非吻合口狹窄致冠狀動(dòng)脈旁路移植物慢血流危險(xiǎn)因素分析

吳建濤 王 英 池一凡 牛兆倬 生 偉 張文峰 李好友 尹 紅，*

近年來冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(Coronary Atherosclerotic Heart Disease, CHD)發(fā)病率不斷增加，作為冠心病主要治療措施之一的冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)(Coronary Artery Bypass Graft，CABG)數(shù)量隨之逐年增加[1]。在行CABG術(shù)時(shí)，常遇到排除橋血管及冠狀動(dòng)脈痙攣或夾層、吻合口狹窄、低血壓等因素后中測(cè)得移植物血流不滿意的現(xiàn)象。因此移植物慢血流除上述因素外可能還與吻合口遠(yuǎn)端血管質(zhì)量及心肌微循環(huán)病變相關(guān)，而且已有研究明確移植物慢血流現(xiàn)象增加了術(shù)后移植物再狹窄及再發(fā)不良心血管事件發(fā)生率[2]。因此明確移植物慢血流的危險(xiǎn)因素并針對(duì)這些因素制定防治措施，對(duì)改善CABG手術(shù)遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義。目前關(guān)于冠狀動(dòng)脈原位血管慢血流的報(bào)道較多，而對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植物慢血流的報(bào)道甚少。CHD常合并多種基礎(chǔ)疾病，加之CABG手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致一系列的病理生理改變，易造成冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙(Coronary Microvascular Dysfunction,CMVD)，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈旁路移植物血流減慢，因此影響冠狀動(dòng)脈旁路移植物血流因素較為復(fù)雜[3]。本文通過統(tǒng)計(jì)分析本院心血管外科接受CABG手術(shù)患者的病歷資料，探討冠狀動(dòng)脈旁路移植物慢血流的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料和分組

病例來自2008-06—2018-06本院心臟病中心血管外科行CABG手術(shù)的220例患者病歷資料，90例冠狀動(dòng)脈旁路移植物血流減慢的患者為慢血流組，130例冠狀動(dòng)脈旁路移植物血流正?；颊咦鳛閷?duì)照組。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：慢血流組：靜脈移植物<15ml/min和(或)動(dòng)脈移植物<10ml/min。血流正常對(duì)照組：靜脈移植物≥15ml/min且動(dòng)脈移植物≥10ml/min。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除吻合口狹窄及移植物本身狹窄。吻合完畢后血壓平穩(wěn)心臟放置原位以冠脈順勢(shì)血流量檢測(cè)儀測(cè)得移植物平均血流量,對(duì)于懷疑吻合口狹窄(PI>5，血流波形不理想)的移植物，予以拆除重新吻合，確保吻合通暢。對(duì)于再次吻合困難，術(shù)后仍出現(xiàn)心肌缺血，考慮吻合口狹窄的移植物，予以冠狀動(dòng)脈造影排除；(2)圍術(shù)期心肌梗死；(3)心肌?。?4)嚴(yán)重的免疫性疾?。?5)年齡>80歲；(6)冠狀動(dòng)脈吻合口遠(yuǎn)端主支血管同期再行CABG術(shù)。

1.3 手術(shù)方法

患者住院期間的手術(shù)方案參考最新臨床指南或者專家共識(shí)制訂[1]，排除手術(shù)禁忌癥，依據(jù)病情決定手術(shù)方式。(1)不停跳CABG：胸骨正中開胸，游離乳內(nèi)動(dòng)脈，需靜脈橋者同時(shí)取大隱靜脈備用。采用OCTOPUS心臟穩(wěn)定系統(tǒng)，冠狀動(dòng)脈分流栓，冠狀動(dòng)脈吸引器或二氧化碳吹霧管等保持術(shù)野清晰穩(wěn)定。先行LIMA-LAD 吻合，再完成主動(dòng)脈-靜脈-RCA或LCX的吻合，若升主動(dòng)脈根部鈣化嚴(yán)重則應(yīng)用易扣Ⅱ冠狀動(dòng)脈吻合輔助器協(xié)助完成吻合，盡量避免鉗夾主動(dòng)脈壁。(2)并體循環(huán)下行CABG：常規(guī)開胸，建立體外循環(huán)，并體循環(huán)下完成移植物吻合。

1.4 指標(biāo)選擇及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1指標(biāo)選擇：統(tǒng)計(jì)兩組患者年齡、男性性別比例、復(fù)合手術(shù)、吸煙史、陳舊性心肌梗死(OMI)、急性心肌梗死( AMI)<7天、高尿酸血癥(Hyperuricemia, HUA)、低蛋白血癥、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、高脂血癥、糖尿病、乳內(nèi)動(dòng)脈(Internal Mammary Artery，IMA)使用、術(shù)前心包積液、C反應(yīng)蛋白(CRP)、術(shù)前等待時(shí)間>7天、飲酒史、血小板計(jì)數(shù)(PLT)>200×109/L、血紅蛋白(HGB)>120g/L、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)、腎功能洽、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)>28kg/m2、測(cè)流量時(shí)平均動(dòng)脈壓(Mean Arterial Pressure，MAP)及心率(HR)、不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable Angina Pectoris, UAP)、術(shù)前低氧血癥、腦血管病史、移植物血管內(nèi)徑等指標(biāo)。

1.4.2判定標(biāo)準(zhǔn)：低蛋白血癥：正常參考值為40-55g/L，低于下限即為低蛋白血癥。糖尿?。簠⒖糤HO(1999) 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)空腹血糖>7.0mmol/L,或者糖負(fù)荷后2h血糖>11.1mmol/L。OMI：患者既往有心肌梗死病史，且心梗距入院時(shí)間>8周。HUA：日常飲食下，2次非同日血尿酸>420μmol/L[5]。高脂血癥：依據(jù)《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016 修訂版)》評(píng)定，正常參考值①TC：3.1-5.7mmol/L；②TG：0.4-1.7mmol/L；③HDL-C：1.0-1.6mmol/L；④LDL-C：0-3.4mmol/L，其中①②④只要有1項(xiàng)高于正常值上限，和(或)③低于下限即診斷為高脂血癥[6]。移植物血管內(nèi)徑測(cè)量方法：術(shù)前行血管超聲檢查，以明確移植物血管質(zhì)量并測(cè)量血管內(nèi)徑[7]。腎功能不全：依據(jù)患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為慢性腎功能損傷(1-5期)。術(shù)前入院時(shí)動(dòng)脈血?dú)釶O2<80mmHg即認(rèn)為存在低氧血癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析結(jié)果

兩組患者年齡、HR、MAP、復(fù)合手術(shù)、低蛋白血癥、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、IMA使用、術(shù)前心包積液、術(shù)前等待時(shí)間>7天、不穩(wěn)定性心絞痛、術(shù)前低氧血癥等因素間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組移植物血管內(nèi)徑、CRP、RDW、男性患者、吸煙史、AMI<7天、OMI、HUA、高脂血癥、糖尿病、飲酒史、PLT>200×109/L、HGB>120g/L、BMI>28kg/m2、高血壓、腦血管病史、腎功能不全差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示這些因素可能為冠狀動(dòng)脈旁路移植物慢血流的高危因素。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：移植物血管內(nèi)徑、CRP、RDW、吸煙史、AMI<7天、HUA、高脂血癥、糖尿病、PLT>200×109/L、HGB>120g/L、BMI>28kg/m2、腦血管病史、腎功能不全為冠脈旁路移植物慢血流的高危因素；而男性、OMI、飲酒史、高血壓為非高危因素，見表2。

表2 冠狀動(dòng)脈移植物慢血流多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

CABG自應(yīng)用以來，已成為冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的主要方式之一，特別是乳內(nèi)動(dòng)脈作為移植物具有優(yōu)越的遠(yuǎn)期通暢率而備受青睞[8]。然而在臨床工作中，即使排除了吻合口質(zhì)量不佳的因素，在檢測(cè)時(shí)仍會(huì)遇到所測(cè)移植物血流量低于預(yù)期，這種現(xiàn)象可能與吻合口冠狀動(dòng)脈及微血管病變相關(guān)。冠狀動(dòng)脈原位血管慢血流在PCI術(shù)后發(fā)生率約10%-30%，其病因復(fù)雜[9]，但目前有關(guān)CABG術(shù)后移植物慢血流研究較少。本文通過統(tǒng)計(jì)分析行CABG術(shù)患者的病例資料，旨在確定排除吻合口狹窄后冠狀動(dòng)脈旁路移植物慢血流的高危因素。

本研究數(shù)據(jù)可以看出，兩組患者年齡、HR、復(fù)合手術(shù)、低蛋白血癥、心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)、IMA使用、術(shù)前等待時(shí)間>7天、心包積液、不穩(wěn)定性心絞痛、術(shù)前低氧血癥等指標(biāo)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示以上變量并非冠狀動(dòng)脈旁路移植物慢血流的危險(xiǎn)因素。

慢血流組手術(shù)時(shí)AMI<7天的患者比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與心梗后患者冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能受損密不可分。既往研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈微循環(huán)功能障礙是冠狀動(dòng)脈旁路移植物術(shù)后產(chǎn)生慢血流的重要原因之一，在AMI發(fā)生后由于微循環(huán)缺血，血管內(nèi)皮細(xì)胞及心肌細(xì)胞出現(xiàn)嚴(yán)重氧化應(yīng)激反應(yīng)，氧自由基增加，引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致心肌組織水腫，微血管受壓，血管內(nèi)循環(huán)阻力增加[10]；而在血運(yùn)重建后，冠狀動(dòng)脈血流雖然得以恢復(fù)，但缺血所致的微循環(huán)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷持續(xù)存在，纖維蛋白原裸露，恢復(fù)灌注的血液內(nèi)血小板、RBC、粒細(xì)胞趨化瘀滯黏附于受損的血管內(nèi)皮處，導(dǎo)致缺血-再灌注損傷。另外，在CABG術(shù)吻合過程時(shí)所產(chǎn)生的破碎組織及粥樣斑塊會(huì)沿著血流方向前行，堵塞在微血管，增加循環(huán)阻力[11]。而長(zhǎng)期吸煙、糖尿病、周圍血管病變，為冠狀動(dòng)脈血管功能不全的預(yù)測(cè)因子[12]，在此研究中慢血流組合并糖尿病、周圍血管病變的比例高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示這些病變同樣可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈旁路移植物慢血流。

血液黏滯度是決定血流阻力的重要因素，而血脂、HGB及RDW又是影響血液黏滯度及其流變學(xué)的重要因子，因此血液黏滯度的高低是由它所含的如TC、TG、HDL-C、LDL-C的量、大小、聚集性、變形性來決定，血液黏滯度的增高使循環(huán)阻力增加，血流速減慢或停滯，使得冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后血流量不佳[13]。HUA是高血壓及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這類患者由于尿酸代謝異常，血尿酸飽和析出，沉積于血管部位，趨化炎癥細(xì)胞如白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞與尿酸鹽結(jié)合，促進(jìn)炎癥因子(白介素-6,白介素-1等)、金屬蛋白酶及水解酶等釋放，損傷線粒體及溶酶體，引起血管內(nèi)皮細(xì)胞異常凋亡；尿酸促進(jìn)氧自由基生成，內(nèi)皮素上調(diào)，NO合成降低，血管舒縮功能障礙；高尿酸血癥使LDL-C水平升高，而已有研究明確表明LDL-C為動(dòng)脈硬化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且LDL-C可作為預(yù)防動(dòng)脈硬化，調(diào)控血脂的主要指標(biāo)[14]；總之高尿酸血癥可通過多種機(jī)制引起冠狀動(dòng)脈微血管損傷，造成冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙。

而慢血流組的移植物內(nèi)徑均數(shù)高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示移植物慢血流與橋血管及冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張呈正相關(guān)，血管擴(kuò)張會(huì)引起血管內(nèi)部血液流體力學(xué)改變，依據(jù)泊肅葉定律，血流=πr4(P1-P2)/8ηL,單位時(shí)間內(nèi)血流速度即血管長(zhǎng)度，因此血流Q=(P1-P2)r4/8ηV，可見在流量一定時(shí)血流速度與管徑4次方呈反比，依據(jù)入口效應(yīng)在相對(duì)狹窄時(shí)，流體將獲得更大動(dòng)能，使得速度加快，而在擴(kuò)張血管流體速度呈減緩的現(xiàn)象[15]，因此選取移植物材料時(shí)應(yīng)避免采用嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的血管。移植物慢血流使相應(yīng)區(qū)域心肌灌注不充分，增加術(shù)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]。對(duì)于慢血流高?；颊?，在術(shù)中應(yīng)注意加強(qiáng)操作技術(shù)，重視體循環(huán)下CABG吻合,以確保一次吻合順利完成，避免多次吻合及冠狀動(dòng)脈內(nèi)探查。術(shù)中及術(shù)后維持穩(wěn)定的循環(huán)，保持足夠的血流灌注壓力，同時(shí)重視如腺苷、尼可地爾、曲美他嗪等擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈藥物在改善微循環(huán)灌注中的作用。對(duì)于因慢血流表現(xiàn)出心肌缺血癥狀時(shí)，應(yīng)積極地采取主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助措施，以保障心肌灌注，改善氧供需狀態(tài)。另外應(yīng)注意術(shù)后早期抗血小板治療、圍手術(shù)期血糖血脂調(diào)控、戒煙、術(shù)后抑制過度的炎癥反應(yīng)[17]，以降低微循環(huán)阻力。

總之，冠狀動(dòng)脈旁路移植物慢血流使患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，依據(jù)高危因素識(shí)別高?；颊?，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗凝抗血小板治療，適度延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板時(shí)間及改善微循環(huán)藥物的使用，指導(dǎo)患者建立良好的生活方式。相信隨著冠狀動(dòng)脈微循環(huán)的研究的不斷進(jìn)步，對(duì)于冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建后慢血流的處置會(huì)更加科學(xué)準(zhǔn)確。但由于本研究樣本量偏少，仍需進(jìn)一步的研究更加明確地闡述相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。