溻洗散治療足癬的臨床療效觀察及體外抑菌實(shí)驗(yàn)研究

趙一丁 田改苗 孫丹 閆小寧

(陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科，西安 710003)

足癬是最常見的皮膚淺部真菌病，全球自然人群發(fā)病率在10%以上[1]，致病菌主要為皮膚癬菌、念珠菌等親人性病原真菌[2]。治療上系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌藥存在諸多不良反應(yīng)，單純外用抗真菌藥物存在療程長(zhǎng)、患者依從性差、易復(fù)發(fā)等缺點(diǎn)。中醫(yī)藥治療皮膚淺部真菌感染歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，具有療效確切、副作用少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)，溻洗散是陜西省名中醫(yī)韓世榮教授治療真菌感染性皮膚病經(jīng)驗(yàn)方，臨床上廣泛應(yīng)用于手足癬、頭癬、體癬、甲癬的治療，本研究通過(guò)設(shè)計(jì)實(shí)施開放性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)其治療足癬的臨床療效，并開展體外抑菌實(shí)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床研究

一般資料 病例資料來(lái)源于2017年3月至2018年6月陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科門診就診患者。采用隨機(jī)、平行對(duì)照臨床試驗(yàn)方法，共納入188例患者，脫落21例，對(duì)完成臨床試驗(yàn)的167例進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中治療組83例，男性43例，女性40例，年齡19～65歲，平均(35.19±7.91)歲，病程0.5～9年，平均(3.65±2.39)年；對(duì)照組84例，男性46例，女性38例，年齡21～64歲，平均(36.43±9.02)歲，病程0.6～10年，平均(3.97±2.54)年。兩組患者在性別、年齡、病程、臨床癥狀和體征積分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)皮膚性病學(xué)分會(huì)真菌學(xué)組《手癬與足癬診療指南》[1]。納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡：18～65歲，男女不限；②符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；③能夠按臨床試驗(yàn)要求，遵守用藥規(guī)定并簽署知情同意書者。 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠及哺乳期婦女；②對(duì)硝酸舍他康唑乳膏或中藥湯劑過(guò)敏者；③1月內(nèi)接受過(guò)系統(tǒng)口服或1周內(nèi)局部外用抗真菌藥物者；④長(zhǎng)期使用免疫抑制劑者及糖皮質(zhì)激素者；⑤近2周內(nèi)接受過(guò)放療、抗病毒、抗細(xì)菌治療者；⑥伴有甲癬者；⑦合并心血管、肝、腎、腦和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑧患有精神疾病、惡性腫瘤、糖尿病、腎病及自身免疫性疾病。

治療方法 試驗(yàn)組給予溻洗散(200g/袋，陜西省中醫(yī)醫(yī)院制劑室制)，每袋加開水1000 mL煮沸2～5 min，待藥液冷卻至37～38℃?zhèn)溆?，浸泡足?0 min/次，浸泡完畢之后用2%硝酸舍他康唑乳膏外用，2次/d，療程4周，停藥后隨訪2周。對(duì)照組給予2%硝酸舍他康唑乳膏(FERRER INTERNACIONAL, S.A. 批準(zhǔn)文號(hào)：H20050539)，外用，2次/d，療程4周，停藥后隨訪2周。

觀察指標(biāo) ①臨床癥狀與體征：包括紅斑、丘疹、水皰、浸漬、結(jié)痂、鱗屑、角化、皸裂、瘙癢和疼痛。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0～3級(jí)評(píng)分法，即0為無(wú)，1為輕，2為中，3為重，總分30分，分別于治療前、治療4周、停藥2周評(píng)價(jià)，詳細(xì)記錄患者用藥后的不良事件和合并用藥。②病原學(xué)檢查：真菌鏡檢采用清除、未清除二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。清除：真菌鏡檢和培養(yǎng)均陰性，未清除：真菌鏡檢和(或)培養(yǎng)陽(yáng)性，分別于治療前、治療4周、停藥2周對(duì)靶部位進(jìn)行真菌鏡檢和真菌培養(yǎng)。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：療效指數(shù)≥75%，自覺癥狀基本消失，真菌鏡檢及培養(yǎng)為陰性。有效：30%≤療效指數(shù)<75%，自覺癥狀減輕，真菌鏡檢及培養(yǎng)為陰性或陽(yáng)性。無(wú)效：療效指數(shù)<30%，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，真菌鏡檢及培養(yǎng)為陽(yáng)性。療效指數(shù)=[(治療前總積分-治療后總積分/治療前總積分)]×100%，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；療效指數(shù)達(dá)到70%的時(shí)間為起效時(shí)間。

1.2 體外藥敏

材料 ①菌株來(lái)源：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-4]顯示：我國(guó)淺部真菌感染常見菌種為紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、馬拉色菌、念珠菌、犬小孢子菌等，故購(gòu)置白念珠菌(Candidaalblcans)、紅色毛癬菌(Trichophytonrubrum)、須癬毛癬菌(Trichophytonmentagrophytes)實(shí)驗(yàn)凍干菌種(上海滬震生物科技有限公司)，置于2～8℃冰箱冷藏作為待檢菌種。②主要試劑和儀器：二甲基亞砜(DMSO)(西安化學(xué)試劑廠)、樣本稀釋液、血液增菌培養(yǎng)瓶(山東鑫科生物科技股份有限公司)、細(xì)胞培養(yǎng)板(南通云程實(shí)驗(yàn)材料有限公司)、電熱恒溫培養(yǎng)箱(武漢市武昌實(shí)驗(yàn)儀器廠)、超凈工作臺(tái)(上海力申科學(xué)儀器有限公司)、高壓蒸汽滅菌鍋(濟(jì)南奧克森醫(yī)療器械有限公司)、高速冷凍離心機(jī)(安徽中科中佳科學(xué)儀器有限公司)、架盤藥物天平(北京醫(yī)用天平廠)等。

方法 ①抗真菌藥物的制備：將溻洗散200 g(生地榆、苦參、黃柏、馬齒莧、蒼術(shù)、白礬)倒入燒瓶中，用量筒加蒸餾水1000 mL，浸泡20 min，將燒瓶放于三腳架上，中間墊石棉網(wǎng)以均勻受熱，在酒精燈下煎煮濃縮至800 mL，煎煮過(guò)程中用玻璃棒均勻攪拌，過(guò)濾去除藥渣后，將濾液倒入燒瓶中繼續(xù)煎煮至250 mL，使用醫(yī)用脫脂紗布?jí)K多次多層過(guò)濾，再將濾液倒入燒杯中繼續(xù)煎煮濃縮至200 mL，用無(wú)菌手套包裹瓶口，并用橡皮筋扎緊，待藥液冷卻后置于4℃冰箱保存?zhèn)溆谩＂谂囵B(yǎng)基的制備：制備沙堡弱斜面培養(yǎng)基、哥倫比亞血瓊脂斜面培養(yǎng)基，濾過(guò)滅菌，置2～8℃冰箱備用。③菌懸液的制備：受試菌株接種于沙堡弱培養(yǎng)基上，連續(xù)傳代2次，取菌落直徑>1 mm的單個(gè)菌落，溶于10 mL樣本稀釋液中，用濁度分析儀調(diào)節(jié)菌懸液濁度至(1～5)×106CFU/mL，白念珠菌菌懸液用液體培養(yǎng)基稀釋100倍，菌液濃度為(1～5)×104CFU/mL，同樣將紅色毛癬菌及須癬毛癬菌菌懸液濁度至(1～5)×106CFU/mL，用液體培養(yǎng)基稀釋5倍，菌液濃度均為(0.2～1)×106CFU/mL。④藥物敏感測(cè)試板的制備：取96孔培養(yǎng)板，將配置好的溻洗散儲(chǔ)存液加入培養(yǎng)板中，每孔的最大容量為4 mL，在編號(hào)1～10號(hào)孔中，1號(hào)孔加入1 mL溻洗散水煎劑儲(chǔ)存液和1 mL液體肉湯培養(yǎng)基，混勻后將1號(hào)孔中用移液器取出1 mL，加入到2號(hào)孔，再加1 mL液體肉湯培養(yǎng)基，混勻，依次類推用液體肉湯培養(yǎng)基連續(xù)2倍逐漸稀釋，由此制得1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32、1∶64、1∶128、1∶256、1∶512十種不同濃度的藥液，分別含生藥1 g/mL、0.5 g/mL、0.25 g/mL、0.125 g/mL、0.0625 g/mL、0.03125 g/mL、0.0156 g/mL、0.0078 g/mL、0.0039 g/mL、0.00195 g/mL。⑤菌懸液的接種：取出配置好的菌懸液，按照細(xì)胞培養(yǎng)板的排列，將第一行12孔依次加入白念珠菌菌液50 μL，第二行12孔依次加入須癬毛癬菌菌液50 μL，第三排12孔依次加入紅色毛癬菌菌液50 μL，菌液濃度分別為(0.5～2.5)×103CFU/mL、(1～5)×104CFU/mL和(1～5)×104CFU/mL。⑥最低抑菌濃度(MIC)的測(cè)定：將兩組制備好的藥敏平板加蓋，放于28℃恒溫箱培養(yǎng)，3～5 d后取出觀察細(xì)胞培養(yǎng)板上受試菌株的生長(zhǎng)狀況，如培養(yǎng)孔中出現(xiàn)棉絮狀物，表明有真菌生長(zhǎng)，藥液無(wú)抑菌作用；如培養(yǎng)孔中液體澄清，則表明無(wú)真菌生長(zhǎng)，藥液有抑菌作用?！?”表示完全無(wú)菌落生長(zhǎng)，“+”表示生長(zhǎng)的菌落直徑<0.5 cm，“++”表示生長(zhǎng)的菌塊直徑介于0.5～1.0 cm，“+++”表示生長(zhǎng)的菌塊直徑>1 cm，以無(wú)真菌生長(zhǎng)的溻洗散試管最低藥物濃度作為溻洗散對(duì)該種菌的最低抑菌濃度(MIC)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組足癬患者臨床癥狀和體征積分的比較

兩組治療后4周及停藥2周時(shí)臨床癥狀和體征積分均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療4周兩組臨床癥狀和體征積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，停藥2周試驗(yàn)組臨床癥狀和體征積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表1)。

2.2 兩組足癬患者真菌清除率的比較

試驗(yàn)組治療4周及停藥2周時(shí)真菌清除率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 兩組足癬患者總有效率的比較

治療4周，試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.48，P=0.001)(見表3)。

2.4 兩組足癬患者起效時(shí)間比較

試驗(yàn)組起效時(shí)間明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表4。

2.5 不良反應(yīng)

臨床試驗(yàn)過(guò)程中兩組均未發(fā)生藥物相關(guān)的不良反應(yīng)。

2.6 溻洗散對(duì)3種真菌的抑菌作用

溻洗散對(duì)白念珠菌的最低抑菌濃度(MIC)為0.125 g/mL，對(duì)須癬毛癬菌的最低抑菌濃度(MIC)為0.5 g/mL，對(duì)紅色毛癬菌的最低抑菌濃度(MIC)為0.25 g/mL，抑菌濃度越小的，表明抑菌作用最強(qiáng)，故溻洗散對(duì)3種真菌抑菌作用由強(qiáng)到弱分別為白念珠菌、紅色毛癬菌和須癬毛癬菌(見表5)。

3 討 論

足癬是最常見的淺表真菌感染，治療上以外用抗真菌藥物為主，常因依從性差、療程不足等導(dǎo)致療效不佳。足癬屬于中醫(yī)學(xué)“腳濕氣”范疇，很多研究證實(shí)中草藥外用治療足癬具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[5]，中藥多為復(fù)方制劑，多成分，多靶點(diǎn)，但抗真菌復(fù)方研究多見于臨床療效報(bào)道，其作用機(jī)理和藥效物質(zhì)基礎(chǔ)不明。

表1 兩組治療前后臨床癥狀和體征積分比較(例，

注：與治療前比較，*P<0.05，**P<0.01，與試驗(yàn)組停藥2周時(shí)比較，#P<0.05，##P<0.01。

表2 兩組治療4周及停藥2周真菌清除率比較(n, %)

表4 兩組起效時(shí)間比較 (例，

表5 不同濃度溻洗散對(duì)3種真菌的抑制作用

溻洗散是陜西省中醫(yī)醫(yī)院皮膚科自產(chǎn)制劑，由陜西省名中醫(yī)韓世榮教授多年臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，韓老認(rèn)為本病由外感濕熱蟲毒，蘊(yùn)積皮膚，毒邪相染所致，故溻洗散方中重用清熱燥濕殺蟲之品，如蒼術(shù)、黃柏、苦參、白礬，濕熱久聚成毒，佐以生地榆、馬齒莧涼血解毒，對(duì)足癬患者水皰、糜爛、滲液、浸漬、鱗屑、瘙癢等癥狀療效顯著?，F(xiàn)代藥理研究蒼術(shù)中揮發(fā)油、小檗堿、馬齒莧多糖、地榆提取物、苦參總堿等對(duì)多種真菌具有抑制作用[6-11]。本研究結(jié)果顯示溻洗散聯(lián)合硝酸舍他康唑乳膏治療足癬療效明顯優(yōu)于單純外用硝酸舍他康唑乳膏，其優(yōu)勢(shì)在于起效快，真菌清除率均高于單純外用硝酸舍他康唑乳膏，體外抑菌實(shí)驗(yàn)證明溻洗散對(duì)常見淺部真菌白念珠菌、紅色毛癬菌和須癬毛癬菌具有良好的抑制作用，可在臨床推廣應(yīng)用。