腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石中的應(yīng)用優(yōu)勢及復(fù)發(fā)率分析

賀紅杰

南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院普通外科，湖南省衡陽市 421001

膽囊結(jié)石和膽總管結(jié)石都屬于臨床普外科的常見病，臨床發(fā)現(xiàn)，膽總管結(jié)石繼發(fā)于膽囊結(jié)石，二者也可合并存在。發(fā)病時(shí)，患者的主要表現(xiàn)有右上腹部疼痛、肝功能異常、黃疸，如果不能及時(shí)診治，一旦出現(xiàn)完全性梗阻，易引發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)感染性休克，嚴(yán)重影響了患者的生命安全和身體健康[1]。由于該病的特征是：發(fā)病率高、病程長且復(fù)發(fā)率高，手術(shù)依然是臨床治療該病的最有效、最直接手段，其中開腹手術(shù)，按照臨床常規(guī)規(guī)范操作后，能夠有效清除結(jié)石，療效確切，但手術(shù)操作對患者機(jī)體造成的創(chuàng)傷大，且術(shù)中出血量多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，對患者術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)都有直接的干擾。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，微創(chuàng)理念下，腹腔鏡和膽道鏡的出現(xiàn)和應(yīng)用，在膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石治療中具有明顯的優(yōu)勢，且治療后患者結(jié)石復(fù)發(fā)率低，為了向臨床提供更豐富的醫(yī)學(xué)信息。本組實(shí)驗(yàn)選取124例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者進(jìn)行手術(shù)治療分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取124例于2017年4月—2018年4月間收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者，測量發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石直徑≥0.8cm，將其隨機(jī)盲目均分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組中男41例，女21例，病程1～12個(gè)月，平均病程(8.94±0.31)個(gè)月，年齡29～71歲，平均年齡(47.86±1.26)歲，按照肝功能Child分級(jí)分析，A級(jí)38例，B級(jí)24例。對照組中男40例，女22例，病程2～13個(gè)月，平均病程(8.97±0.28)個(gè)月，年齡30～70歲，平均年齡(47.91±1.28)歲，按照肝功能Child分級(jí)分析，A級(jí)39例，B級(jí)23例。所有患者均符合手術(shù)指征，其臨床資料具有可比性，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均存在典型臨床表現(xiàn)，即右上腹疼痛、肝功能異常等；均經(jīng)B超、CT或MRI等檢查確診為膽囊結(jié)合合并膽總管結(jié)石。排除標(biāo)準(zhǔn)：血液系統(tǒng)疾??；免疫性疾病、重大臟器(心、肺、腎)功能衰竭者或腫瘤疾病者。

1.3 方法 對照組采用開腹膽囊切除聯(lián)合膽總管切開取石治療，確保每位患者符合手術(shù)指征，協(xié)助患者取仰臥位，行全麻處理，從右肋緣下斜著切開。常規(guī)下將膽囊切除，隨后將膽總管切開，仔細(xì)探查并取出結(jié)石，反復(fù)檢查確保結(jié)石取干凈，最后放置T管引流，術(shù)畢，仔細(xì)觀察，確保每位患者無出血或膽漏情況，無菌下關(guān)閉腹腔。 觀察組實(shí)施腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石治療，術(shù)前，協(xié)助患者進(jìn)行常規(guī)檢查，包括：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、心電圖等，確保符合手術(shù)指征。取仰臥位，行全麻處理，采用“四孔法”建立氣腹，將腹腔鏡及相關(guān)操作器械由操作孔置入，準(zhǔn)確辨認(rèn)膽囊三角，游離處理膽囊管及動(dòng)脈。快速切斷動(dòng)脈及膽囊病灶，夾閉膽囊管。充分暴露膽總管，按照縱行利用切開器切開膽總管，切口長度為1～2cm，置入彈道將并仔細(xì)探查。發(fā)現(xiàn)結(jié)石及時(shí)用取石網(wǎng)取出，若患者結(jié)石體積較大，需進(jìn)行液電碎石術(shù)，確保結(jié)石清除率。最后沖洗膽總管，確保每位患者膽管壁無充血或水腫，無菌下逐層縫合膽總管。一旦發(fā)現(xiàn)出血或水腫情況，需放置T管，術(shù)畢，沖洗并放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo) (1) 臨床綜合指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。(2)并發(fā)癥發(fā)生情況：膽漏、切口感染、膽道感染、胰腺炎。(3)復(fù)發(fā)率：隨訪1年，觀察對比兩組患者結(jié)石復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合指標(biāo)對比 觀察組3項(xiàng)臨床指標(biāo)均比對照組較優(yōu)(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床綜合指標(biāo)對比

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.45%，低于對照組的20.97%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.041,P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[n(%)]

2.3 兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率對比 術(shù)后1年隨訪，觀察組出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)者1例，復(fù)發(fā)率為1.61%；對照組中出現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)者7例，復(fù)發(fā)率為11.29%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.549，P<0.05)。

3 討論

據(jù)統(tǒng)計(jì)我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)生率為7%～10%，而膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的發(fā)生率占膽囊結(jié)石的9%～16%[2]。目前，手術(shù)治療更加直接，其目的是取出膽總管結(jié)石，解除梗阻、通暢引流，最大限度降低并發(fā)癥和結(jié)石復(fù)發(fā)率[3]。研究發(fā)現(xiàn)，對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石采用開腹取石術(shù)治療，療效確切，同時(shí)術(shù)畢給患者留置T管，可有效減少膽漏現(xiàn)象發(fā)生[4]。由于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性高等缺陷，臨床部分高?；颊唠y以接受，如體質(zhì)較差者、高齡者、伴有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者[5]。隨著腹部外科手術(shù)方式的快速進(jìn)展，微創(chuàng)理念在臨床得到廣泛應(yīng)用，同時(shí)對肝膽胰腺類疾病提供了有效治療選擇[6-7]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)式具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低優(yōu)勢。其中膽道鏡的應(yīng)用，既能協(xié)助診斷某些膽道疾病，又能輔助腹腔鏡，提升疾病治療總有效率。

本文結(jié)果顯示,觀察組3項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對照組，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。結(jié)果與游勤建等[8]文獻(xiàn)研究結(jié)果基本相似，可見：對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療與其他手術(shù)方案相比，其效果更顯著，優(yōu)勢更大，且遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率相對較很多，利于機(jī)體恢復(fù)，且有益于患者的預(yù)后。

綜上，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊切除，能夠有效減少術(shù)中出血量、加快術(shù)后肛門排氣，方案可行性高，兩鏡結(jié)合同時(shí)對降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石復(fù)發(fā)率也有積極的影響，手術(shù)方案的優(yōu)越性比較顯著，值得臨床推廣于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的治療中。