后腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡同期治療腎腫物合并膀胱腫物

邱 敏 宗亞楠 張智熒 劉 承 田曉軍 趙 磊 盧 劍 侯小飛 馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院泌尿外科，北京 100191)

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)常見腫瘤，常伴有血尿，在行輔助檢查時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)合并其他泌尿系疾病，如腎囊腫、腎血管平滑肌脂肪瘤、腎癌等。此類患者可能要經(jīng)歷兩次甚至多次手術(shù)，為減少患者痛苦、降低醫(yī)療費(fèi)用，2011年6月～2018年12月我們嘗試同期微創(chuàng)手術(shù)處理腎腫物合并膀胱腫物10例，效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男9例，女1例。年齡41～83歲，平均65歲。1例肉眼血尿，1例腰痛，1例肉眼血尿伴腰腹痛，余7例體檢發(fā)現(xiàn)。病程6 d～6個(gè)月，中位數(shù)1個(gè)月。ASA Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)7例。腎腫物左側(cè)6例，右側(cè)4例。膀胱腫物大小0.5～2.6 cm，平均1.1 cm。3例膀胱腫物合并腎囊腫，囊腫大小分別為4.6、5.7、5.9 cm；膀胱腫瘤大小分別為0.5、0.7、0.8 cm。7例膀胱腫物合并腎實(shí)性腫物(圖1，2)，腎腫瘤均為單發(fā)，大小1.4～3.3 cm，平均2.2 cm，左側(cè)4例，右側(cè)3例，分別位于腎臟上、中、下極，不能除外腎惡性腫瘤；膀胱腫瘤大小0.5～2.6 cm，平均1.3 cm，分別位于左、右側(cè)壁，三角區(qū)，前、后壁，其中2例多發(fā)。術(shù)前檢查無明顯手術(shù)禁忌，討論手術(shù)方案后決定同期手術(shù)治療。4例合并原發(fā)性高血壓，1例合并原發(fā)性高血壓、糖尿病及腦梗死。2例膀胱尿路上皮癌術(shù)后復(fù)發(fā)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①膀胱腫物合并腎囊腫，囊腫直徑>4.0 cm；②膀胱腫物合并腎實(shí)性腫物，腎實(shí)性腫物<4.0 cm；③無嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙及凝血機(jī)制障礙。

圖1 CT示右腎錯(cuò)構(gòu)瘤合并膀胱腫物 A.右腎不典型的錯(cuò)構(gòu)瘤1.8 cm；B.膀胱左后壁腫物0.6 cm 圖2 CT示右腎癌合并膀胱腫物 A.右腎癌2.8 cm位于腎上極；B.膀胱后壁腫物1.0 cm

1.2 方法

根據(jù)腎腫物的不同情況選擇不同術(shù)式：3例腎囊腫合并膀胱腫物行經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)+后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)(腎囊腫組)；7例腎實(shí)性腫物合并膀胱腫物行TURBT+后腹腔鏡腎部分切除術(shù)(腎實(shí)性腫瘤組)。具體方法如下：(1)全麻后，取截石位。沿尿道置入膀胱鏡至膀胱，尋找雙側(cè)輸尿管開口及膀胱腫物，將膀胱腫物及周圍0.5 cm黏膜用等離子電切鏡完整切除，深至肌層。將切除腫物沖出并收集標(biāo)本，嚴(yán)密電凝止血，退鏡，留置三腔尿管行膀胱沖洗。(2)改健側(cè)臥位，患側(cè)向上，升高腰橋，再次消毒、鋪巾。常規(guī)三孔法建立腹膜后間隙，分別置入12、10、5 mm trocar，并用7號(hào)絲線縫合皮膚固定trocar，氣腹壓力調(diào)至12 mm Hg。直視下超聲刀清理腹膜后脂肪，打開腎周筋膜。①腎囊腫組：將囊腫游離出來，超聲刀打開囊壁后用吸引器將囊液吸凈，超聲刀將囊壁完整切除，徹底止血，囊腔內(nèi)塞入周圍脂肪以防止囊腫復(fù)發(fā)。取出標(biāo)本后留置腎周引流管，縫合皮膚切口。②腎實(shí)性腫瘤組：同前建立后腹腔間隙，打開腎周筋膜后游離出腎動(dòng)脈。游離腎臟充分暴露腎腫瘤后用血管阻斷夾阻斷腎動(dòng)脈，距離腫瘤邊緣約2 mm用剪刀從正常腎實(shí)質(zhì)銳性完整切除腫瘤，3-0可吸收倒刺線縫合腎臟集合系統(tǒng)及髓質(zhì)層，2-0可吸收倒刺線縫合腎臟全層。松開血管阻斷夾，檢查腎臟創(chuàng)面及術(shù)野無活動(dòng)性出血，腫瘤裝入標(biāo)本袋后取出，腎周留置引流管，縫合皮膚切口。術(shù)后病理為膀胱癌者行吡柔比星規(guī)范膀胱灌注化療。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。腎囊腫組手術(shù)時(shí)間分別為77、81、228 min；出血量2、5、100 ml，無輸血；術(shù)后住院時(shí)間分別為3、7、10 d。術(shù)后病理：腎囊腫合并膀胱尿路上皮癌。腎實(shí)性腫瘤組手術(shù)時(shí)間127～281 min，平均180 min；出血量5～100 ml，中位數(shù)20 ml，無輸血；術(shù)后住院時(shí)間5～18 d，平均10 d。術(shù)后1例腎周血腫，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤多發(fā)，術(shù)后病理是浸潤(rùn)性膀胱癌，與患者及家屬商量，1周后行膀胱癌根治術(shù)。術(shù)后腎臟病理：5例透明細(xì)胞癌，2例血管平滑肌脂肪瘤；膀胱病理：5例尿路上皮癌，2例腺性膀胱炎。出院后定期門診或電話隨訪，10例隨訪1～91個(gè)月，中位時(shí)間34個(gè)月，術(shù)后1年1例膀胱癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)治療，余無復(fù)發(fā)。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)高發(fā)的惡性腫瘤，2013年國(guó)內(nèi)膀胱癌新發(fā)病例7.44萬(wàn)例，發(fā)病率5.46/10萬(wàn)，較2000年的3.64/10萬(wàn)有明顯升高[1]。根據(jù)膀胱癌的深度，可分為非浸潤(rùn)性膀胱癌和浸潤(rùn)性膀胱癌。TURBT是治療非浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，浸潤(rùn)性膀胱癌一般要選擇根治性膀胱切除術(shù)，也有一些中心采取TURBT+化療來保留膀胱[1]。本組1例要求保留膀胱行TURBT，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤多發(fā)，范圍大，病理回報(bào)為浸潤(rùn)性膀胱癌，術(shù)后與患者商量，再次行膀胱癌根治術(shù)。

腎囊腫是腎臟常見的良性病變，在不同人群中患病率高達(dá)20%～50%[3]。對(duì)于4 cm以上的腎囊腫，穿刺抽囊液的方法容易復(fù)發(fā)，后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)是最有效的治療方式。腎癌發(fā)病率遠(yuǎn)低于腎囊腫，2003～2007年全國(guó)32個(gè)腫瘤登記地區(qū)腎癌發(fā)病率為4.14/10萬(wàn)[4]。為最大限度地保留腎單位，對(duì)于4 cm以下的腫瘤可考慮選擇腎部分切除術(shù)。腎腫物合并膀胱腫物的發(fā)病率很低，對(duì)于腎癌合并膀胱癌者多為零星報(bào)道[5, 6]，較多的病例由Antonelli等[7]報(bào)道1673例腎癌中45例合并膀胱癌，占2.7%。本組3例最終病理為腎透明細(xì)胞癌合并膀胱尿路上皮癌。

超聲和CT是診斷腎腫瘤及膀胱腫瘤的有效方式。腎透明細(xì)胞癌在增強(qiáng)CT上有“快進(jìn)快出”的表現(xiàn)，腎血管平滑肌脂肪瘤由于含脂肪成分平掃CT為負(fù)值，兩者一般可通過CT鑒別。本組7例腎實(shí)性腫瘤術(shù)前CT考慮惡性可能，術(shù)后病理證實(shí)5例為透明細(xì)胞癌，2例為血管平滑肌脂肪瘤。此2例血管平滑肌脂肪瘤與腎癌術(shù)前難以鑒別考慮有幾個(gè)原因：①腫物較小，CT影像學(xué)不典型(圖1A為動(dòng)脈期，腫物強(qiáng)化明顯，不能除外腎癌)。②當(dāng)腫瘤主要由平滑肌和血管組成而脂肪含量少或呈分散的小灶性分布時(shí)，CT難以檢測(cè)到脂肪成分，因而診斷時(shí)容易與腎透明細(xì)胞癌混淆，即便行增強(qiáng)掃描，也可能由于病灶過小、血管和平滑肌成分的強(qiáng)化等原因難以和腎透明細(xì)胞癌鑒別[8]。對(duì)于此類乏脂性血管平滑肌脂肪瘤，為明確診斷可行手術(shù)治療。膀胱腫物最常見的就是尿路上皮癌，但腺性膀胱炎也可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)樣腫物，術(shù)前超聲和CT對(duì)這2種疾病鑒別有限[9]，膀胱鏡檢查是明確診斷的有效方法。本組術(shù)前為減少患者膀胱鏡檢查的痛苦，選擇直接手術(shù)治療，2例并非腫瘤，術(shù)后病理為腺性膀胱炎。

多種手術(shù)是否可以同期進(jìn)行，主要取決于2個(gè)問題：手術(shù)時(shí)間和手術(shù)復(fù)雜程度。例如前列腺增生合并膀胱結(jié)石，經(jīng)尿道手術(shù)同時(shí)處理前列腺和結(jié)石較方便，就是一種常規(guī)手術(shù)。也有報(bào)道同期經(jīng)尿道手術(shù)治療淺表性膀胱癌合并良性前列腺增生[10]，但少有文獻(xiàn)報(bào)道腎腫物合并膀胱腫物的同期手術(shù)。從手術(shù)時(shí)間和難度來說，TURBT及后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)均為常規(guī)手術(shù)，很多基層醫(yī)院都能完成，一期手術(shù)主要是2個(gè)手術(shù)時(shí)間的累加，并沒有太大難度，本組腎囊腫合并膀胱腫物者平均手術(shù)時(shí)間為129 min。后腹腔鏡腎部分切除術(shù)較為復(fù)雜，不同位置及大小的腫物處理難度不同，術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)顯得格外重要，大醫(yī)院及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者更適合開展此種同期手術(shù)。本組腎腫瘤合并膀胱腫物平均手術(shù)時(shí)間180 min。我們?cè)?jīng)報(bào)道過更為復(fù)雜的后腹腔鏡腎盂輸尿管成形聯(lián)合腎部分切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間210 min，術(shù)后未見明顯并發(fā)癥，效果好[11]。

對(duì)于惡性腫瘤來說，手術(shù)目的主要是切除原發(fā)灶，控制腫瘤進(jìn)展，但術(shù)后有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能。膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)率較高，非浸潤(rùn)性膀胱癌TURBT術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%,且有5%～25%的復(fù)發(fā)患者可能發(fā)展為浸潤(rùn)性膀胱癌[12]。本組7例膀胱腫物為尿路上皮癌，其中2例既往膀胱電切術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為此次膀胱腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)，提示術(shù)后復(fù)查很重要，如發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)盡快手術(shù)治療，以減緩腫瘤進(jìn)展。

本組10例手術(shù)均順利完成，術(shù)后1例出現(xiàn)腎周血腫，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，1例由于膀胱腫瘤分期較晚，1周后行膀胱癌根治術(shù)，整體來說手術(shù)效果較滿意。對(duì)于同期處理腎臟腫物和膀胱腫物，我們總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：①?gòu)氖中g(shù)順序上來說，需要擺2次體位，可考慮從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的順序，先行TURBT，再行后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)或腎部分切除術(shù)。②從手術(shù)時(shí)間上來說，盡量控制在4 h內(nèi)，可以將TURBT控制在半小時(shí)內(nèi)，擺體位及消毒控制在半小時(shí)內(nèi)，腎臟手術(shù)控制在3 h內(nèi)，以縮短麻醉時(shí)間，減少麻醉及手術(shù)并發(fā)癥。③對(duì)于后腹腔鏡腎囊腫開窗術(shù)，為縮短手術(shù)時(shí)間，在建立后腹腔間隙后，可直接從背側(cè)打開腎周筋膜，尋找囊腫。④對(duì)于后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，先游離腎動(dòng)脈，清理腎腫物周圍脂肪后，放入縫線，阻斷腎動(dòng)脈后迅速切除腫瘤，用帶倒刺的可吸收線縫合創(chuàng)面，節(jié)約打結(jié)的時(shí)間，縮短熱缺血時(shí)間，最大限度保護(hù)腎功能，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間。⑤選擇同期手術(shù)一定要提前評(píng)估好患者的身體情況，選擇合適的患者進(jìn)行手術(shù)。

綜上所述，后腹腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡同期處理腎腫物合并膀胱腫物安全有效，對(duì)于有技術(shù)條件的醫(yī)院可以推廣。對(duì)于腫瘤，特別是膀胱癌，術(shù)后應(yīng)該注意復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)應(yīng)積極手術(shù)治療。