非霍奇金淋巴瘤伴播散性隱球菌感染1例

王向熙 余進(jìn) 李若瑜 萬(wàn)喆 張曉梅 王愛(ài)平

(北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科，北京市皮膚病分子診斷重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100034)

隱球菌病是一種多發(fā)生于免疫抑制宿主，也可發(fā)生于免疫正常宿主的深部真菌病，由新生隱球菌(Cryptococcusneoformans)和格特隱球菌(Cryptococcusgattii)感染引起?，F(xiàn)報(bào)道1例非霍奇金淋巴瘤伴播散性隱球菌感染。

1 臨床資料

患者男，16歲，因“非霍奇金淋巴瘤5個(gè)月，發(fā)熱1周”于2013年12月19日收入我科。5個(gè)月前患者頸部皮膚出現(xiàn)腫物，外院對(duì)皮膚腫物進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)后組織病理診斷為T(mén)淋巴細(xì)胞淋巴瘤。于2013年7月23日入住腫瘤醫(yī)院，確診為非霍奇金淋巴瘤，先后給予BFM-90方案的VDLP方案及CAT方案化療，化療后出現(xiàn)骨髓抑制、發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5℃以上，予升白及頭孢曲松鈉治療后緩解。查PET/CT評(píng)效為CR，行BMF-90鞏固期大劑量MTX方案化療，CHOP方案動(dòng)員及BFM-90誘導(dǎo)方案II化療VDLP方案。1周前患者在行腰穿及鞘注化療后出現(xiàn)高熱，體溫最高40℃，后反復(fù)出現(xiàn)高熱，伴有頭痛，抗生素治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。血常規(guī)及胸部CT未見(jiàn)明顯異常，血培養(yǎng)結(jié)果可見(jiàn)真菌生長(zhǎng)，加用卡泊芬凈治療，菌種鑒定為新生隱球菌，改為氟康唑治療。為進(jìn)一步診治，患者以“非霍奇金淋巴瘤，隱球菌感染”轉(zhuǎn)入我科。發(fā)病以來(lái)，患者出現(xiàn)頭痛、精神萎靡，入院當(dāng)天出現(xiàn)腹瀉、嘔吐，飲食差、睡眠不佳，排尿未見(jiàn)異常，不伴咳嗽、咳痰、胸痛。否認(rèn)其他系統(tǒng)疾病史。久居南京市，無(wú)養(yǎng)鴿史，否認(rèn)接觸禽類(lèi)史。體格檢查：體溫39.5℃，呼吸22次/min，脈搏120次/min，血壓120 /80 mmHg。神志恍惚，精神差，可觸及頸部淋巴結(jié)腫大，左側(cè)頦下可見(jiàn)暗紅色術(shù)后傷口。全身皮膚未見(jiàn)明顯異常。心率120次/min，心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直及病理體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞3.34×109/L↓，中性粒細(xì)胞77.2%↑，淋巴細(xì)胞15.6%↓，血紅蛋白 85g/L↓; 血小板 59×109/L↓，快速C反應(yīng)蛋白170 mg/L↑，血沉150 mm/h↑，谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶 82IU/L↑，鈣 2.05 mmol/L，感篩4項(xiàng)未見(jiàn)異常，余血生化及尿便常規(guī)檢查項(xiàng)目未見(jiàn)異常。G試驗(yàn)陰性，血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性(++++)，血清隱球菌膠體金試驗(yàn)(+)。腦脊液檢查顯示：蛋白0.7g/L↑(0.15～0.45)，糖1.96 mmol/L↓(2.5～4.5)，氯116.1 mmol/L(111～128)，腦脊液隱球菌膠體金試驗(yàn)(+)。腦脊液墨汁染色鏡檢可見(jiàn)少量隱球菌孢子(見(jiàn)圖1)，但腦脊液真菌培養(yǎng)陰性。頭顱核磁平掃未見(jiàn)明顯異常；胸部增強(qiáng)CT可見(jiàn)左肺下葉后基底段結(jié)節(jié)，感染可能性大(見(jiàn)圖2)；腹部增強(qiáng)CT可見(jiàn)腹腔及后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)。對(duì)來(lái)自外院的血培養(yǎng)所分離菌株劃線(xiàn)接種于不含放線(xiàn)菌酮的沙氏培養(yǎng)基(SDA)上，3 d后可見(jiàn)白色酵母樣菌落生長(zhǎng)(見(jiàn)圖3)，熒光染色后于光學(xué)顯微鏡下觀察可見(jiàn)多個(gè)圓形酵母樣細(xì)胞，外周由莢膜包裹，部分菌體可見(jiàn)出芽(見(jiàn)圖4)。提取分離菌株的DNA，分別以ITS-4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)，ITS-5(5’-GGAAGTAAAAGTCGTAACAAGG-3’)及NL1(5′-GCATATCAATAAGCGGAGGAAAAG-3′)，NL4(5′-GGTCCGTGTTTCAAGACGG-3′)作為引物進(jìn)行測(cè)序，序列在Genbank及CBS數(shù)據(jù)庫(kù)中通過(guò)Blast進(jìn)行同源序列比，結(jié)果與新生隱球菌新生變種(Cryptococcusneoformansvar.neoformans，KY102879.1，CBS:11255)的同源性均為100%。藥敏試驗(yàn)顯示氟康唑MIC為2μg /mL，5-氟胞嘧啶為≤4 μg /mL，伊曲康唑?yàn)?.25 μg /mL，伏立康唑?yàn)?.125 μg /mL，兩性霉素B 為1 μg /mL。

診斷：播散性隱球菌感染，非霍奇金淋巴瘤。

治療：明確診斷后，給予患者兩性霉素B治療，首日1 mg靜滴，次日2.5 mg，后每日加量2.5至5 mg，至第8天增至25 mg并維持。后加口服氟胞嘧啶2 g/d治療。2周后復(fù)查血清乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性(+++)，將氟胞嘧啶加量為3 g/d。4周后患者體溫正常，頭痛緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，復(fù)查腦脊液的蛋白及糖恢復(fù)正常，氯 130.6 mmol/L↑(111～128)；腦脊液真菌鏡檢及培養(yǎng)均陰性，腦脊液隱球菌膠體金試驗(yàn)(+)。之后患者血鉀頻繁降低，補(bǔ)鉀治療效果不佳，遂停用兩性霉素B(累計(jì)用量723.5 mg)及氟胞嘧啶，給予氟康唑400 mg/d靜滴，6周后復(fù)查血清乳膠凝集試驗(yàn)陽(yáng)性(++)，患者癥狀消退，準(zhǔn)許患者出院，出院后繼續(xù)氟康唑450 mg/d口服治療，療程12個(gè)月?；颊咴诔鲈?個(gè)月后復(fù)查血清乳膠凝集試驗(yàn)(++)；出院18個(gè)月后再?gòu)?fù)查血清乳膠凝集試驗(yàn)(+)。電話(huà)隨訪(fǎng)，近30個(gè)月患者未再?gòu)?fù)查血化驗(yàn)，隱球菌病無(wú)復(fù)發(fā)。且自發(fā)生隱球菌病之后，亦未對(duì)淋巴瘤進(jìn)行治療，病情穩(wěn)定。

3 討 論

新生隱球菌感染可發(fā)生于免疫正常的宿主[1]，而格特隱球菌好發(fā)于免疫抑制宿主[2]，比如艾滋病、移植術(shù)后、血液腫瘤及其他T細(xì)胞免疫異常的患者，另外有調(diào)查顯示慢性肝病患者的隱球菌病易感性較正常人高[1]。新生隱球菌又分為新生隱球菌新生變種(Cryptococcusneoformansvar.neoformans)及新生隱球菌格魯比變種(Cryptococcusneoformansvar.grubii)，其中格魯比變種是全世界中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最為常見(jiàn)的，也是我國(guó)免疫抑制以及免疫正?；颊吒腥咀疃嗟木N，而新生變種是比較少見(jiàn)的。隱球菌在自然界中廣泛存在，新生隱球菌在鴿糞中大量存在，而格特隱球菌多數(shù)存在于樹(shù)木及腐木中[3]。隱球菌的主要致病因子是莢膜多糖，可由肺吸入，定植于肺或隨血液到達(dá)各器官，因其有親神經(jīng)性，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染最為常見(jiàn)，引起隱球菌性腦膜炎及隱球菌性腦膜腦炎。也可出現(xiàn)肺部、皮膚、骨、眼、前列腺等部位的感染[3]。播散性隱球菌病起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，早期不易發(fā)現(xiàn)，容易造成誤診[4]。臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、咳嗽咳痰，出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的體征，并可侵犯多個(gè)器官，表現(xiàn)為多器官系統(tǒng)的癥狀。懷疑隱球菌感染后，可進(jìn)一步進(jìn)行影像學(xué)檢查，腦脊液墨汁染色鏡檢，血清或體液的隱球菌莢膜多糖抗原檢查，真菌培養(yǎng)以及分子診斷。目前對(duì)于隱球菌感染主要采取抗真菌藥物的治療[4]。根據(jù)我國(guó)2010年的專(zhuān)家共識(shí)，非艾滋病患者非移植患者的播散性隱球菌病以及隱球菌感染神經(jīng)系統(tǒng)的治療方案推薦兩性霉素B 0.5～1 mg·kg-1·d-1)聯(lián)合氟胞嘧啶 100 mg·kg-1·d-1)至少8周，鞏固治療使用氟康唑或伊曲康唑200～400 mg/ d 治療12 周[5]。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2016年的治療指南推薦至少2周的誘導(dǎo)治療以及為期至少8周的維持治療，由兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合進(jìn)行誘導(dǎo)治療，氟康唑進(jìn)行維持治療[1]。

圖1腦脊液墨汁染色鏡檢可見(jiàn)少量隱球菌孢子圖2胸部CT可見(jiàn)左肺下葉后基底段結(jié)節(jié)圖3SDA培養(yǎng)基上室溫培養(yǎng)可見(jiàn)白色酵母樣菌落圖4熒光染料染色鏡檢可見(jiàn)孢子和芽生孢子

Fig.1A small number of cryptococcal spores were observed in the India-ink stain microscopic examination of CSF.Fig.2Chest CT indicated a pulmonary nodule in the posterior basal segment of the left lung.Fig.3White yeast-like colonies on the SDA medium.Fig.4Spores and blastospores were detected by fluorescent staining.

本例患者有非霍奇金淋巴瘤，在化療期間出現(xiàn)高熱，雖有頭痛癥狀，但未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的病理征。血培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌生長(zhǎng)；腦脊液常規(guī)檢查異常，墨汁染色可見(jiàn)少量隱球菌孢子；血液和腦脊液隱球菌莢膜多糖抗原檢查均陽(yáng)性。肺部有可疑感染灶，最終確診為播散性隱球菌病。給予患者兩性霉素B及氟胞嘧啶強(qiáng)化治療4周，患者癥狀明顯緩解，但出現(xiàn)了嚴(yán)重的低鉀血癥，采用氟康唑鞏固及維持治療1年，患者獲得痊愈。隨訪(fǎng)4年隱球菌病無(wú)復(fù)發(fā)，淋巴瘤亦處于完全緩解狀態(tài)。該患者有非霍奇金淋巴瘤，并行化療，后出現(xiàn)高熱且抗生素治療無(wú)效，盡管患者頭痛等癥狀比較輕，但當(dāng)時(shí)醫(yī)生及時(shí)考慮到真菌感染的可能性，予患者進(jìn)行血真菌培養(yǎng)，使病情在很短時(shí)間內(nèi)獲得正確診斷，又予患者合理的抗真菌藥物治療，使患者獲得痊愈。隱球菌病患者在經(jīng)過(guò)積極的抗真菌治療后，直到18個(gè)月后復(fù)查血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)仍為陽(yáng)性，可能因?yàn)樗劳龅碾[球菌仍持續(xù)釋放莢膜多糖抗原，而血液或腦脊液中清除此類(lèi)抗原緩慢的緣故[7]。常杏芝等[8]針對(duì)患兒的研究發(fā)現(xiàn)，在有效抗真菌治療后，腦脊液墨汁染色和真菌培養(yǎng)陰性的情況下，腦脊液內(nèi)乳膠凝集試驗(yàn)可以持續(xù)陽(yáng)性(滴度1∶2) 達(dá)2 年之久，甚至4年。對(duì)乳膠凝集試驗(yàn)持續(xù)陽(yáng)性且滴度≤1∶8的患兒，在抗真菌治療1～1.5年后停用了抗真菌藥物，臨床隨訪(fǎng)并未見(jiàn)疾病復(fù)發(fā)征象。因此，隱球菌病預(yù)后差，死亡率很高，早期發(fā)現(xiàn)早期治療尤為重要，這需要多學(xué)科的臨床醫(yī)生提高警惕，互相協(xié)作，從而提高患者的治愈率。