134例植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器植入患者的術后放電和誤放電治療特點

歐陽微娜 何金山 范詠梅 李學斌

410016 長沙，湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)功能科(歐陽微娜、范詠梅)；100044 北京大學人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(何金山、李學斌)

植入型心律轉(zhuǎn)復除顫器(implantable cardioverter- defibrillator，ICD)應用于臨床至今已達30余年，多項研究證實ICD可有效終止室性心動過速(室速)、心室顫動(室顫)等惡性心律失常，廣泛用于缺血性/非缺血性心肌病高?；颊叩拟李A防[1-4]。ICD植入后誤放電治療是常見的術后并發(fā)癥，其主要原因包括心房顫動(房顫)、室上性心動過速(室上速)、噪聲干擾、電極斷裂等[5]，可導致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等癥狀，增加住院率及急診就診率，影響患者生活質(zhì)量，增加患者遠期死亡率[5-8]。本研究旨在通過分析單中心ICD誤放電的數(shù)據(jù)，估計誤放電的發(fā)生率，總結誤放電的常見原因，并分析其對患者遠期預后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究。連續(xù)入選2001年1月至2015年2月于北京大學人民醫(yī)院植入ICD或在外院植入ICD于此隨訪的患者共134例。排除標準：未植入ICD的患者；植入普通起搏器或心臟再同步化治療的患者；未進行程控和隨訪的患者。所有患者資料的使用，得到了北京大學人民醫(yī)院科研處及電生理中心的許可，研究方案通過了北京大學人民醫(yī)院倫理委員會的審核。

1.2 研究方法

查閱入選患者的病歷記錄及隨訪資料，記錄并分析：(1)基本資料：年齡、性別、ICD植入原因、植入前合并心律失常、植入前合并慢性疾病、家族史、吸煙史、飲酒史等，及對患者放電和誤放電治療發(fā)生率的影響；(2)放電和誤放電資料：放電和誤放電治療發(fā)生的時間、次數(shù)、原因等特點，及對患者遠期死亡率的影響；(3)隨訪資料：通過電話隨訪患者遠期全因死亡率。

1.3 誤放電原因判定

患者發(fā)生放電后，由兩名具有電生理資質(zhì)的副主任醫(yī)師通過程控得到的模擬體表電圖及腔內(nèi)電圖結合患者臨床狀況判斷是恰當放電治療還是誤放電治療。如確定為誤放電治療，根據(jù)模擬體表電圖及腔內(nèi)電圖，結合其他程控結果及影像資料等判斷誤放電治療的原因。若兩名副主任醫(yī)師對上述結果持不同意見，則由另一名主任醫(yī)師做最終判定。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本特征

134例入選患者年齡25～82歲，平均(48.0±19.2)歲，其中男性90例(67.2%)。33例(24.6%)患者因缺血性心肌病植入ICD，101例(75.4%)因非缺血性心肌病植入ICD。134例患者中共8例(6.0%)為行一級預防(患者射血分數(shù)明顯減低<30%，但未發(fā)生過室速或室顫)植入ICD。有猝死或惡性心律失常家族史者17例(12.7%)。植入前合并心律失常情況：房性期前收縮(房早)6例(4.5%)，室性期前收縮(室早)22例(16.4%)，陣發(fā)性室上速2例(1.5%)，房顫/心房撲動(房撲)/房性心動過速(房速)20例(14.9%)，房室傳導阻滯6例(4.5%)，陣發(fā)性室速41例(30.6%)，持續(xù)性室速61例(45.5%)，室顫33例(24.6%)。134例患者隨訪0.5～7年，平均(5.1±1.6)年，見表1。

表1 134例患者的基本資料

注：a指患者射血分數(shù)明顯減低<30%，但未發(fā)生過室速或室顫，植入ICD進行猝死的預防

2.2 ICD植入原因

33例(24.6%)患者因缺血性心肌病植入ICD，包括心肌梗死后室速、室顫，射血分數(shù)明顯減低等。101例(75.4%)患者因非缺血性心肌病植入ICD，包括肥厚型心肌病20例(14.9%)、長QT綜合征18例(13.4%)、Brugada綜合征14例(10.4%)、擴張型心肌病5例(3.7%)、兒茶酚胺敏感性室速5例(3.7%)、致心律失常性右室心肌病4例(3.0%)、特發(fā)性室速/室顫4例(3.0%)、心肌致密化不全3例(2.2%)、早復極綜合征3例(2.2%)、短QT綜合征1例(0.7%)、不明原因室速、室顫、暈厥者22例(16.4%)。

2.3 ICD恰當放電治療特點

隨訪期間，134例患者中41例(30.6%)發(fā)生ICD恰當放電治療336次，男性25例(61.0%)，年齡27～67歲，平均(47.1±20.2)歲，因缺血性心肌病植入ICD者10例(24.4%)，因非缺血性心肌病植入者31例(75.6%)。術后3個月至3年，在術后的各個時間段均有放電治療發(fā)生，多數(shù)有效。ICD恰當放電治療的總有效率為98.8%(332/336)。3個月內(nèi)、3個月至1年、1～2年、2～3年及3年后恰當放電治療患者占所有ICD恰當放電治療患者的比例依次為22.0%、29.3%、34.1%、19.5%和34.1%。3個月內(nèi)、3個月至1年、1～2年、2～3年及3年后恰當放電治療次數(shù)占所有ICD恰當放電治療次數(shù)的比例依次為13.7%、22.6%、15.2%、9.2%和39.3%(表2)。

表2 41例患者恰當放電治療特點

2.4 ICD誤放電治療特點

134例患者中共8例(6.0%)患者發(fā)生誤放電治療88次，男性5例(62.5%)，年齡25～57歲，平均(47.5±11.4)歲，均因非缺血性心肌病植入ICD。8例誤放電治療患者中，因房顫/房速/房撲/室上速導致者5例(62.5%)，因電極斷裂、噪聲干擾導致者3例(37.5%)，因心房過感知導致者1例(12.5%)，1例患者同時具有室上速和電極斷裂/噪聲干擾兩種誤放電治療原因。在88次誤放電治療中，房顫/房速/房撲/室上速導致者12次(13.6%)，電極斷裂/噪聲干擾導致者56次(63.6%)，心房過感知導致者20次(22.7%)，見表3。

表3 誤放電治療患者的臨床資料

表4 誤放電治療組和恰當放電治療組的臨床資料和全因死亡率比較

2.5 誤放電治療組和恰當放電治療組特點比較

根據(jù)發(fā)生的放電治療將患者分為誤放電治療組8例和恰當放電治療組38例(同時具有誤放電治療和恰當放電治療的患者歸入誤放電治療組)。誤放電治療組收縮壓低于恰當放電治療組(P<0.05)，而在年齡、男性比例、合并冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病、植入前舒張壓、射血分數(shù)、心功能水平、吸煙比例、陽性家族史比例、合并房早、室早、非持續(xù)性室速、持續(xù)性室速、室顫等心律失常比例、全因死亡率等方面差異均無統(tǒng)計學意義，見表4。

3 討論

3.1 誤放電治療發(fā)生率

室速、室顫是導致患者心原性死亡的重要原因，ICD已被證實能夠有效終止這些惡性心律失常，降低患者死亡率[2-3，9]。但ICD植入后也有其并發(fā)癥，誤放電治療便是其中重要一項[5，8]。AVID、MADIT-Ⅱ、DEFINITE、SCD-HeFT等幾項大的臨床試驗顯示，經(jīng)過18～45個月的隨訪，發(fā)生放電治療患者的比例29%～62%，發(fā)生恰當放電治療患者的比例在14%～39%，發(fā)生誤放電治療患者的比例在11%～21%[8，10-11]。MADIT-Ⅱ研究中報道的誤放電治療發(fā)生率較低，經(jīng)過2年隨訪，719例ICD植入患者中83例(11.5%)發(fā)生了誤放電治療[8]。在本研究中，經(jīng)過平均5.1年的隨訪，8例患者共發(fā)生了88次誤放電治療，誤放電治療發(fā)生率為6.0%，誤放電治療占全部放電治療的比例為20.8%(88/424)。本研究中誤放電治療發(fā)生率偏低，考慮原因可能：(1)ICD植入適應證把握嚴格，植入前45.5%的患者合并持續(xù)性室速，24.6%的患者合并室顫，使恰當放電治療發(fā)生率高，誤放電治療發(fā)生率偏低；(2)本研究納入的患者多為于我院定期隨訪者，尤其是植入前合并室速、室顫的患者，能夠按時就診，及時調(diào)整抗心律失常藥物及進行ICD程序控制，可降低誤放電治療的發(fā)生；(3)部分患者未能定期隨訪，造成誤放電治療數(shù)據(jù)缺失，也可能對此結果產(chǎn)生影響。

3.2 誤放電治療發(fā)生原因

在MADIT-Ⅱ研究中，房顫/房撲、室上速、不恰當感知是導致誤放電治療的3大原因[8，12-13]。在The ALTITUDE Survival by Rhythm研究中，最常見的導致誤放電治療的原因依次為房顫/房撲(占總放電治療的18%)、室上速/竇性心動過速(17%)、非持續(xù)性室速(1.4%)、非心律失常原因如噪音、干擾、過感知等(5%)[10]。Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial和Comparison of Empiric to Physician-Tailored Programming of Implantable Cardioverter Defibrillators兩個研究將房顫、房撲、房速、竇性心動過速等統(tǒng)稱為室上速，發(fā)現(xiàn)導致ICD誤放電治療的常見原因依次為室上速(55%)、T波過感知(20%)、非持續(xù)性室速(10%)、導線相關原因(10%)[14]。本研究中，導致誤放電治療的常見原因依次為房顫/房速/房撲/室上速、感知異常和電極斷裂/噪聲干擾，與上述研究基本一致。本研究中電極斷裂/噪聲干擾和心房過感知導致誤放電治療占總誤放電治療比例偏高，考慮與同一患者反復多次放電有關。

3.3 誤放電治療的預測因子

既往研究顯示，合并房顫、高血壓、吸煙的患者更容易發(fā)生誤放電治療。發(fā)生過恰當放電治療也會增加誤放電治療的發(fā)生率[5，8，15-16]。Alter等[17]的研究指出，年輕的非缺血性心肌病患者更易發(fā)生誤放電治療。在本研究中，8例誤放電治療均為非缺血性心肌病患者，與Alter等的研究一致，但誤放電治療患者較少，高血壓、吸煙、房顫等既往報道的誤放電治療預測因子在本研究中未見增加誤放電發(fā)生率。

3.4 誤放電治療對全因死亡的影響

越來越多的研究指出，ICD放電治療會對患者造成精神上的影響，其造成的疼痛，尤其是反復放電治療，會使患者明顯焦慮、不安、抑郁，時刻擔心下一次放電治療的發(fā)生[6-7，18-19]。MADIT-Ⅱ研究的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，誤放電治療不但會導致上述精神癥狀，同時誤放電治療組較恰當放電治療組的全因死亡率增加[8，19]。但尚不能據(jù)此得出誤放電治療增加遠期死亡率的結論。心力衰竭更重的患者更易合并房顫等心律失常，房顫是導致誤放電治療的重要因素，心功能差的患者更易發(fā)生誤放電治療。而心功能差的患者也更易死亡，這可能造成了誤放電治療導致遠期死亡率增加的假象。恰當放電治療和遠期死亡率的關系與此類似。本研究中，誤放電治療組和恰當放電治療組的全因死亡率無明顯差異，提示：(1)誤放電治療是否會導致全因死亡率增加尚無定論；(2)本研究中誤放電治療均發(fā)生于相對年輕的非缺血性心肌病患者，與MAIT-Ⅱ誤放電治療人群不同，造成了全因死亡率的不同；(3)部分患者遠期隨訪數(shù)據(jù)缺失，掩蓋了誤放電治療對死亡率的影響。

本研究不足：(1)單中心研究，樣本量較小，可能會導致不同組別誤放電發(fā)生率、遠期死亡率等的差異無法顯現(xiàn)；(2)研究對象以非缺血性心肌病、因室速、室顫或猝死生還而進行二級預防的患者為多，患者組成與以往大型臨床試驗差異較大，可能造成結果上的偏倚；(3)回顧性研究，未能提示誤放電和放電治療與遠期死亡率的關系，今后尚需進一步前瞻性隨機對照研究證實。

利益沖突：無