導(dǎo)管消融術(shù)對合并左室射血分?jǐn)?shù)降低的心房顫動患者左心功能的影響

祝雪瑩 黃從新

430060 武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，武漢大學(xué)心血管病研究所，心血管病湖北省重點實驗室

隨著人口的老齡化，心房顫動(atrial fibrillation，AF)及心力衰竭(heart failure，HF)的發(fā)生率逐年遞增[1]。而AF和伴左室射血分?jǐn)?shù)減低的HF(HF with reduced ejection fraction，HFrEF)或射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭(HF with midrange EF，HFmrEF)的預(yù)后不佳。AF主要通過減少左心室充盈量、減少心輸出量使HFrEF或HFmrEF患者的癥狀加重[2]。而通過控制合并AF的HFrEF或HFmrEF患者的心室率，一部分患者的左心功能可能得到一定的恢復(fù)[3]。然而，對于合并HFrEF或HFmrEF的AF患者，應(yīng)用藥物控制心室率對心功能及預(yù)后無明顯改善作用[4-5]，而導(dǎo)管消融術(shù)成為一種可用的治療手段。目前，對于合并HFrEF或HFmrEF的AF患者，經(jīng)導(dǎo)管消融治療后，其左心功能能否進(jìn)一步改善的相關(guān)研究不多。本研究旨在評價導(dǎo)管消融術(shù)對合并HFrEF或HFmrEF的AF患者左心功能的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究。選取2017年1月至2018年4月期間收住武漢大學(xué)人民醫(yī)院的合并心力衰竭且左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)<50%的AF患者97例，根據(jù)是否行導(dǎo)管消融術(shù)分為手術(shù)組和非手術(shù)組。兩組患者出院后均接受為期6個月及以上的隨訪，其中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入手術(shù)組者48例，完成隨訪共44例(手術(shù)組)。對照組為同期住院的合并HFrEF或HFmrEF的AF患者，其中符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)者49例，完成隨訪共40例(非手術(shù)組)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前確診HF且NYHA心功能分級為Ⅱ級及以上者；(2)LVEF<50%；(3)體表心電圖或24 h心電圖檢查證實AF；(4)年齡50～80歲；(5)卒中風(fēng)險CHADS2評分≥2分；(6)符合導(dǎo)管消融術(shù)指征；(7)臨床相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)AF和HF為可逆原因?qū)е拢?2)術(shù)后發(fā)生的AF；(3)曾行迷宮或類迷宮手術(shù)；(4)預(yù)期壽命為2年或以下；(5)在未來12個月內(nèi)進(jìn)行心臟移植的可能性很高；(6)抗心律失常或抗凝藥物的禁忌證；(7)嚴(yán)重的肺部疾病或合并嚴(yán)重肝、腎功能損害；(8)有心房內(nèi)血栓、腫瘤；(9)近3個月曾行心臟手術(shù)，患心肌梗死或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)。所有患者均知情同意，以研究設(shè)計的預(yù)期時間進(jìn)行臨床隨訪觀察。手術(shù)組患者于治療前簽署手術(shù)相關(guān)知情同意書。

1.2 方法

所有納入研究者在院期間均按照 《2016 ACC/AHA/HFSA心衰新型藥物治療指南》口服相關(guān)藥物控制HF相關(guān)癥狀、口服華法林或達(dá)比加群酯、利伐沙班等預(yù)防血栓栓塞。術(shù)前及隨訪結(jié)束時，使用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定N末端B型利鈉肽原(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)水平(ADL公司，美國)。術(shù)前及隨訪結(jié)束時采用HP Sonos 5500型超聲診斷儀，S4探頭(頻率2.0～4.0 MHz)進(jìn)行心功能參數(shù)測量，應(yīng)用Simpson法進(jìn)行左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVDD)、舒張期室間隔厚度(diastolic ventricular septal thickness，IVSD)、LVEF、舒張末期左心室后壁厚度(end diastolic left ventricular posterior wall thickness，LVPWD)測量。

1.3 導(dǎo)管消融術(shù)

采用電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO 3)、圖像融合技術(shù)，行雙側(cè)肺靜脈前庭顯性消融，直至雙側(cè)肺靜脈電隔離。手術(shù)終點：(1)若術(shù)中AF發(fā)作，經(jīng)消融后AF終止，且靜滴異丙腎上腺素或ATP后，經(jīng)Lasso環(huán)狀電極驗證雙側(cè)肺靜脈完全隔離；(2)若在竇性心律下消融，驗證雙側(cè)肺靜脈完全隔離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 納入研究者的基線特征

手術(shù)組及非手術(shù)組的年齡、性別比例及基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性(均為P>0.05)。所有納入研究者均采用1種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑治療，當(dāng)治療效果不明顯時加用血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑治療，不能良好地控制HF相關(guān)癥狀時再酌情選擇伊伐布雷定、血管擴張藥物、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑等藥物治療。隨訪期間，所有納入研究者均使用1～4種口服抗HF藥物，兩組藥物使用比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均為P>0.05)。手術(shù)組及非手術(shù)組患者治療前LAD、LVDD、IVSD、LVEF、LVPWD及血清NT-proBNP均無明顯差異(均為P>0.05)(表1)。

2.2 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)組44例患者中24例為陣發(fā)性AF，20例為持續(xù)性AF。陣發(fā)性AF患者的手術(shù)即時成功率為100%，持續(xù)性AF患者的手術(shù)即時成功率為75%，對于5例即時手術(shù)失敗的持續(xù)性AF患者再次行重復(fù)手術(shù)后，成功1例，仍有4例未成功。

2.3 隨訪結(jié)果

非手術(shù)組40例患者隨訪期間均口服1種以上抗心律失常藥物，其中12例維持穩(wěn)定的竇性心律，未再發(fā)生AF，其他28例有1次以上發(fā)生AF，復(fù)發(fā)率為70.0%。復(fù)發(fā)者中14例因AF再次入院治療，1例因高血壓危象入院治療，2例因HF入院治療。

手術(shù)組44例患者術(shù)后未出現(xiàn)如心臟壓塞、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，均規(guī)律服用抗HF藥物。隨訪期間，39例患者治療成功，有5例再發(fā)AF，復(fù)發(fā)率為11.4%。復(fù)發(fā)者中1例患者于第一次導(dǎo)管消融術(shù)后5個月再次行導(dǎo)管消融術(shù)。6個月隨訪結(jié)束時，41例(93.2%)維持穩(wěn)定竇性心律，其他3例在口服抗心律失常藥物(胺碘酮)的情況下仍發(fā)生1次以上AF。隨訪期間無患者因冠心病再次入院。與非手術(shù)組相比，手術(shù)組有更多患者維持竇性心律(P<0.001)。

2.4 超聲心動圖及血清NT-proBNP的變化

隨訪6個月，手術(shù)組的LAD、LVDD、IVSD、LVPWD和血清NT-proBNP均明顯低于非手術(shù)組，而LVEF明顯高于非手術(shù)組(均為P<0.05)(表2)。

表1 兩組患者的基線特征比較

注：ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；ARNI：血管緊張素受體和腦啡肽酶抑制劑；NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原

表2 兩組患者隨訪6個月時超聲心動圖及血清NT-proBNP水平比較

注：NT-proBNP：N末端B型利鈉肽原；與治療前相較，aP<0.05

3 討論

AF是人群中最常見的心律失常，AF和HFrEF或HFmrEF經(jīng)常并存，并互相影響疾病進(jìn)程使得治療復(fù)雜化。且HFrEF或HFmrEF合并AF給患者本人及社會帶來了巨大的經(jīng)濟及醫(yī)療負(fù)擔(dān)[6]。合并HFrEF或HFmrEF的AF患者的住院率及死亡率均較心功能正常的AF患者顯著增高，并增加血栓相關(guān)事件的發(fā)生。盡管AF的治療方式多種多樣，但對于治療合并HFrEF或HFmrEF的AF患者卻沒有明確的共識[7]。傳統(tǒng)抗心律失常藥物對AF患者的臨床癥狀及體征的改善療效欠佳，且部分藥物毒性較大，長期應(yīng)用會對多器官產(chǎn)生相關(guān)毒副作用從而增加患者非心原性死亡的概率。

導(dǎo)管消融術(shù)是目前治療AF的有效手段[8]，對抗心律失常藥物難治性AF尤為有效[9]。近年來，有歐洲相關(guān)研究表明，應(yīng)用導(dǎo)管消融術(shù)可顯著降低患者卒中相關(guān)風(fēng)險及全因死亡率[10]。而導(dǎo)管消融術(shù)是否能改善合并HFrEF或HFmrEF的AF患者的左心功能尚無定論。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后的手術(shù)組患者較非手術(shù)組患者反映左心功能的相關(guān)指標(biāo)(LAD、LVDD、IVSD、LVEF、LVPWD、NT-proBNP)明顯改善(均為P<0.05)，故導(dǎo)管消融術(shù)治療合并HFrEF或HFmrEF的AF患者，可以有效改善患者左心室功能。另外，行導(dǎo)管消融術(shù)后患者AF復(fù)發(fā)率亦明顯降低(P<0.05)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性AF較陣發(fā)性AF的患者導(dǎo)管消融手術(shù)成功率明顯降低。手術(shù)組中有24例為陣發(fā)性AF，20例為持續(xù)性AF。其中陣發(fā)性AF的手術(shù)成功率為100%，持續(xù)性AF的手術(shù)成功率為75%，且術(shù)后再發(fā)病例均為持續(xù)性AF患者。在重復(fù)手術(shù)后，持續(xù)性AF的手術(shù)成功率上升至80%。而持續(xù)性AF導(dǎo)管消融成功率較低可能是由多因素共同導(dǎo)致的。其中主要原因可能與心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)有關(guān)。發(fā)生機制考慮：(1)HF與可能會導(dǎo)致HF的因素均可致使左心房內(nèi)壓力及心房壁壓力增高從而引起心房重構(gòu)；(2)左心室擴張會導(dǎo)致二尖瓣反流的形成，進(jìn)而影響左心房內(nèi)壓力，引起心房重構(gòu)；(3)左心室的缺血及心肌病等病變過程也可能在一定程度上影響左心房內(nèi)壓力，從而產(chǎn)生心房的重構(gòu)現(xiàn)象。上述機制均會致使心房纖維化和瘢痕形成，進(jìn)而影響手術(shù)成功率。

綜上所述，導(dǎo)管消融術(shù)可明顯改善合并HFrEF或HFmrEF的AF患者的左心功能，且行導(dǎo)管消融術(shù)治療AF的安全性較高。但本研究仍存在不足之處，由于納入樣本量較小，且為非隨機設(shè)計，其結(jié)果可能存在一定偏倚。

利益沖突：無