于年輕高血壓男性，即使沒(méi)有疾病活動(dòng)的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)重視大動(dòng)脈炎的篩查。就診時(shí)女性活動(dòng)期比例及血沉均高于男性，但目前活動(dòng)期的診斷主要依賴于血沉、C反應(yīng)蛋白等非特異性標(biāo)記物。研究顯示，56%靜止期患者仍伴有血沉升高[3]，而23%的活動(dòng)期患者血沉仍為正常[12]，目前仍缺乏判斷大動(dòng)脈炎患者活動(dòng)期的有效手段。

本研究顯示，在受累血管方面男性與女性也有一定特異性。男性易累及右腎動(dòng)脈(P=0.01)，左腎動(dòng)脈及腸系上膜動(dòng)脈也有更易累及傾向(P=0.05)，而女性胸主動(dòng)脈分支受累更多。從分型來(lái)看，男性Ⅵ型和Ⅴ型各占約1/3，但女性累及血管更廣泛，超過(guò)一半的女性為Ⅴ型受累。此外，本研究中肺動(dòng)脈受累的比例約為20%，女性稍高于男性，雖低于國(guó)外報(bào)道的50%[13]，但明顯高于國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道的肺動(dòng)脈5.0%～7.5%的累及率[9，14]?？紤]以上差異與本中心為心血管病?？漆t(yī)院且有肺血管疾病診療中心，肺血管受累患者就診率及行肺動(dòng)脈影像學(xué)的比例相對(duì)較高有關(guān)。冠狀動(dòng)脈受累也是大動(dòng)脈炎特殊但并不罕見(jiàn)的類型[15]，本研究中并未發(fā)現(xiàn)男女患者冠狀動(dòng)脈受累的差異。

關(guān)于并發(fā)癥方面，女性患者發(fā)生心臟擴(kuò)大、心力衰竭、主動(dòng)脈瓣中/重度反流、心肌梗死的比例雖高于男性，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也一定程度上提示女性可能更易發(fā)生心臟相關(guān)并發(fā)癥，這與女性胸主動(dòng)脈或其分支累及比例高有一定關(guān)系，但未來(lái)仍需要更大的樣本量研究支持此結(jié)論。男性更易出現(xiàn)腎功能不全，北京協(xié)和醫(yī)院研究提示年齡、病程及腎動(dòng)脈累及是大動(dòng)脈炎患者腎功能不全的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]，本研究中男性患者腎功能不全比例高可能與男性腎動(dòng)脈累及明顯多于女性有關(guān)。盡管女性頸動(dòng)脈受累多于男性，但男性患者腦梗死發(fā)生率是女性的近兩倍，考慮與男性多以高血壓起病及合并腎功能不全等危險(xiǎn)因素有關(guān)。此外，男性患者動(dòng)脈瘤發(fā)生率也是女性的3.3倍。以上男女并發(fā)癥方面的差異與日本和印度相關(guān)研究報(bào)道一致[5，8]。

由上述結(jié)果可以看出，男性大動(dòng)脈炎患者的確有著不同于女性的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)自身免疫性疾病都存在明顯的性別差異，不同性別之間的組織和器官易感性、疾病嚴(yán)重程度、遠(yuǎn)期預(yù)后也不盡一致。不同性別自身免疫疾病產(chǎn)生差異的機(jī)制可以從性激素構(gòu)成不同、免疫系統(tǒng)差異、遺傳因素、環(huán)境因素等多方面來(lái)解釋[17]。性激素包括雌激素、睪酮、孕激素等具有免疫調(diào)節(jié)功能。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大動(dòng)脈炎模型中，高雌激素血癥與血管內(nèi)皮損傷甚至血管重構(gòu)存在一定相關(guān)性[18]。目前關(guān)于大動(dòng)脈炎患者性別差異機(jī)制的研究較少，未來(lái)需要全方面、更深入研究以明確男女大動(dòng)脈炎患者產(chǎn)生臨床差異的原因。

本研究?jī)H納入住院患者，因此存在一定選擇偏倚。同時(shí)，作為回顧性研究，病史采集主要通過(guò)回顧臨床病例的方式進(jìn)行，可能存在一定的回憶偏倚。此外，作為少見(jiàn)疾病中的少見(jiàn)人群，本研究中男性患者僅為46例，未來(lái)需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證男性大動(dòng)脈炎臨床特點(diǎn)。最后，本研究?jī)H局限于臨床表現(xiàn)差異的研究，而男女大動(dòng)脈炎患者臨床差異產(chǎn)生的機(jī)制及該差異對(duì)遠(yuǎn)期預(yù)后的影響，則需要未來(lái)更深入的探索。

綜上，男性大動(dòng)脈炎患者多以發(fā)現(xiàn)血壓升高為首發(fā)癥狀，右腎動(dòng)脈累及更多見(jiàn)，更易伴有動(dòng)脈瘤形成及腎功能不全，而胸主動(dòng)脈及其分支累及少于女性。

利益沖突：無(wú)