集束化護(hù)理預(yù)防小兒重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的效果觀察

倪 婷

河南省人民醫(yī)院，河南省鄭州市 450000

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的肺部感染，是院內(nèi)肺炎常見類型，也是重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)機(jī)械通氣患兒的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為8%～27%，病死率高達(dá)45%[1]。VAP 會(huì)加重患兒病情，導(dǎo)致患兒住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，影響患兒預(yù)后[2]。所以采取有效的預(yù)防措施，降低ICU患兒VAP的發(fā)生率具有重要意義。本文探討集束化護(hù)理用于預(yù)防ICU中76例患兒VAP的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月—2018年3月我院ICU收治的機(jī)械通氣的患兒152例，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒入住ICU時(shí)間及呼吸機(jī)使用時(shí)間>48h；(2)患兒均行氣管插管，機(jī)械通氣前均無感染；(3)家長(zhǎng)對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的免疫缺陷、癌癥及肝性腦病等嚴(yán)重疾病引起的腦部疾病的患兒。隨機(jī)將患兒分為對(duì)照組和研究組，各76例，對(duì)照組男47例，女29例；年齡3～12歲，平均年齡(6.8±1.5)歲；原發(fā)疾?。褐匦惋B腦損傷20例，慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭各15例，多臟器衰竭14例，心肺復(fù)蘇7例，重癥急性胰腺炎5例。研究組男45例，女31例；年齡4～10歲，平均年齡(7.1±1.1)歲；原發(fā)疾?。褐匦惋B腦損傷22例，慢性阻塞性肺疾病17例，心力衰竭14例，多臟器衰竭9例，心肺復(fù)蘇、重癥急性胰腺炎各7例。兩組臨床資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組患兒給予常規(guī)護(hù)理，包括嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作，做好ICU病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理等。研究組患兒在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，具體措施如下：(1)體位護(hù)理：將床頭抬高30°～45°，使患兒保持半臥位，可搖起膝下支架，墊軟枕于足底等方式提高患兒舒適度，避免出現(xiàn)壓瘡；做好體位護(hù)理的同時(shí)觀察病情變化。(2)口腔護(hù)理：使用口腔沖洗聯(lián)合口腔擦拭法進(jìn)行護(hù)理，在一側(cè)口角注入沖洗液，在另一側(cè)進(jìn)行負(fù)壓吸引，操作前確保氣囊壓力充足，避免沖洗液進(jìn)入氣道引起感染，確認(rèn)氣管插管的深度，防止沖洗中管路發(fā)生移位。沖洗結(jié)束后進(jìn)行擦洗。根據(jù)患兒口腔pH值，選擇口腔護(hù)理液，pH值>7時(shí)使用硼酸溶液，中性時(shí)使用生理鹽水，pH<7時(shí)使用碳酸氫鈉溶液。每天給予患兒2～3次口腔護(hù)理。(3)呼吸道管理：維持氣囊壓力在20～25mmHg(1mmHg=0.133kPa)，每隔6h放松氣囊1次，放松氣囊前先吸凈患兒口鼻及氣囊上方的分泌物，采用最小漏氣充氣技術(shù)，每次充入少量氣體，至呼吸時(shí)不能聞到漏氣聲為，可減少氣囊對(duì)周圍黏膜及氣管壁的壓迫，從而保護(hù)呼吸道黏膜。根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化液的量，按需吸痰，呼吸機(jī)氣道壓力增大、患兒頻繁嗆咳、有痰鳴音時(shí)進(jìn)行吸痰。采用三步排痰法進(jìn)行吸痰，先霧化吸入藥物稀釋痰液，后為患兒翻身、拍背，使痰液松動(dòng)、脫落，最后使用密閉吸痰系統(tǒng)吸痰。吸痰前、后給予患兒高濃度氧氣吸入。(4)呼吸機(jī)管路管理：每隔7d更換1次呼吸機(jī)管路，更換時(shí)，清除集水瓶中冷凝水，每周消毒濕化罐1次，每24h更換1次濕化罐中的蒸餾水。護(hù)理人員應(yīng)定期更換冷凝液，每天消毒復(fù)蘇囊、氣體過濾管道等。(5)加強(qiáng)培訓(xùn)：對(duì)ICU護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括預(yù)防VAP的循證護(hù)理、ICU機(jī)械通氣患兒重點(diǎn)關(guān)注事項(xiàng)、口腔及體位護(hù)理、呼吸機(jī)護(hù)理等，聘請(qǐng)呼吸機(jī)護(hù)理專家，圍繞如何預(yù)防VAP進(jìn)行講解，培訓(xùn)方法包括多媒體教學(xué)、課后討論，授課老師負(fù)責(zé)解答疑問，護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行床邊指導(dǎo)，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，不合格者繼續(xù)培訓(xùn)直至合格。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患兒VAP發(fā)生率、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣48h以上，胸部X線可見肺部浸潤(rùn)性陰影，肺部有濕啰音；同時(shí)具備以下至少2項(xiàng)：①體溫>38.5℃或<36.5℃；②外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L；③支氣管分泌物陽性。(2)出院前，使用本院的問卷調(diào)查家長(zhǎng)對(duì)于護(hù)理滿意度，總分100分，分為非常滿意(≥90分)、一般(70～89分)與不滿意(<69分)。滿意度=非常滿意率+一般滿意率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒VAP發(fā)生率、ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間比較 研究組的VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患兒VAP發(fā)生率、ICU住院

2.2 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較 研究組患兒家長(zhǎng)滿意度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.199，P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，呼吸機(jī)作為急救設(shè)備在ICU得到廣泛應(yīng)用，但是VAP作為呼吸機(jī)使用患者的常見并發(fā)癥，將患者推向新的危機(jī)。研究[3-4]發(fā)現(xiàn)，引發(fā)VAP的因素包括多方面，使用呼吸機(jī)的患兒體質(zhì)較差、肺功能受影響，抵抗力弱，另外環(huán)境因素，如ICU本身是感染發(fā)生的高發(fā)區(qū)域，醫(yī)源因素如呼吸機(jī)管路污染、機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)短、各項(xiàng)消毒制度未嚴(yán)格落實(shí)等。調(diào)查[5]發(fā)現(xiàn)，ICU護(hù)理人員對(duì)于VAP的護(hù)理知識(shí)了解少，部分人員未接受正規(guī)培訓(xùn)等也增加了VAP發(fā)生率。

常規(guī)護(hù)理的護(hù)理措施較少，一般是患兒出現(xiàn)VAP后再處理，沒有過多的預(yù)防措施[6]。集束化護(hù)理是集合一系列有循證依據(jù)的護(hù)理措施，處理某種臨床疾病，是目前國(guó)外專科領(lǐng)域開展的一種綜合性護(hù)理模式[7]，在國(guó)內(nèi)首先是作為預(yù)防VAP發(fā)生的方法被引進(jìn)ICU。該護(hù)理模式以防為主，融入循證護(hù)理的理念，將引發(fā)VAP的風(fēng)險(xiǎn)和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行分析、整理，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)和相關(guān)專家建議，提出一套合理、科學(xué)的護(hù)理措施，使護(hù)理更細(xì)化、更有針對(duì)性，對(duì)于預(yù)防VAP的發(fā)生有重要作用[8]。

本文中，研究組患兒給予了集束化護(hù)理，其中體位護(hù)理利于胃內(nèi)食物的消化，可避免食物返流后誤吸，降低胃內(nèi)細(xì)菌逆向定植。口腔護(hù)理可保持口腔衛(wèi)生，減少口腔細(xì)菌的生長(zhǎng)，減少細(xì)菌定植及細(xì)菌下移，從而減少VAP發(fā)生。呼吸道黏膜受損、濕化不足是導(dǎo)致VAP的危險(xiǎn)因素，呼吸道管理中將氣囊壓力維持在20～25mmHg，使用最小漏氣充氣技術(shù)均可保護(hù)患兒呼吸道黏膜，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化液的量、三步排痰法吸痰可有效濕化呼吸道，降低VAP發(fā)生率。呼吸機(jī)管路管理也可減少VAP的發(fā)生。ICU部分護(hù)士對(duì)于預(yù)防VAP的知識(shí)不了解，尤其是低年資護(hù)士，沒有接受過正規(guī)培訓(xùn)，未認(rèn)識(shí)到VAP預(yù)防的重要性，實(shí)際工作中執(zhí)行力差，另外由于ICU護(hù)理工作繁重，護(hù)理人員沒有充足時(shí)間學(xué)習(xí)新近的預(yù)防VAP的知識(shí)，工作中預(yù)防措施執(zhí)行不到位，會(huì)導(dǎo)致VAP發(fā)生率高。進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)后，可以避免上述問題，從而減少VAP的發(fā)生。

本文結(jié)果顯示，研究組患兒VAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，患兒家長(zhǎng)滿意度明顯高于對(duì)照組，表明集束化護(hù)理用于ICU患兒預(yù)防VAP的效果較好，可減少VAP的發(fā)生，促進(jìn)患兒康復(fù)，從而可提高家長(zhǎng)滿意度，減少醫(yī)療糾紛。

綜上所述，集束化護(hù)理預(yù)防小兒重癥監(jiān)護(hù)室VAP的效果顯著，縮短入住ICU的時(shí)間，促進(jìn)患兒康復(fù)，提高家長(zhǎng)滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。