盆底重建與傳統(tǒng)陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)比較

段毅群 許 紅

云南省昆明市第一人民醫(yī)院 650000

鑒于中國(guó)人口老齡化，女性盆底疾病顯著增加的現(xiàn)狀以及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的日益提高，如何治療盆底疾病，提高中老年婦女的生活質(zhì)量已成為近年來(lái)婦科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的熱門話題。 盆底組織是一組肌肉、韌帶和筋膜，主要維持子宮、膀胱和直腸的正常解剖位置，參與排尿、排便，并維持陰道緊縮。所謂的盆底疾病主要是由于這些肌肉韌帶和筋膜松弛所引起的疾病，如:尿失禁、器官脫垂。60歲以上的女性,盆腔器官脫垂發(fā)生率接近25%[1]；其中43%～76%的患者需要手術(shù)治療。在這一系列疾病中,子宮脫垂是一種常見的婦科疾病,而主要的治療方法是手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)有一百多年的歷史，存在一系列不能解決的問(wèn)題，如療效不佳、復(fù)發(fā)率高等。所以在十多年前就開始出現(xiàn)了盆底整體理論指導(dǎo)下的盆底重建外科新術(shù)式。為了進(jìn)一步評(píng)價(jià)盆底重建術(shù)與傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前壁和后壁修復(fù)術(shù)治療子宮脫垂的療效以及長(zhǎng)期應(yīng)用價(jià)值的差異。筆者系統(tǒng)回顧和分析了近年來(lái)我院子宮脫垂患者手術(shù)治療的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年3月—2017年6月50例接受手術(shù)和繼續(xù)隨訪的子宮脫垂患者，患者年齡55～75歲，平均年齡(56.1±2.6)歲，子宮脫垂均超過(guò)Ⅱ度，有陰道脫出腫物、腰骶部酸痛及尿失禁等癥狀。將其分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。年齡和子宮脫垂等基線資料在兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組采用網(wǎng)片進(jìn)行全盆底重建術(shù)治療。術(shù)前常規(guī)檢查肝腎功能、凝血功能等，婦科盆腔超聲和宮頸細(xì)胞學(xué)檢查排除其他器質(zhì)性病變。在全盆底修復(fù)網(wǎng)片的中部與前后部各個(gè)位置放置2根懸吊帶并在定位穿刺輔助下導(dǎo)入，懸掛并固定在陰道，后壁和膀胱的前端，最后獲得修復(fù)和重建效果。步驟如下:分離膀胱陰道黏膜,沿陰道前壁縱切口潛行分離達(dá)坐骨棘水平,前部切口分別位于平尿道口水平,雙側(cè)恥骨下支的外側(cè)0.5cm處,后部切口分別位于前部穿刺點(diǎn)外1cm再下2cm處。對(duì)應(yīng)穿刺切口，將引線導(dǎo)入然后再分別將6根吊帶引出，放置于膀胱陰道和直腸陰道筋膜之間,補(bǔ)片的中間與陰道頂部對(duì)應(yīng)?？p合陰道切口,放置油紗布卷,術(shù)后2d取出。

1.2.2 對(duì)照組接受常規(guī)經(jīng)陰道子宮切除術(shù)加上前后陰道壁修復(fù)治療。根據(jù)患者病情和身體情況，選擇腰硬聯(lián)合麻醉方式或者氣管插管麻醉方式，手術(shù)開始前在子宮陰道黏膜間注入1∶200腎上腺素生理鹽水液40ml，切開陰道前壁黏膜，至膀胱宮頸筋膜，將子宮與膀胱壁間隙分離，向上推開膀胱，打開腹膜，牽住宮頸后唇往上提，環(huán)繞子宮頸周圍，切開陰道黏膜，處理韌帶及宮旁組織，翻轉(zhuǎn)宮體，采用手術(shù)鉗鉗夾切斷子宮血管、圓韌帶、主韌帶及附件等，切除病變的子宮，可吸收線縫合盆底腹膜和陰道黏膜前后壁，并用紗布填塞止血，術(shù)后實(shí)行抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪 記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間;經(jīng)過(guò)1個(gè)月、6個(gè)月和1年、2年門診隨訪,以臨床癥狀完全消失，解剖復(fù)位正常及患處功能正常判定為痊愈；解剖復(fù)位50%以上,癥狀有所緩解判定為好轉(zhuǎn)；解剖復(fù)位低于50%,癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或加重判定為無(wú)效；用痊愈加好轉(zhuǎn)計(jì)算有效率。陰道穹窿或前后壁脫垂達(dá)Ⅱ度或Ⅱ度以上判定為復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 觀察組手術(shù)時(shí)間、出血、住院時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比

注：*表示與對(duì)照組比較P<0.05。

2.2 術(shù)后有效率與復(fù)發(fā)率 觀察組有效率高于對(duì)照組,術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組有效率及復(fù)發(fā)率對(duì)比

3 討論

盆腔器官脫垂的手術(shù)不僅要注重于修復(fù)，還要注重于矯正；這一類功能恢復(fù)類的手術(shù)在手術(shù)的設(shè)計(jì)及手術(shù)部位上都需要臨床醫(yī)生在術(shù)前做好整體規(guī)劃。 盆底重建外科手術(shù)以往主要是陰式子宮切除、陰道前后壁修補(bǔ)和陰道封閉術(shù)。傳統(tǒng)盆底修復(fù)手術(shù)是在已經(jīng)薄弱和有缺陷的筋膜、組織及韌帶上進(jìn)行懸吊和修補(bǔ),存在著諸多問(wèn)題,術(shù)后復(fù)發(fā)率及再次手術(shù)率均超過(guò)30%[2];超過(guò)50%以上的患者再次手術(shù)的部位幾乎都和上一次手術(shù)相同[3]。隨著臨床解剖研究的深入和醫(yī)用生物材料的快速發(fā)展,婦科泌尿和盆底重建外科有了新的理念和新術(shù)式的應(yīng)用,從十多年前開始就出現(xiàn)了盆底整體理論指導(dǎo)下的盆底重建外科的新術(shù)式,新的盆底重建外科手術(shù)主要的變化是植入替代物，理論上的進(jìn)步是對(duì)脫垂器官的修復(fù)更重視解剖結(jié)構(gòu)復(fù)位，功能恢復(fù)，從根源上解決盆腔臟器脫垂，獲得遠(yuǎn)期療效,手術(shù)主要的革新不是去除脫垂的器官，而是復(fù)位，特別是強(qiáng)調(diào)功能的恢復(fù)。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于可以替代非常薄弱的陰道組織，尤其對(duì)于高齡患者,傳統(tǒng)手術(shù)很難達(dá)到完整的修復(fù)效果,全盆底重建術(shù)的優(yōu)勢(shì)就能充分顯現(xiàn)出來(lái)[4-6]。按照筆者的理解,應(yīng)該從理論上來(lái)選擇正確的術(shù)式,著眼于解決存在的問(wèn)題，尤其是并發(fā)癥的問(wèn)題,得出更加個(gè)體化和完善的手術(shù)方案。通過(guò)筆者在該階段的臨床實(shí)踐及隨訪,兩種術(shù)式都有效改善了盆腔器官脫垂癥狀,觀察組患者2年無(wú)復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組的28%。與國(guó)外文獻(xiàn)說(shuō)報(bào)道的恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定、提高患者生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率的優(yōu)點(diǎn)基本對(duì)應(yīng)[7]。在安全性方面,治療組的術(shù)中出血量要明顯的低于對(duì)照組，并未出現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道的嚴(yán)重出血及大血腫等情況。長(zhǎng)期隨訪過(guò)程中未出現(xiàn)網(wǎng)片暴露及網(wǎng)片侵蝕等網(wǎng)片并發(fā)癥。在隨訪期間,筆者還對(duì)患者從脫垂、排便、排尿等三個(gè)方面對(duì)患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況進(jìn)行了評(píng)估,采用PFDI-20 評(píng)分進(jìn)行了生活質(zhì)量評(píng)估,兩種術(shù)式均對(duì)患者生活質(zhì)量有所改善,因?yàn)橛^察時(shí)間不長(zhǎng),故遠(yuǎn)期生活質(zhì)量差異還有待進(jìn)一步評(píng)估。另外從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮,采用盆底重建術(shù)的患者總體住院費(fèi)用偏高,主要體現(xiàn)在網(wǎng)片費(fèi)用,因此需要結(jié)合患者實(shí)際情況來(lái)選擇最有效最經(jīng)濟(jì)的術(shù)式。通過(guò)該階段臨床實(shí)踐和觀察,得到的結(jié)論是全盆底重建術(shù)具有恢復(fù)解剖穩(wěn)定，改善患者的生活質(zhì)量，復(fù)發(fā)率低的明顯優(yōu)勢(shì)。值得在臨床上推廣應(yīng)用,長(zhǎng)期療效需要更大樣本的病例長(zhǎng)期隨訪觀察證實(shí)。