有限切開(kāi)經(jīng)椎弓根椎體后凸成形術(shù)治療中段胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效及可行性分析

林峰，段宗耀，吳紅燦，馬志平

(黃岡市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，湖北 黃岡 438800)

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有創(chuàng)傷小、療效顯著、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，長(zhǎng)期用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)治療并廣受好評(píng)[1]。但中段胸椎T5～T8旁受到縱膈、肺、胸骨等影響，小型C臂機(jī)透視顯示椎弓根影像不夠清晰，定位進(jìn)針難度較大，透視次數(shù)增多，對(duì)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)以及設(shè)備的要求均較高[2]。因中段胸椎椎弓根位置變化較小，筆者設(shè)計(jì)了有限切開(kāi)經(jīng)椎弓根椎體后凸成形術(shù)，其進(jìn)行穿刺也相對(duì)容易，現(xiàn)對(duì)其療效及可行性進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014年4月～2016年4月于本院治療的64例中段胸椎OVCF患者，根據(jù)不同手術(shù)入路進(jìn)行分組，將采用有限切開(kāi)經(jīng)椎弓根椎體后凸成形術(shù)治療的30例患者設(shè)為觀察組， PKP手術(shù)治療的34例設(shè)為對(duì)照組。觀察組中，男10例，女22例，年齡(68.32±4.34)歲，傷椎分布：T54例，T66例，T710例，T812例。對(duì)照組中，男8例，女24例，年齡(69.98±5.03)歲，傷椎分布：T53例，T65例，T711例，T813例。兩組患者的性別、年齡、責(zé)任節(jié)段等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：患者全麻后取俯臥位，術(shù)前影像檢查結(jié)合C臂機(jī)透視明確責(zé)任節(jié)段并做體表標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾后標(biāo)志位置處做約3 cm后正中縱向切口，顯露責(zé)任節(jié)段一側(cè)椎板及橫突，咬骨鉗將橫突上1/3咬除，選擇該斷面作為進(jìn)針點(diǎn)，按置釘方向?qū)⑩g性導(dǎo)針內(nèi)傾10～15°插入，透視下適當(dāng)調(diào)整導(dǎo)針?lè)较颍凑煌敢晫?dǎo)針頭端接近椎體中線，側(cè)位透視導(dǎo)針頭端越過(guò)椎體前中1/3交界處，沿導(dǎo)針將擴(kuò)張?zhí)坠懿迦?，停止進(jìn)入標(biāo)志為透視下擴(kuò)張?zhí)坠茴^端越過(guò)椎體后緣2 mm，將管芯、導(dǎo)針移出將套管作為工作通道。采用鉆子將椎體骨性通道擴(kuò)大。抽成真空后的球囊導(dǎo)管沿工作通道置入椎體，球囊導(dǎo)絲拔除后，逐步進(jìn)行球囊擴(kuò)張，每次增加造影劑0.5 ml左右，監(jiān)測(cè)球囊內(nèi)壓力。當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)停止球囊擴(kuò)張：①囊內(nèi)壓力12 mmHg，②椎體高度恢復(fù)，③球囊邊緣接近或到達(dá)終板，④注入造影劑超過(guò)2ml。球囊內(nèi)造影劑抽去后，取出球囊導(dǎo)管；通過(guò)外鞘插入裝有骨水泥的推桿至空腔前緣，緩慢推注骨水泥同時(shí)緩慢后退推桿，透視觀察骨水泥椎體擴(kuò)散情況，骨水泥注射量2～4 ml，透視明確骨水泥擴(kuò)散至終板下緣、骨水泥分布良好、椎體高度恢復(fù)，待骨水泥硬化后取出工作通道。常規(guī)清洗術(shù)區(qū)并消毒縫合及抗感染治療。對(duì)照組采用常規(guī)PKP術(shù)治療。兩組患者術(shù)后2 d以患者耐受情況開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練并進(jìn)行規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療，均隨訪2年。

1.3 隨訪指標(biāo)

手術(shù)指標(biāo)：記錄手術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間、一次穿刺成功率、穿刺時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)；VAS評(píng)分：共計(jì)10分，0分、10分分別代表無(wú)任何疼痛與難以忍受的疼痛，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重；影像檢查計(jì)算椎體高度，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，觀察組手術(shù)出血量顯著高于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)、穿刺時(shí)間顯著低于對(duì)照組，一次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。觀察組術(shù)后發(fā)生骨水泥滲漏2例，鄰椎骨折1例，慢性疼痛2例；對(duì)照組分別發(fā)生2例、0例和1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

兩組術(shù)前VAS評(píng)分、椎體高度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、2年VAS評(píng)分較術(shù)前均顯著降低，椎體高度顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；組間比較，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、2年的各項(xiàng)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表2 兩組功能、癥狀、影像指標(biāo)比較

注：與術(shù)前比較aP<0.05，與術(shù)后1個(gè)月比較bP<0.05，與術(shù)后6個(gè)月比較cP<0.05

3 討論

OVCF是脊柱外科常見(jiàn)的疾病類型，多見(jiàn)于老年人，且絕經(jīng)后女性比例較高，隨著微創(chuàng)理念的深入人心，各類微創(chuàng)手術(shù)方案在OVCF得到了廣泛的運(yùn)用，其中PKP術(shù)憑借創(chuàng)傷小、療效顯著、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)勢(shì)，獲得了廣泛認(rèn)可[3]。本研究對(duì)照組患者采用PKP術(shù)治療，術(shù)后VAS評(píng)分顯著降低。椎體高度顯著升高(P<0.05)，與既往大多數(shù)報(bào)道結(jié)果相一致[4]。但筆者在臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)，其在中段、甚至上段胸椎骨折的治療中，PKP手術(shù)存在著一些局限性。中段胸椎較腰椎及下段胸椎解剖結(jié)構(gòu)存在一些特殊，其椎弓根走向、直徑均相對(duì)固定，與矢狀面所成角度小，若在閉合下經(jīng)椎弓根入路穿刺針進(jìn)入的范圍較為局限。且當(dāng)前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)院外科透視大多為小型C臂機(jī)，難以達(dá)到中段胸椎椎弓根影像的清晰顯示，因此外科醫(yī)師在穿刺時(shí)存在一定的盲目性[5]。同時(shí)定位不準(zhǔn)增加了穿刺次數(shù)，醫(yī)患受到更大的輻射量，加之手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)使正常組織損傷更嚴(yán)重，這些都增加了PKP手術(shù)治療中段胸椎OVCF的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1月、6月、2年VAS評(píng)分、椎體高度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明有限切開(kāi)經(jīng)椎弓根椎體后凸成形術(shù)能獲得與PKP術(shù)一致的近期手術(shù)療效。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較而言，觀察組手術(shù)出血量顯著高于對(duì)照組，但僅為(28.34±3.43)ml，在出血量均較低的情況下，雖然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)手術(shù)預(yù)后無(wú)明顯影響。觀察組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，與龐文志[6]報(bào)道結(jié)果一致，因?yàn)樵谟邢耷虚_(kāi)經(jīng)椎弓根椎體后凸成形術(shù)中進(jìn)針點(diǎn)較為明確，手術(shù)操作難度相對(duì)較低，手術(shù)耗時(shí)也相對(duì)減少，在穿刺、定位兩項(xiàng)操作中不需要正位透視，因此大幅減少了透視次數(shù)。本研究穿刺路徑與Garcíacabo等[7]對(duì)中段脊椎OVCF穿刺針通過(guò)全骨性通道一致，椎體周壁未受到破壞，不增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，操作規(guī)范椎弓根不會(huì)穿破也不會(huì)造成周圍的神經(jīng)、血管損傷，手術(shù)安全性得到保障[8～9]。本研究骨水泥滲漏、鄰近椎體骨折等并發(fā)癥發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)便可證實(shí)。

綜上所述，有限切開(kāi)經(jīng)椎弓根椎體后凸成形術(shù)治療中段胸椎OVCF能獲得與PKP術(shù)一致的近期療效，還具有手術(shù)時(shí)間短、透視次數(shù)少、穿刺成功率高等優(yōu)點(diǎn)。