劉飛 高睿媛 高連君 董穎雪 肖憲杰 張榮峰 于曉紅 孫源君 尹曉盟 夏云龍
導(dǎo)管消融術(shù)已成為治療心房顫動(簡稱房顫)的一線方法[1]。術(shù)中實(shí)現(xiàn)肺靜脈-心房(PV-LA)電隔離是房顫消融的基石。壓力導(dǎo)管可以實(shí)時定量顯示導(dǎo)管頭端與組織間的貼靠力度,國內(nèi)自2014年大規(guī)模應(yīng)用以來,顯著提高了房顫導(dǎo)管消融的安全性和成功率。STSF導(dǎo)管(Thermocool Smart Touch Surround Flow)是在壓力監(jiān)測基礎(chǔ)上進(jìn)一步結(jié)合多孔灌注技術(shù),在原來傳統(tǒng)消融導(dǎo)管6孔灌注的基礎(chǔ)上增加至56個均勻分布在消融導(dǎo)管頭端的微孔得以實(shí)現(xiàn)均勻冷卻的作用,這不僅可以保證射頻能量的高效傳遞,同時可以減少焦痂和小血栓的產(chǎn)生(圖1)。筆者對STSF導(dǎo)管與傳統(tǒng)壓力導(dǎo)管在房顫消融中的臨床療效及安全性進(jìn)行比較,現(xiàn)報告如下。
圖1 STSF導(dǎo)管
1.1病例選擇
選取2018年3~8月于大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院行STSF導(dǎo)管( Biosense Webster, Inc, CA, USA)消融治療的陣發(fā)性房顫患者24例作為試驗(yàn)組(STSF組),選取同期行普通壓力導(dǎo)管( Biosense Webster, Inc, CA, USA)消融的(與試驗(yàn)組年齡、性別、房顫類型1∶1匹配)陣發(fā)性房顫患者24例作為對照組(CF組)。術(shù)前至少口服華法林或新型抗凝藥物3周,患者于手術(shù)前一日行經(jīng)食管超聲檢查以排除左心房血栓可能,所有患者及家屬均簽署手術(shù)同意書。
1.2方法
1.2.1消融策略 所有患者均采雙側(cè)肺靜脈電隔離術(shù)(pulmonary vein isolation,PVI)。
1.2.2電生理檢查及導(dǎo)管放置 術(shù)前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物5個半衰期以上。兩組患者術(shù)中均行12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測血壓、指脈氧飽和度及激活全血凝固時間(ACT),持續(xù)記錄心腔內(nèi)電位圖。經(jīng)右股靜脈穿刺,經(jīng)右股靜脈6F鞘管放置十極冠狀竇標(biāo)測電極。兩次穿刺房間隔,經(jīng)Swartz鞘送入消融導(dǎo)管和環(huán)形標(biāo)測導(dǎo)管至左房。經(jīng)靜脈注射肝素100 U/kg,以后每1小時追加1 000 U,維持ACT 250~350 ms。
1.2.3導(dǎo)管消融 在強(qiáng)生公司生產(chǎn)的Smartablate射頻消融儀及三維電解剖標(biāo)測系統(tǒng)(CARTO3)協(xié)助下,實(shí)時監(jiān)測消融導(dǎo)管的阻抗、溫度、功率等,設(shè)定功率模式。消融中鹽水流速8 ml/min,非消融狀態(tài)下鹽水流速2 ml/min。設(shè)置后壁消融功率為25 W,其他部位消融功率為30 W,每點(diǎn)消融20~30 ms,Carto3標(biāo)測系統(tǒng)指導(dǎo)下的實(shí)時壓力監(jiān)測導(dǎo)管在消融時壓力控制在10~20 g。消融終點(diǎn)為環(huán)肺靜脈電隔離,即肺靜脈電位全部消失。
1.3隨訪
本研究對所有患者進(jìn)行了術(shù)后平均半年的隨訪。臨床隨訪基于患者按時門診就診及有癥狀時隨時門診或者急診就診,檢查內(nèi)容包括在消融后1、3、6和12個月推薦的12導(dǎo)聯(lián)心電圖和24 h Holter。此外,還進(jìn)行了定期電話采訪。
1.4統(tǒng)計學(xué)分析
兩組年齡、性別、體重指數(shù)、左房大小,合并冠心病、心力衰竭(簡稱心衰)、高血壓、卒中、用藥、隨訪時間等無差異(表1)。兩組即刻成功率及竇性心律維持率無差異;STSF組手術(shù)及消融時間較CF組有縮短的趨勢,但無統(tǒng)計學(xué)意義;與CF組比較,STSF組X線透視時間明顯更短;術(shù)中鹽水灌注量明顯更少(表2)。心衰合并房顫患者一共16例,其中6例使用了STSF導(dǎo)管,10例使用了CF導(dǎo)管,CF導(dǎo)管組中有2例(20%)術(shù)中發(fā)生心功能惡化,5例(50%)術(shù)后需要靜脈使用利尿劑緩解癥狀,而STSF導(dǎo)管患者僅有1例(16.7%)術(shù)后需要靜脈使用利尿劑,術(shù)中無急性心功能惡化發(fā)生,雖然統(tǒng)計學(xué)差異不明顯,但可能與小樣本等因素有關(guān)。STSF組心衰患者術(shù)中灌注量明顯少于CF組[320(352,368)ml vs 620(780,868)ml;P<0.05 ]。兩組均未發(fā)生并發(fā)癥。
研究顯示術(shù)中接觸壓力的實(shí)時監(jiān)測提高了房顫消融的成功率[2],但也有臨床研究提示該導(dǎo)管長期的預(yù)后與傳統(tǒng)的冷鹽水灌注導(dǎo)管差異不大[3]。國外最近的報道,STSF新型導(dǎo)管多孔灌注設(shè)計可以使冷卻效率更佳,能夠進(jìn)一步提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中灌注[4]。在本研究中,STSF組及CF組患者100%實(shí)現(xiàn)(PV-LA)電隔離,隨訪期間只有CF組的1例患者房顫復(fù)發(fā),與STSF組相比無差異。兩組總手術(shù)時間及消融時間未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)意義,但STSF組消融時間較CF組有明顯縮短的趨勢。STSF與CF組相比透視時間明顯縮短,這可能與STSF導(dǎo)管頭端精密的設(shè)計使得冷鹽水均勻灌注,導(dǎo)電性優(yōu)于普通壓力導(dǎo)管,術(shù)中對電位的觀測更加準(zhǔn)確和清晰,此外消融電極的均勻冷卻允許術(shù)中使用更高的消融功率,更有可能形成消融區(qū)域的完全透壁損傷,使得總體手術(shù)效率提高。
表1 兩組基線資料比較
表2 兩組手術(shù)情況及效果比較
最近,CASTLE-AF研究表明,與藥物治療相比,心衰患者房顫的消融治療可顯著降低住院率和復(fù)合終點(diǎn)死亡率,然而,由于在消融過程中大量液體灌注,這些患者有可能出現(xiàn)急性心衰惡化的危險[5]。因此,該類患者術(shù)中流體管理顯得尤其重要。本研究提示STSF導(dǎo)管的使用可能對心衰患者有較好的臨床價值。但關(guān)于該人群的具體獲益情況仍有待研究。
研究報道使用傳統(tǒng)冷鹽水消融導(dǎo)管行PVI,心包壓塞或積液等并發(fā)癥偶有發(fā)生,發(fā)生率達(dá)1.2%[6],熱氣體爆破的發(fā)生率明顯較高,在一項(xiàng)臨床試驗(yàn)中,226例使用傳統(tǒng)冷鹽水消融導(dǎo)管行房顫消融的患者中觀察到59個術(shù)中發(fā)生熱氣體爆破[7]。實(shí)時監(jiān)測接觸壓力可以合理指導(dǎo)PVI期間射頻能量的調(diào)節(jié)來避免這一問題,研究顯示CF導(dǎo)管的使用與手術(shù)安全性的改善明顯相關(guān),大大減少了穿孔、壓塞及熱氣體爆破的風(fēng)險[8]。在本研究中,兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。但是考慮到本研究單中心、小樣本的局限性所在,可能需要更多的研究來評估安全性。