兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并血小板減少的機(jī)制研究和臨床治療進(jìn)展

盧 平溫 宇 胡秀芬

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)是一種慢性自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制可能涉及遺傳和環(huán)境之間的多因素相互作用，最終導(dǎo)致從固有免疫系統(tǒng)到適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的自身免疫紊亂、自身耐受性喪失而產(chǎn)生自身抗體,形成慢性自身免疫性/炎癥性反應(yīng)，造成不同靶器官、靶細(xì)胞損傷[1]。兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Child-onset Systemic Lupus Erythematosus, cSLE)較成人病情重，更易累及重要器官，常累及血液系統(tǒng)[2]，約34%-86%并發(fā)血液系統(tǒng)異常，貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少的發(fā)生率分別為69%-80%、 46%-64%、25%-37%[3, 4]。血小板減少既是早期診斷SLE的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也是疾病難治及預(yù)后不良的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。SLE并發(fā)血小板減少的原因尚未完全闡明，治療成為越來越多風(fēng)濕免疫科臨床和基礎(chǔ)研究工作者的重要課題。本文綜述近年來cSLE合并血小板減少機(jī)制的研究和臨床治療現(xiàn)狀及進(jìn)展。

1 SLE合并血小板減少患者臨床特征及骨髓巨核細(xì)胞特點(diǎn)

1.1 SLE合并血小板減少患者臨床特征

血液系統(tǒng)異常是SLE較常見臨床表現(xiàn)，其形式多樣，最常見白細(xì)胞減少、貧血、血小板減少等。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)分類標(biāo)準(zhǔn)中將血小板減少(<100×109/L)作為診斷SLE的血液學(xué)指標(biāo)之一。SLE合并血小板減少發(fā)生率為10%-40%，臨床表現(xiàn)多數(shù)較輕微，嚴(yán)重的血小板減少相對(duì)少見[6]。而cSLE更易合并血小板減少，發(fā)生率明顯高于成人6%-25%[7]。由于以血液系統(tǒng)損害為首發(fā)癥狀的SLE常在初診時(shí)不滿足ACR分類診斷標(biāo)準(zhǔn)，特別是cSLE以孤立性血小板減少或合并其它血液系統(tǒng)異常者其確診時(shí)間容易延長或因誤診而延誤治療[8]，會(huì)增加預(yù)后不良或死亡事件。既往研究表明，SLE合并血小板減少常與神經(jīng)系統(tǒng)病變、腎臟損害、溶血性貧血或其它血液系統(tǒng)異常等嚴(yán)重臨床表現(xiàn)相關(guān)，死亡率達(dá)17.1%,明顯高于SLE未合并血小板減少者[9]。Jung等[6]研究表明SLE合并重度血小板減少患者，血小板減少復(fù)發(fā)率和病死率較高，而臨床完全緩解率明顯低于輕、中度血小板減少患者。

1.2 SLE合并血小板減少患者骨髓巨核細(xì)胞特點(diǎn)

SLE合并血小板減少者骨髓巨核細(xì)胞可表現(xiàn)為增生正常、活躍、減少、無巨核細(xì)胞或巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙。宋興[10]回顧性分析44例SLE伴血小板減少患者骨髓巨核細(xì)胞增生情況，結(jié)果顯示骨髓巨核細(xì)胞數(shù)量正常或增多28例，巨核細(xì)胞減少16例；骨髓巨核細(xì)胞減少者血小板更低，巨核細(xì)胞正?；蛟龆嗾哐“鍦p少以外周血小板破壞為主，代償性引起骨髓巨核細(xì)胞增生或伴有成熟障礙；骨髓巨核細(xì)胞減少患者血小板更少，可能與骨髓中存在抗血小板生成素(TPO)抗體或抗血小板生成素受體(c-Mpl)抗體引起巨核細(xì)胞生成減少有關(guān)。Zhao等[11]報(bào)道35例SLE合并中-重度血小板減少患者的治療效果與骨髓巨核細(xì)胞數(shù)密切相關(guān)，完全緩解和部分緩解患者骨髓巨核細(xì)胞數(shù)明顯高于無緩解者；認(rèn)為骨髓巨核細(xì)胞數(shù)可作為治療效應(yīng)的預(yù)測指標(biāo)，巨核細(xì)胞數(shù)少于20個(gè)/片提示免疫治療可能無效。

2 SLE合并血小板減少的發(fā)生機(jī)制

2.1 遺傳易感性

Lei等[12]研究發(fā)現(xiàn)蛋白激酶Cδ(PKCδ)基因純合錯(cuò)義突變是導(dǎo)致單基因SLE主要原因之一，患者出現(xiàn)嚴(yán)重且頑固性血小板減少是PKCδ缺乏的一個(gè)顯著特征。Hedrich等[13]指出cSLE特別是早發(fā)型SLE(年齡<5歲)臨床癥狀更嚴(yán)重, 表明遺傳因素或危險(xiǎn)等位基因在cSLE中可能發(fā)揮更明顯的作用。單基因(C1Q/C1R/C1S等基因)、風(fēng)險(xiǎn)等位基因(誘導(dǎo)B/T細(xì)胞活化基因；干擾素等信號(hào)分子基因；免疫復(fù)合物形成與清除相關(guān)基因等)的基因突變，可增加致病性自身抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物的形成，通過自身抗體直接破壞或通過血小板表面自身免疫復(fù)合物的吸附沉積，最終導(dǎo)致網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)血小板的吞噬攝取增強(qiáng)，血小板破壞增多。提示未來可采用基因治療方案(基因敲除等)來達(dá)到治療難治性重癥血小板減少患者，尤其兒童患者臨床緩解的目的。

2.2 抗TPO抗體及抗c-Mpl抗體作用

骨髓中TPO與其受體結(jié)合是血小板生成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因素。SLE合并血小板減少患者血清抗TPO抗體滴度明顯高于SLE血小板正?；颊?，但TPO抗體陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，引發(fā)SLE合并血小板減少患者TPO相對(duì)分泌不足致骨髓巨核細(xì)胞增生受抑制的相關(guān)猜想[14]。同時(shí)有研究指出SLE合并血小板減少患者血液中同時(shí)存在高滴度抗c-Mpl抗體，認(rèn)為這是骨髓巨核細(xì)胞增生受抑的主要原因[15]。臨床高滴度抗TPO抗體及抗c-Mpl抗體患者糖皮質(zhì)藥物療效較差[16]，提示臨床對(duì)SLE合并血小板減少患者應(yīng)早期檢測血液抗TPO抗體及抗c-Mpl抗體，以及時(shí)調(diào)整治療方案，減少臨床不良預(yù)后的發(fā)生。

2.3 其它相關(guān)抗體

2.3.1抗血小板自身抗體：抗血小板自身抗體的存在可加速脾臟吞噬破壞血小板，引起血小板減少。抗血小板自身抗體存在于約60%SLE患者血清中，其中60%為IgG, 23%為IgM，主要有血小板膜糖蛋白(Glycoprotein, GP)IIb/IIIa、GPIa/IIa、GPIbIX 等相關(guān)抗體，而單純抗血小板自身抗體存在時(shí)并不能自發(fā)引起血小板減少，當(dāng)抗血小板自身抗體與SLE疾病活動(dòng)、補(bǔ)體激活同時(shí)存在時(shí)，可導(dǎo)致血小板減少[15]。因此SLE合并血小板減少患者應(yīng)首先控制SLE活動(dòng)，單純輸注血小板的對(duì)癥處理可能引起血小板減少的急劇加重。

2.3.2抗心磷脂抗體：Basiri等[17]觀察到SLE患者抗心磷脂抗體陽性組發(fā)生血小板減少明顯多于抗心磷脂抗體陰性組。表明抗心磷脂抗體在SLE合并血小板減少的致病過程中有重要作用，臨床應(yīng)盡早完善相關(guān)血清學(xué)檢查，對(duì)抗心磷脂抗體陽性者給予積極有效的干預(yù)治療。

2.3.3抗血管性血友病因子(von Willebrand Factor, vWF)抗體：有關(guān)病例報(bào)道指出SLE在診斷前、發(fā)病同時(shí)或疾病過程中可合并罕見的血栓性血小板減少癥[18]，表現(xiàn)為血小板減少、微血管病性溶血性貧血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚰I臟病變，其病理機(jī)制可能與某些基因先天缺陷或機(jī)體后天獲得性缺陷相關(guān)，產(chǎn)生了分解vWF蛋白酶的自身抗體，vWF裂解蛋白酶(ADAMTS-13)抗體，未被分解的vWF因子多聚體參與GPIb與內(nèi)皮下膠原結(jié)合，介導(dǎo)血小板在血管損傷部位聚集，形成血栓，造成消耗性血小板減少。常累及重要臟器，導(dǎo)致重要臟器微血管病性血栓形成，預(yù)后差，死亡率高。同樣，血栓性血小板減少癥也是cSLE罕見且嚴(yán)重的臨床病癥，早期診斷和早期積極治療對(duì)于減少臨床死亡具有重要價(jià)值。

2.3.4抗核小體抗體(Anti-nucleosome Antibody, AnuA)：AnuA陽性者，血小板減少的發(fā)生率高[19]，其機(jī)制可能是核小體抗原結(jié)合核小體特異性抗體(DNA相互作用的結(jié)構(gòu)分子)后形成抗原抗體復(fù)合物，沉積于血小板表面，誘導(dǎo)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對(duì)血小板進(jìn)行吞噬，破壞血小板，對(duì)此有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4 感染

感染在SLE疾病形成過程中的作用已經(jīng)被證實(shí)。如EB病毒(Epstein-Barr virus)、巨細(xì)胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染與cSLE密切相關(guān)[20]。SLE合并活動(dòng)性CMV感染時(shí)血細(xì)胞減少的發(fā)生率可達(dá)81%，主要表現(xiàn)為血小板、白細(xì)胞減少，甚至全血細(xì)胞減少[21]。病毒感染可直接造成血小板破壞，亦可誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物等致病因子沉積于血小板膜，通過異常的自身免疫反應(yīng)激活單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)或補(bǔ)體系統(tǒng)引起血小板破壞。

2.5 其它因素

治療SLE藥物亦可導(dǎo)致血小板減少，如硫唑嘌呤(AZA)、環(huán)磷酰胺(CTX)較常見；環(huán)孢素(CSA)、羥氯喹(HCQ)、霉酚酸酯(MMF)及非甾體抗炎藥如阿司匹林等。藥物的骨髓抑制機(jī)制是其對(duì)巨核細(xì)胞的直接毒性作用或抑制骨髓巨核細(xì)胞生成，免疫機(jī)制為產(chǎn)生藥物依賴性抗體破壞血小板[22]。

3 SLE合并血小板減少的治療進(jìn)展

3.1 糖皮質(zhì)激素[23-25]

糖皮質(zhì)激素被公認(rèn)為SLE合并血小板減少的一線用藥。建議從1mg/(kg.d)開始口服潑尼松；SLE伴急性重癥血小板減少、Evans綜合征或血栓性血小板減少癥應(yīng)采用大劑量甲基潑尼松龍沖擊治療，控制急性期癥狀，減少死亡率，使用劑量一般為500-1 000mg/天[兒童15-30mg/(kg·天)]，連用3d，如病情需要，1周后可重復(fù)使用，間隔期及療程結(jié)束后常需口服足量潑尼松，1-2mg/(kg·天) ，不超過60mg/天 ，逐漸減量。甲基潑尼松龍沖擊治療前應(yīng)除外各種感染，特別是結(jié)核、真菌等感染。

3.2 IVIG

IVIG聯(lián)合激素治療已在臨床廣泛應(yīng)用于SLE活動(dòng)期合并血小板減少患者，并取得較好效果[25-27]。常用總劑量2g/kg體重，400mg/(kg·天)連用5天，根據(jù)病情可每月重復(fù)1次。IVIG可減少SLE合并血小板減少患者出血風(fēng)險(xiǎn)，并增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，減少皮質(zhì)激素用量，減少長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素的毒副作用，尤其適用于聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療其它方案不敏感或?qū)γ庖咭种苿┲委熡薪砂Y的SLE合并血小板減少患者。

3.3 羥氯喹 (Hydroxychloroquine，HCQ) [25,28-30]

HCQ對(duì)SLE合并重癥血小板減少有效，可與激素聯(lián)合使用，減少激素用量，促進(jìn)激素減量或停藥，減少激素毒副作用；cSLE若無藥物禁忌均應(yīng)口服HCQ治療。成人劑量平均0.2-0.4g/天，兒童劑量為每日4-6mg/kg。HCQ開始后前8周有效率為27%，治療5個(gè)月后有效率最高，不應(yīng)過早停藥。但對(duì)于免疫抑制劑或脾切除無效的難治性SLE合并血小板減少患者效果不佳。HCQ安全性很好，但可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜病變，建議每6-12個(gè)月進(jìn)行一次眼科檢查。

3.4 免疫抑制劑[25,31，32]

用于SLE合并血小板減少，尤其激素長期不能緩解或激素依賴的難治、復(fù)發(fā)性血小板減少患者，常用免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺(CTX)、霉酚酸酯(MMF)、硫唑嘌呤(AZA)、環(huán)孢素(CSA)、長春新堿(VCR)等。CTX劑量0.75-1g/m2，每月1次，至少連用4個(gè)月，或500mg/m2，每2周1次，共用3個(gè)月；兒童用藥為500mg/m2，每月1次， 連用6個(gè)月后改為每3個(gè)月1次。血小板計(jì)數(shù)在用藥2-18周內(nèi)增加，長期緩解率高。其主要副作用包括性腺損害、出血性膀胱炎，少見骨髓抑制致粒細(xì)胞減低或全血細(xì)胞減少，對(duì)于青春發(fā)育期的青少年有藥物禁忌癥。MMF劑量以每天250mg-1g開始，其劑量增加到最大2g；兒童10-30mg/(kg·天)，分2次服用。AZA劑量0.5-2.0mg/(kg·天);CSA劑量3-5mg/(kg·天);VCR劑量每次1-2mg，每周1次，可有效提升血小板計(jì)數(shù)、減少糖皮質(zhì)激素用量。對(duì)于臨床糖皮質(zhì)激素減量過程中或激素長期用藥過程中出現(xiàn)的血小板計(jì)數(shù)減少，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體情況選擇適合的免疫抑制劑輔助治療，青春期青少年應(yīng)特別關(guān)注藥物毒副作用，慎重選擇免疫抑制劑。

3.5 達(dá)那唑(Danazol)[23]

用于難治性或激素依賴性SLE合并血小板減少，劑量選用每次200mg，每天3次。

3.6 血小板輸注[15]

對(duì)于SLE合并免疫性血小板減少患者，臨床不主張積極輸注血小板，若伴發(fā)活動(dòng)性出血、需行有創(chuàng)性操作、血小板<10×109/L可考慮輸注血小板。

3.7 生物制劑

3.7.1抗CD20單抗[33，34]：利妥昔單抗 (Rituximab，RTX)為人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，常用劑量375mg/m2，每周1次，4周為一療程；亦可200或500mg/m2，每周或每2周1次，1-3次為1療程；RTX每周一次100mg，連續(xù)4周，60%的SLE患者在12周時(shí)出現(xiàn)完全緩解。RTX聯(lián)合激素治療，可減低激素用量，若治療過程中出現(xiàn)血小板減少復(fù)發(fā)，可采用激素沖擊治療，1周內(nèi)可達(dá)到完全或部分緩解。主要不良反應(yīng)為輸液過敏反應(yīng)、感染，少數(shù)可致免疫球蛋白減低而加重感染風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予輸注丙種球蛋白治療。奧法木單抗(Ofatumumab)為抗CD20 B細(xì)胞全人源單克隆抗體，由于RTX過敏等輸液反應(yīng)，Lei等[12]應(yīng)用Ofatumumab治療SLE合并血小板減少，劑量為300mg/1.73m2，第1天；700mg/1.73m2，第15天，隨訪8個(gè)月，取得完全臨床緩解。

3.7.2貝利木單抗(Belimumab，BMB)：De Marchi等[35]報(bào)道BMB在SLE合并血小板減少長期維持治療中取得臨床緩解效果。

3.7.3重組人血小板生成素(Recombinant Human TPO， rhTPO)及TPO受體激動(dòng)劑(Thrombopoietin-Receptor Agonists)：鄭朝暉等[36]給予SLE合并血小板減少患者rhTPO 15 000U/天，皮下注射，并聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，連續(xù)觀察3周或4周，取得良好臨床緩解率。cSLE合并血小板減少，采用rhTPO 300U/(kg·天)，皮下注射14天，同時(shí)聯(lián)合激素治療，也顯示出良好安全性和顯著臨床效果[37]。艾曲波帕(Eltrombopag)是一種非肽類TPO受體激動(dòng)劑，可與TPO受體的跨膜結(jié)構(gòu)域結(jié)合，刺激骨髓巨核細(xì)胞增殖和分化，每次25mg-75mg口服，每天1次；羅米司亭(Romiplostim)是能夠結(jié)合TPO受體的合成肽，每次1-10μg/kg，每周1次皮下注射；Magnano等[38]采用羅米司亭、艾曲波帕按此劑量成功治療數(shù)例SLE合并難治性血小板減少癥，并有良好用藥安全性。

3.8 血液凈化

包括血漿置換、免疫吸附兩種方式，臨床已將血漿置換作為危重SLE合并重度血小板減少的常規(guī)治療方案，明顯降低了患者死亡率。Prasun等[39]報(bào)道了3例cSLE合并重度血小板減少且伴發(fā)肺出血、腎損傷、血栓性血小板減少患者，經(jīng)血漿置換取得臨床完全或部分緩解。

3.9 脾切除

外周血小板的破壞主要在脾臟，脾切除是SLE合并難治性免疫性血小板減少的替代治療方案，腹腔鏡下脾切除的術(shù)后感染、出血或血栓事件發(fā)生率明顯減少，與藥物聯(lián)合治療可使患者完全或部分緩解率達(dá)85%，安全有效[40]。

3.10 干細(xì)胞移植

其治療自身免疫性疾病的機(jī)制在于重塑患者的免疫體系。Zhang等[41]對(duì)20例(其中SLE 14例)結(jié)締組織疾病合并難治性血小板減少患者進(jìn)行間充質(zhì)干細(xì)胞移植，出院時(shí)或1個(gè)月后13例獲得完全或部分緩解。大量研究表明干細(xì)胞移植已成功用于重癥、難治性SLE，給患者帶來新的希望。但遠(yuǎn)期療效仍需大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

4 小 結(jié)

SLE合并血小板減少在cSLE患者更多見，以血小板減少為首發(fā)或孤立癥狀者，臨床診斷相對(duì)困難，需要從流行病學(xué)、臨床特點(diǎn)、骨髓表現(xiàn)等，進(jìn)行早期診斷。

SLE合并血小板減少的發(fā)病機(jī)制可能與遺傳基因易感性、多種抗血小板或影響血小板生成、加速血小板破壞或消耗的自身抗體、感染、藥物等因素相互作用，最終導(dǎo)致血小板破壞、消耗或抑制血小板生成使血小板減少相關(guān)。臨床治療SLE相關(guān)血小板減少的一線藥物為糖皮質(zhì)激素，對(duì)難治或反復(fù)血小板減少患者可在糖皮質(zhì)激素治療基礎(chǔ)上，采用IVIG聯(lián)合一種或兩種免疫抑制劑等藥物治療。利妥昔單抗等生物制劑及干細(xì)胞移植等新的藥物和方法，已用于SLE相關(guān)血小板減少，近期療效尚可，但其遠(yuǎn)期效果和安全性等仍需繼續(xù)深入研究。