冠心病中醫(yī)辨證存在問(wèn)題與對(duì)策＊

孫文奇，安 然，梁茂新，張 澤

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 沈陽(yáng) 110032）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄與阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（Coronary Heart Disease，CHD），又稱(chēng)“冠狀動(dòng)脈性心臟病”、“缺血性心臟病”，簡(jiǎn)稱(chēng)“冠心病”。隨著社會(huì)的迅猛發(fā)展，人們膳食結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，同時(shí)人口老齡化日趨明顯，作為疾病之首的CHD發(fā)病率和死亡率逐年增加，嚴(yán)重影響了人們的工作及生活質(zhì)量。對(duì)于該病的診療，中醫(yī)辨證論治正發(fā)揮獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。另一方面，臨床辨證差異較大，或八綱辨證，或臟腑辨證，或氣血辨證，或三者交叉復(fù)合辨證，導(dǎo)致臨床辨證論治經(jīng)驗(yàn)難以歸納整理和取法。故分析權(quán)威文獻(xiàn)及學(xué)術(shù)界關(guān)于CHD的辨證構(gòu)成和現(xiàn)存的諸多問(wèn)題，進(jìn)而探討解決這些問(wèn)題的思路與方法，已顯得格外緊迫。

1 權(quán)威文獻(xiàn)CHD中醫(yī)辨證分析

目前，對(duì)CHD 辨證規(guī)范的權(quán)威文獻(xiàn)主要有《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱(chēng)《原則》）[1]、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（簡(jiǎn)稱(chēng)《標(biāo)準(zhǔn)》）[2]和統(tǒng)編教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[3-5]等，由這些權(quán)威文獻(xiàn)可以把握CHD 辨證的基本情況。尚需說(shuō)明，《原則》針對(duì)CHD 辨證規(guī)范，《標(biāo)準(zhǔn)》基于“胸痹心痛”，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》均依托“胸痹”而建立辨證標(biāo)準(zhǔn)。

為了便于比較分析各權(quán)威文獻(xiàn)CHD 辨證構(gòu)成的差異性，對(duì)同證異名者作合并同類(lèi)項(xiàng)處理。顧名思義，可將心血瘀阻與瘀血痹阻，痰阻心脈、痰濁內(nèi)阻、痰濁壅盛與痰濁閉阻，陰寒凝滯與寒凝心脈，心氣虛弱與心氣不足，分別視為同證異名。這樣，由表1 不難看出，《原則》與《標(biāo)準(zhǔn)》僅有心血瘀阻、痰阻心脈、陰寒凝滯、心腎陰虛4證大體相同，《原則》別出氣陰兩虛、陽(yáng)氣虛衰、氣虛血瘀、氣滯血瘀4證，總計(jì)8證；而《標(biāo)準(zhǔn)》另推心氣虛弱、心腎陽(yáng)虛2證，總計(jì)6證。兩者無(wú)論在辨證構(gòu)成還是數(shù)量上，相差之大已暴露無(wú)遺。三個(gè)版本《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》之間，僅有心血瘀阻、痰濁壅盛、陰寒凝滯3證是共同的。五、七版心腎陰虛、氣陰兩虛證相同；六、七版均設(shè)氣滯心胸證；除外共有3證，六版其他諸證皆聚焦于心，如心陰虧損、心氣不足、氣滯心胸、心陽(yáng)不振。顯而易見(jiàn)，各版本教材之間的辨證既有一定的繼承性，彼此又有明顯差別。同樣，在《原則》和《標(biāo)準(zhǔn)》兩部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與三個(gè)版本教材之間，也互有參差。經(jīng)歸納后剔除重復(fù)，權(quán)威文獻(xiàn)CHD辨證，共得心血瘀阻（瘀血痹阻）、氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰阻心脈（痰濁內(nèi)阻、痰濁壅盛、痰濁閉阻）、陰寒凝滯（寒凝心脈）、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛、心陰虧損、陽(yáng)氣虛衰、心陽(yáng)不振、心氣虛弱（心氣不足）、氣滯心胸13證。至于心腎陽(yáng)虛與陽(yáng)氣虛衰、心陽(yáng)不振有何本質(zhì)區(qū)別，則不得而知。CHD辨證混亂程度由此可見(jiàn)一斑。

表1 權(quán)威文獻(xiàn)冠心?。ㄐ乇裕┍孀C構(gòu)成一覽表

表2 學(xué)術(shù)界冠心病心絞痛（胸痹）臨床辨證統(tǒng)計(jì)表

2 學(xué)術(shù)界CHD臨床辨證考察分析

為了整體把握學(xué)術(shù)界對(duì)CHD 的辨證規(guī)律，利用CNKI、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)，分別以“冠心病心絞痛”“冠心病”“心絞痛”“胸痹”為關(guān)鍵詞，檢索近20 年有關(guān)中醫(yī)辨證論治和辨證規(guī)范的文獻(xiàn)287 篇，按納入標(biāo)準(zhǔn)與剔除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行甄選。納入標(biāo)準(zhǔn)：含有冠心病、心絞痛或胸痹的中醫(yī)臨床辨證文獻(xiàn)。剔除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)道、樣本量不足30例、方藥治療未明確辨證者，一稿兩投者。最終采用92篇。不難看出，各家辨證五花八門(mén)，充分展現(xiàn)出靈活性和隨意性。凡參照權(quán)威文獻(xiàn)者，多有增減?；蛟凇对瓌t》基礎(chǔ)上刪除氣虛血瘀證、氣滯血瘀證，保留其中的心血瘀阻證、痰濁壅塞證、陰寒凝滯證、心腎陰虛證、氣陰兩虛證及陽(yáng)氣虛衰證[6]；或參照《標(biāo)準(zhǔn)》，保留“心血瘀阻證、寒凝心脈證、痰濁內(nèi)阻證、心腎陰虛證、心腎兩虛證”5證，將“心氣虛弱”更替為”心脾兩虛”[7]。另起爐灶，自行辨證者不乏所見(jiàn)。如自行辨為“心肝失調(diào)、胸陽(yáng)不振寒濕痹阻、心虛膽熱,痰濕阻絡(luò)、陰虛陽(yáng)亢、熱陷胸中、氣滯血瘀、營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、心脾陽(yáng)虛”8證[8]。有的利用支持向量機(jī)、則十斯網(wǎng)絡(luò)、BP 神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、信息嫡法、隱結(jié)構(gòu)法、聚類(lèi)分析、因子分析等不同數(shù)理統(tǒng)計(jì)手段歸類(lèi)[9]，如根據(jù)聚類(lèi)分析將冠心病辨證為氣虛證、陽(yáng)虛證、陰虛證、氣滯證、寒凝證、血瘀證和痰濁證7 個(gè)單證[10]。諸如此類(lèi)，足見(jiàn)學(xué)術(shù)界臨床辨證離散程度之甚。歸類(lèi)較為明確的同證異名，如氣虛痰阻、氣虛痰擾、脾虛濕阻與脾虛痰聚是同一回事，故將其歸為氣虛痰阻證，氣陰兩虛、氣陰虧虛、氣陰二虛與氣陰兩傷歸為氣陰兩虛證，除外冗長(zhǎng)的復(fù)合證（如氣陰兩虛心血瘀阻證）28 個(gè)，剔除重復(fù)，共得66證。出現(xiàn)頻次為1次的34證未予收錄，共得33證（表2）。

由近20年CHD臨床辨證可知，雖在多種辨證規(guī)范可以參酌，但學(xué)術(shù)界總體上擺脫了各種辨證標(biāo)準(zhǔn)的束縛。在權(quán)威文獻(xiàn)13證基礎(chǔ)上毫無(wú)節(jié)制地?cái)U(kuò)充到66證，若加上復(fù)合證28 個(gè)，高達(dá)94 證，實(shí)際增加了驚人的7倍，離散程度令人難以置信。CHD 臨床辨證種類(lèi)繁多，肯定不是正常的診療行為。這種群體性診療偏差癥結(jié)何在，值得共同關(guān)注。

由表2 可以看出，與CHD 臨床辨證所見(jiàn)陽(yáng)虛證并存的，尚有陽(yáng)氣虛衰、心陽(yáng)不振、心腎陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛、脾虛陽(yáng)衰、心肺陽(yáng)虛證等，它們與陽(yáng)虛證似應(yīng)構(gòu)成上下位關(guān)系，各自的區(qū)別如何體現(xiàn)？臨床上確實(shí)存在如此復(fù)雜的辨證關(guān)系嗎？陰寒凝滯與陽(yáng)虛諸證又有何本質(zhì)區(qū)別，顯然這些都缺乏明確的診斷界限（即鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn)）。心腎兩虛證與心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛2 證并存，而前者顯然是后兩者的上位證，是包含后兩者的。心腎陰虛與陰虛、腎陰虛，心腎陽(yáng)虛與陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛，分別是什么關(guān)系，區(qū)別何在？將心脾兩虛與氣血兩虛并列，便視為本質(zhì)不同的兩證，其實(shí)從兩證所屬癥狀又難以做出這樣的判斷。心血瘀阻與肝膽?zhàn)鰷谋举|(zhì)是“瘀滯”，但病位卻明顯不同，原因何在？特別需要指出，針對(duì)CHD的辨證診斷，哪些中醫(yī)病位臨床上可單獨(dú)或復(fù)合出現(xiàn)，這也是不應(yīng)含糊的。權(quán)威文獻(xiàn)明確提出CHD病位有心和腎，潛在的還有脾（如氣虛）和肝（如氣滯），臨床辨證實(shí)際增加了肺、胃和膽等；且中醫(yī)病位的復(fù)合存在方式也有較大差別，權(quán)威文獻(xiàn)只有心腎（心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛）一種復(fù)合形式，學(xué)術(shù)界則有心腎（心腎陰虛、心腎陽(yáng)虛）、肝腎（肝腎陰虛）、心肝（肝心失調(diào)）、心脾（心脾兩虛）、肝膽（肝膽?zhàn)鰷┖托姆危ㄐ姆侮?yáng)虛）、心胃（心胃陽(yáng)虛）多種病位復(fù)合狀態(tài)。當(dāng)然，這還不包括更多潛在的病位復(fù)合方式。關(guān)于辨證屬性的單一和復(fù)合存在方式也是如此。心血瘀阻屬于單一存在形式，而氣滯血瘀、氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)、血虛血瘀、陰虛血瘀、陽(yáng)虛血瘀、腎虛血瘀之類(lèi)，因各種因素皆可致瘀，似有存在的合理性。但基于CHD極其有限的臨床表現(xiàn)，這些與血瘀相關(guān)的諸證便失去了全面存在的客觀實(shí)在性。

表3 冠心病心絞痛痰濁閉阻證所屬癥狀頻次分布

事實(shí)說(shuō)明，CHD 中醫(yī)臨床診斷諸證林立，大體失去章法。諸證和諸證間關(guān)系矛盾百出，疑點(diǎn)甚多。如此辨證診斷基礎(chǔ)上的用藥治療，其療效的客觀性、可靠性自然大打折扣。

3 冠心病辨證所屬癥狀考察分析

由學(xué)術(shù)界臨床辨證的靈活性和隨意性，導(dǎo)致CHD推出數(shù)十證的尷尬局面。我們知道，中醫(yī)的證是借助一組相互關(guān)聯(lián)的癥狀、體征（四診信息）提煉出來(lái)的。各證均由三、五不等的癥狀和舌、脈象組成。也就是說(shuō)，必須存在大量的癥狀體征信息的關(guān)聯(lián)關(guān)系，諸證才可能順理成章地診斷出來(lái)。因此，考察CHD諸證所屬癥狀的構(gòu)成和邏輯關(guān)系，有助于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)臨床辨證混亂的癥結(jié)。

表2提示，CHD痰濁閉阻證頻次最高，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)胡元會(huì)[11]亦認(rèn)為心絞痛最常見(jiàn)證類(lèi)為痰濁痹阻證，說(shuō)明得到學(xué)術(shù)界的普遍認(rèn)同，且在各權(quán)威文獻(xiàn)中均有收錄，故以此證所屬癥狀的構(gòu)成和癥狀間關(guān)系，考察分析其中存在的問(wèn)題。將參考文獻(xiàn)中痰濁閉阻（包括痰阻心脈、痰濁內(nèi)阻、痰濁壅盛）所屬癥狀一并收錄，總計(jì)達(dá)115 個(gè)，將出現(xiàn)頻次≥2 的癥狀依次列表（表3）。在表3所列痰濁閉阻證42個(gè)癥狀體征中，局部和軀體癥狀25個(gè)，舌苔脈象17個(gè)。在此需要說(shuō)明的是，因惡心、短氣、痰多、納呆等在復(fù)合癥狀中重復(fù)出現(xiàn)，故將喘促短氣、惡心欲嘔、痰多氣短、胸悶氣短、納呆惡心、咳嗽痰多、納呆便溏等復(fù)合癥狀依次拆分后再行整理，以便分析得更加了然。

針對(duì)表3 歸納的痰濁閉阻證所屬癥狀和舌脈象，至少可以發(fā)現(xiàn)4個(gè)方面的重大問(wèn)題：

（1）痰濁閉阻證所轄癥狀繁多

一般說(shuō)來(lái)，病證所轄癥狀通常三、五個(gè)，多一點(diǎn)則為六、七個(gè)。再加上一、二個(gè)異常舌脈象，即可做出各種辨證診斷，不可能出現(xiàn)四十二個(gè)癥狀。于是可以推斷，其中必然存在大量來(lái)歷不明者。

（2）冠心病所屬癥狀與痰濁閉阻證所屬癥狀差異懸殊

眾所周知，胸痹以左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，常伴心悸、氣短、驚恐不安、面色蒼白、冷汗自出等。這些癥狀與表3所列胸痛、氣短、胸悶、心悸、面色蒼白、遇陰雨天易發(fā)作或加重諸癥狀相吻合。然表3 中痰多、惡心、形體肥胖、肢體沉重、倦怠無(wú)力、納呆、嘔吐、胸脘痞悶、食欲不振、咯吐痰涎、口淡無(wú)味、納谷不香、咳嗽、浮腫、便溏、形寒肢冷等，顯然服務(wù)于冠心病臨床辨證診斷，但尚無(wú)法判斷是冠心病的特有或潛在癥狀。倘若與冠心病無(wú)關(guān)，這些癥狀來(lái)自何處？是否存在僅用來(lái)辨證卻與疾病無(wú)關(guān)的癥狀？諸如此類(lèi)，便成為亟待厘清的重大問(wèn)題。

（3）冠心病不同階段和它證癥狀羼入痰濁閉阻證癥狀

表3 中的浮腫通常在心衰情況下出現(xiàn)，將其作為心衰辨證的癥狀無(wú)可厚非，但用于冠心病心絞痛辨證則顯然不妥。如果強(qiáng)行納入冠心病辨證的癥狀，這時(shí)便不應(yīng)辨為痰濁閉阻證，而應(yīng)辨為心腎陽(yáng)虛、陽(yáng)氣虛衰、陽(yáng)虛水泛等證。喘促和咳嗽的情況也是如此，如果屬于心源性喘促，遠(yuǎn)非痰濁閉阻證所能概括，因而也非冠心病辨證的常見(jiàn)癥狀。痰多和咯吐痰涎癥狀的來(lái)歷更是不可思議。痰濁閉阻證全稱(chēng)痰濁閉阻心竅，由此可知這個(gè)“痰”為廣義之痰，而痰多和咯吐痰涎自然是狹義之痰，既然痰濁閉阻并非來(lái)自于肺，痰多和咯吐痰涎就沒(méi)有任何理由作為痰濁閉阻證的癥狀而羼入其中。把冠心病它證癥狀羼入痰濁閉阻證最為典型的是形寒肢冷，不言而喻，形寒肢冷是陽(yáng)虛或陰寒凝滯的必備癥狀，與痰濁閉阻證診斷沒(méi)有任何關(guān)系。事實(shí)說(shuō)明，在痰濁閉阻證的癥狀中，實(shí)際羼入了冠心病不同階段的癥狀和冠心病從屬它證的癥狀。這是導(dǎo)致痰濁閉阻證癥狀繁多的原因之一。盡管如此，還有惡心、形體肥胖、肢體沉重、倦怠無(wú)力、納呆、嘔吐、胸脘痞悶、食欲不振、口淡無(wú)味、納谷不香、便溏等多數(shù)癥狀來(lái)歷不明。

（4）冠心病痰濁閉阻證舌脈象雜亂無(wú)章

在脈象方面，痰濁閉阻證診出脈滑、脈弦滑、脈結(jié)代、脈沉滑、脈濡滑五種，具體涉及滑、弦、結(jié)、代、沉、濡六種脈象。痰濁閉阻證不當(dāng)見(jiàn)結(jié)代脈，其它四脈又當(dāng)如何確定？均應(yīng)加以解決。舌象包括舌苔、舌質(zhì)和舌體三個(gè)方面，痰濁閉阻證的診斷主要參酌舌苔、舌質(zhì)和舌體的哪個(gè)方面應(yīng)當(dāng)明確?？磥?lái)應(yīng)當(dāng)有所側(cè)重?？梢钥吹?，舌苔有舌苔白、苔白滑、苔白膩、苔膩、苔濁膩、苔厚膩、苔黃膩七種，苔白和苔白滑是否屬于痰濁？苔黃膩已有熱象，是否予以剔除？至于舌質(zhì)紫暗、舌質(zhì)淡紅和舌質(zhì)淡似乎與痰濁閉阻均無(wú)干系，而舌邊有齒痕、舌體胖大看來(lái)已現(xiàn)虛象，并非痰濁閉阻證的特征舌象。

以上四方面問(wèn)題已昭然若揭，問(wèn)題的嚴(yán)重性不容小覤。那么如何解決問(wèn)題不得不令學(xué)術(shù)界深思。

4 冠心病辨證規(guī)范的思考與對(duì)策

目前，學(xué)術(shù)界對(duì)冠心病的中醫(yī)辨證屬混沌狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)引起高度重視?？梢宰⒁獾剑藗儑L試通過(guò)聚類(lèi)分析、因子分析、匹配矩陣、熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃、支持向量機(jī)等多種方法進(jìn)行歸納總結(jié)，卻始終難能統(tǒng)一。然開(kāi)展這些統(tǒng)計(jì)分析的基本前提是，癥狀、證方面存在的諸多問(wèn)題必須先期予以解決。鑒此，似可嘗試從以下幾點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范。

首先，《標(biāo)準(zhǔn)》《原則》和臨床教材對(duì)冠心病的辨證標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，是導(dǎo)致冠心病辨證失范的重要原因之一。因此，各辨證規(guī)范團(tuán)隊(duì)的協(xié)調(diào)溝通相當(dāng)重要。建議中醫(yī)界組成有機(jī)協(xié)調(diào)、統(tǒng)一操作的辨證規(guī)范團(tuán)隊(duì)，可從源頭解決辨證標(biāo)準(zhǔn)五花八門(mén)的現(xiàn)象。

其次，規(guī)范冠心病辨證所屬癥狀和體征。導(dǎo)致冠心病辨證眾多、極度失范的根本原因，是支撐辨證的癥狀體征雜亂繁多。全面梳理各辨證標(biāo)準(zhǔn)和學(xué)術(shù)界使用過(guò)后癥狀體征，對(duì)同癥異名、復(fù)合癥狀、舌脈象均需重新修訂與取舍，刪繁就簡(jiǎn)。其中，最關(guān)鍵的問(wèn)題是對(duì)用于冠心病辨病癥狀和冠心病辨證屬癥狀的差異性進(jìn)行比較，先行確定辨病和辨證共有癥狀，并對(duì)大量與疾病無(wú)關(guān)僅僅用于辨證的癥狀體征，在深入考察基礎(chǔ)上做出必要的取舍。這是實(shí)現(xiàn)癥狀體征精簡(jiǎn)、規(guī)范難度最大、最為重要的一環(huán)[12]。

再則，在癥狀體征規(guī)范的基礎(chǔ)上，開(kāi)展冠心病證規(guī)范。冠心病證名總計(jì)推出66種，權(quán)威文獻(xiàn)辨出13證，學(xué)術(shù)界新增53證，這是極不正常的學(xué)術(shù)現(xiàn)象。隨著癥狀體征大幅度精減，證名數(shù)量必然下降。同時(shí)還要對(duì)同證異名進(jìn)行歸并，對(duì)復(fù)合證根據(jù)臨床實(shí)際做出必要處理。與此同時(shí)，對(duì)癥狀集合與證的對(duì)應(yīng)關(guān)系進(jìn)行考察，使之彼此照應(yīng)、卯榫相合。進(jìn)而實(shí)現(xiàn)由癥狀精減到辨證瘦身的目標(biāo)。

當(dāng)然，在上述規(guī)范工作基礎(chǔ)上，可配合開(kāi)展基于流行病學(xué)調(diào)查的前瞻性辨證規(guī)范研究，但不應(yīng)將這一研究估計(jì)過(guò)高。須知，辨證診斷的象思維屬性與流行病學(xué)調(diào)查基礎(chǔ)上統(tǒng)計(jì)分析的邏輯屬性沒(méi)有直接通約的邏輯必然性。這一點(diǎn)，中醫(yī)界應(yīng)有清醒的認(rèn)識(shí)。